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急性主动脉夹层的院前转运急救护理摘要】总结了28例主动脉夹层患者的院前急救护理，包括转运出车前的准备、转运前的现场处理、转运途中的护理、回到医院的急救护理。
认为在院前转运过程中实施有效、及时的护理措施，对保证病人安全到医院，进行积极治疗有重要意义。
【关键词】急性主动脉夹层院前急救护理主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤(AD)，是指主动脉腔内循环的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉环状或纵轴扩展的心血管系统致命性疾病。
［1］2008年-2012年6月我科共从患者住地或下级基层医院共接诊28例AD患者，转运过程顺利，现将转运急救护理体会报告如下：1.临床资料1.1本组患者28例，男21例，女7例，年龄41-73岁，平均年龄58.4岁，所有患者均有高血压病史，3例兼有有动脉粥样硬化病史，初次测量患者的血压180-245/110-130mmHg，27例患者患者主诉胸部或腹部突发剧烈疼痛入院，1例胸闷、憋气入院。
疼痛剧烈的患者均有急性痛苦面容，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，濒死感。
所有患者转运回到医院后均行彩色超声或CT检查后确诊。
1.2转运情况：转运行程每次1.5km-115km,平均行程48km，转运时间18min-58min,平均每次32min.2.急救护理措施2.1转运出车前的准备：在接到急救电话或基层医院的转院申请电话时，接线员均留患者家属或基层医院主诊医生的电话号码。
出诊医生接到出诊通知后，立即与对方联系，了解患者的基本情况，包括患者目前的神志、主诉、发病史、生命体征、过往史等。
判断为AD患者时，特别了解心率、心律、疼痛、两便情况等；除携带救护车日常急救用物、药物外，加带除颤式心电监护仪、硝普钠、杜冷丁、吗啡等AD患者常用急救用物。
同时评估基层医院的用药效果，指导主诊医生积极降压、止痛、镇静、注意心率变化等，告知主诊医生车载手机号码，必要时随时联系。
2.2转运前的现场处理：到达转诊医院后，详细了解患者的病情，包括意识、血压、心率、心律、疼痛程度和波及的范围、尿量、发病史、入院后的处理过程，再次评估处理效果。
《中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南》要点随着人口老龄化的加剧，人们饮食结构和生活方式的改变，急诊急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗面临众多新挑战。
由于急诊ACS患者的病情特点和基础状况等存在诸多差异，因此需要急诊医师在治疗ACS过程中，针对每位患者给予个体化的综合治疗，这一点在重症患者的治疗中尤为重要。
治疗篇1 STEMI1.1 一般处理1.1.1 绝对卧床休息12～24 h，一般第2天可允许床旁大便，病情不稳定或高危患者卧床时间可延长。
1.1.2 吸氧。
1.1.3 持续心电监护，动态监测心电图，尤其应该注意有无ST-T的变化，有无心律失常。
监测心肌损伤标志物是否正常。
1.1.4 禁食至胸痛消失，然后逐渐过渡到普食；保持大便通畅，便时避免用力，必要时可予缓泻剂。
1.2 解除疼痛1.2.1 吗啡吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～10min后重复，总量不宜超过15mg。
注意低血压和呼吸功能抑制。
1.2.2 硝酸酯类建议使用硝酸甘油持续静脉泵人，10μg/min起泵。
但对于下壁心肌梗死、右室心肌梗死或明显低血压(收缩压低于90mm Hg)的患者，尤其合并心动过缓时，不适合使用硝酸酯类。
1.2.3 β受体阻滞剂无禁忌证的情况下尽早应用β受体阻滞剂，尤其窦性心动过速和高血压的患者最适合使用，一般口服即可，交感神经风暴患者可静脉应用。
1.3 抗血小板治疗1.3.1 环氧化酶抑制剂无禁忌证者应尽早给予阿司匹林，起始负荷剂量为300mg，以后改为100Mg/d。
1.3.2 二磷酸腺苷受体拮抗剂无禁忌证者氯吡格雷应早期给予，起始负荷剂量为300mg，急诊直接PCI者负荷剂量为600mg，以后改为75 mg/d；或应用替格瑞洛起始负荷剂量为180mg，之后改为90mg/次，每天两次口服。
1.3.3 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂1.4 抗凝治疗如无禁忌，应该常规抗凝治疗。
急诊介入者应立即应用普通肝素或低分子肝素或比伐卢定，对保守治疗且出血风险高者优选磺达肝癸钠。
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
一、胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛是常见的一种症状，急诊患者中多见，是就医的常见原因。
引起胸痛的病因有多种，急诊胸痛的诊治需要根据病史、体格检查、心电图(ECG)及时快速做出诊断、鉴别诊断并采取相应的治疗措施，确定是缺血性胸痛即急性冠脉综合征与非心源性病因。
对胸痛患者首先应了解胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放散、诱因及缓解方式。
典型的缺血性胸痛症状是心前区或胸骨后压榨样疼痛伴有窒息感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射，持续时间长，在20分钟以上，常有诱因，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
不典型的临床表现是消化道症状、咽部不适、气短、乏力和牙痛等，多见于糖尿病、老年人或女性患者，故对此类患者应警惕漏诊和误诊的可能。
要注意这些临床特点，根据病情加以判定，做出正确诊断。
缺血性胸痛的诊断步骤是了解病史、体格检查、ECG检查、心肌标记物测定。
通过询问病史了解是否是急性冠脉综合征、危险因素及危险分层、既往发作史、鉴别诊断具有重要的价值。
所以对病史的了解不可忽视，对胸痛患者仔细询问病史往往可获得有价值的临床诊断信息，应重视病史的了解在诊断中的意义。
仔细的体格检查非常必要，此类患者可无明显的体征，但要注意的征象是：是否大汗淋漓、颜面苍白或发绀、血压、心率、心律的变化，肺部湿性啰音，心脏听诊有无杂音和新出现的杂音。
ECG检查具有诊断、鉴别诊断、判定病情和预后的价值，急诊胸痛患者应快速描记12导联(必要时18导联)心电图1份，并且要连续监测ECG(S-T段)的变化，根据ECG的表现S-T段抬高或新出现的LBBB、S-T段压低、和正常ECG，而做出ACS的诊断、危险评估、鉴别诊断、治疗措施与预后的判断，并可除外非ACS的患者。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死【概述】不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
【临床表现】(一)不稳定型心绞痛的临床表现(1)静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分钟以上。
(2)初发心绞痛:1个月内新发心绞痛，表现为自发性发作与劳力性发作并存。
(3)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阔降低。
(4)变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。
其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，但少数可演变成心肌梗死。
不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。
（二）非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。
【诊断要点】1.有上述典型的心绞痛症状。
2.体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。
高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。
3.有典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)。
4.心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T (cTnT)、心脏肌钙蛋白I (cTnI) 或肌酸激酶同工酶(CK-MB)]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。
5.冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。
iabp护理要点IABP护理要点IABP（Intra-Aortic Balloon Pump）是一种机械性心脏辅助装置，通过在主动脉内放置气囊，实现对心脏的辅助作用。
IABP常用于治疗急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死、心肌炎等心血管系统疾病。
下面我们将从IABP的适应症、禁忌症、操作注意事项、并发症及护理要点等方面详细介绍。
一、适应症1. 心源性休克：指由于各种原因导致心排出量降低或血管阻力增加，导致组织灌注不足而引起的休克状态。
2. 急性冠脉综合征：包括急性心肌梗死（AMI）、不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）等。
3. 心肌缺血/损伤：如急性左室功能不全、严重左室收缩功能障碍等。
4. 心脏手术后：如冠脉搭桥术、心脏移植术等。
二、禁忌症1. 严重主动脉瓣狭窄：由于IABP需要在主动脉内放置气囊，因此对于主动脉瓣狭窄患者来说，可能会加重瓣膜狭窄，导致心排出量进一步降低。
2. 严重主动脉反流：与主动脉瓣狭窄类似，IABP对于主动脉反流患者也可能会加重反流程度。
3. 动脉壁太薄或太硬：由于IABP需要在主动脉内放置气囊，如果患者的动脉壁太薄或太硬，可能会导致气囊穿透血管壁而引起出血。
4. 动静脉畸形：如动静脉畸形、先天性心血管畸形等。
三、操作注意事项1. 气囊放置位置：IABP的气囊应该放置在胸骨下段至股骨远端的主动脉内。
根据实际情况选择插管方式和插管位置。
2. 气囊充气时间：IABP的气囊充气时间应该与心脏收缩相一致，即在心电图R波峰前0.03秒开始充气，在R波峰后0.03秒停止充气。
3. 气囊排空时间：IABP的气囊排空时间应该与心脏舒张相一致，即在心电图T波前0.03秒开始排空，在T波结束后0.03秒停止排空。
4. 入路护理：对于插管入路要进行严格消毒，避免感染发生。
同时，还需要注意插管位置的稳定性和插管周围是否有渗血等情况。
5. 监测指标：IABP操作过程中需要监测患者的血压、心率、尿量等指标，并及时调整IABP的工作模式以达到最佳治疗效果。
不同类型高血压急症的处理原则高血压急症是临床常见急症，多数患者病情危重，若不及时有效处理，可能后果严重。
根据病因及合并症不同，高血压急症的处理策略也存在很大差异。
充分了解不同类型高血压急症的处理原则，对于改善患者预后具有重要意义。
定义高血压急症是指原发性或继发性高血压患者血压突然和显着升高（一般≥180/120mmHg），同时伴进行性心、脑、肾等靶器官功能不全的表现。
此类患者常伴高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫等。
因其病情危重，可危及生命，需紧急处理。
需强调高血压急症患者的血压水平与急性靶器官损害程度不一定成正比，并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
高血压亚急症是与之相应的是另外一种临床常见急症，是指血压显着升高但不伴靶器官损害。
患者可有血压明显升高所致的症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。
区别高血压急症与高血压亚急症的主要依据不是血压升高的程度，而是有无新近发生的急性进行性严重靶器官损害。
处理原则由于不伴靶器官损害，高血压亚急症患者一般无需过于激进的降压治疗，血压下降速度过快或幅度过大对患者可能弊大于利。
一般情况下，可将高血压亚急症患者血压在24～48h内缓慢降至160/100mmHg。
多数患者可通过口服降压药控制，一般不需静脉用药。
此类患者的初始治疗可在门诊或急诊室进行，用药后观察5～6h，待血压降至相对安全的水平后可以离院继续口服药物治疗，并进行门诊密切随诊。
2～3天后视具体情况调整口服降压药的剂量，使血压逐步达标。
对于血压较高但无并发症的患者，不宜过度治疗。
静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生严重低血压或其他不良反应，对患者具有不利影响，故应避免。
目前我国临床实践中，应用硝苯地平舌下含服紧急降压的做法非常普遍，但这会导致血压迅速下降，且其速度与幅度无法控制，很容易导致低血压或因反射性兴奋交感神经而诱发急性心血管事件（对于并存心脑肾并发症的患者尤为如此），故不主张如此用药。
《急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）》重点1. 前言急性主动脉综合征（AAS）是一组严重威胁人类生命健康的心血管疾病。
近年来，随着多层螺旋CT血管成像等影像技术的普及，AAS的诊出率大幅提高。
同时，外科技术和血管腔内修复技术的发展使AAS手术的死亡及并发症发生率明显下降。
2. 总论2.1 正常的主动脉结构与功能主动脉是连接心脏与人体体循环中各个重要器官的血液输送通道，以膈肌为界分为胸主动脉和腹主动脉。
胸主动脉按解剖走行又分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉。
正常主动脉壁主要由３层结构组成，即内膜（内皮细胞和内皮下间隙）、中膜（弹力蛋白、胶原纤维和平滑肌细胞）和外膜（含结缔组织、胶原、血管和淋巴管）。
心室舒张期主动脉的弹性回缩还可起到“二次泵”作用，将血液推到远端，保持血液流动的连续性。
2.2 AAS定义AAS主要包括主动脉夹层（AD）、主动脉壁内血肿（IMH）和主动脉穿透性溃疡（PAU）。
2.3 AAS流行病学由于AAS发病急、病死率高，很难明确其真实发病率。
2.4 AAS发病机制主动脉壁的退行性改变（主要是主动脉中层的结构性或功能性退变）是AAS发生发展的基础条件，由血流剪切力和压力（如高血压）构成的机械应力进一步加剧主动脉退行性变后损伤的风险。
主动脉壁结构的完整性受损是主动脉病变发生最重要的先决条件。
2.5 AAS临床表现和并发症2.5.1 疼痛疼痛是AAS最常见的临床表现，多为主动脉走行或映射区域突发剧烈疼痛，往往持续且难以忍受。
2.5.2 心脏并发症表现AAS特别是AD患者多伴发心脏并发症。
2.5.3 脏器灌注不良表现AAS累及主动脉的重要分支血管可导致脏器缺血或灌注不良的临床表现：2.6 AAS实验室检查对于入院的胸痛和高度怀疑AAS的患者，应完善常规检查。
D-二聚体对鉴别诊断价值较高，如果D-二聚体明显升高，诊断AAS的可能性会增大。
D-二聚体阴性有助于排除急性AD，但不能排除IMH和PAU 可能。
