基础浇制(支模)隐蔽工程签证记录表

隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表填写说明1.工程名称：工程全称，与设计文件一致；2.监理部：与监理部公章一致；3.基础桩号：与设计图纸桩号一致；4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写；5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况；6.设计变更：注明设计变更图号；没有填“无”；7.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签；8.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；9.土质、岩石性能：检查结果填写符合设计要求10.砂、石含泥量：“标准”栏与试验报告数据一致；检查结果填写“符合要求”或不符合内容；11. “坑深尺寸”、“立柱、底板断面尺寸”、“地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸”、“钢筋保护层厚度”：设计值与施工图纸一致，检查结果填写实测数据；12.“地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度”：设计值填写地脚螺栓的规格、数量、长度，如“M42×长度”；检查结果逐一填写该基础腿所有地脚螺栓的规格和长度；13.主筋、箍筋：设计值填写相应的规格和数量；检查结果填写“符合设计和规范要求”或不符合数据；配筋和箍筋规格数量不能漏填；14. 地脚螺栓及钢筋绑扎：检查结果栏填写“数量齐全，间隙均匀”；15.地脚螺栓露出顶面高度：检查结果应逐一填写该腿地脚螺栓或主角钢外露高度；16.地脚螺栓小根开：设计值与施工图纸一致；检查结果栏逐一填写该腿地脚螺栓的小跟开和小对角；17.模板支撑质量：检查结果填写牢固可靠或不符合情况；18.钢筋表面质量：检查结果填写“干净、平直”或不符合要求的实际情况；19. 坑口、坑底清理：检查结果填写“符合要求”或不符合要求的实际情况；20.焊接钢筋位置：检查结果填写“符合规范要求”或或不符合要求的实际情况；21.根开、对角线尺寸：设计值与施工图纸一致；高低腿基础“根开、对角线尺寸”设计值栏和检查结果填写半根开值相加或半对角值相加，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。

隐蔽工程基础浇前、支模签证记录表(doc 50页)隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:G1 号基础，基础形式（台阶式），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。

A腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日B腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日C腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日D腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9月 28日以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证序号监理检查内容标准检查结果允许误差（mm） A B C D1 土质、岩石性能符合设计要求土质土质土质土质2 坑深尺寸（mm）+100、-30 设计值：3200 3200 3200 3200 实测值：3235 3230 3235 32403 立柱、底板断面尺寸（mm）立柱：-0.8%设计值：1000×1000 1000×1000 1000×1000 1000×1000实测值：1003×1003 1003×1002 1002×1003 1002×1002 底板-0.8%设计值：3800×3800 3800×3800 3800×3800 3800×3800实测值：3802×3802 3803×3803 3803×3803 3803×38024 砂、石含泥量砂5%、石1.5%、泥块0.7% 符合要求符合要求符合要求符合要求5 地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）地脚螺栓或插入角钢设计值：M42×4 M42×4 M42×4 M42×4实测值：M42×4 M42×4 M42×4 M42×4主筋±10设计值：∮22（3290）×4∮22（2800）×16∮25（3290）×4∮22（2800）×16∮22（3290）×4∮22（2800）×16∮25（3290）×4∮22（2800）×16实测值：∮22（3292）×4∮22（2801）×24∮22（3294）×4∮22（2803）×24∮22（3295）×4∮22（2804）×24∮22（3295）×4∮22（2804）×24箍筋±10设计值：∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10实测值：∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10地栓箍筋±10设计值：∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5实测值：∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5 ∮12（670）×5∮12（670）×5∮12（670）×56 地脚螺栓及钢筋绑扎（mm）主筋：±5箍筋：±10+2+2+3-5+1+4+4+27 地脚螺栓露出顶面高度（mm）+8、-4设计值：150 150150150实测值：151 153 152 1528 钢筋保护层厚度（mm）-5设计值：70 70 70 70实测值：71 69 68 709 地脚螺栓小根开（mm）±2设计值：260 260 260 260实测值：261 260 262 2611模板支撑质量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠1钢筋表面质量干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直1 2 坑口、坑底清理坑口边0.5m内无积土坑底无杂土杂物基坑清理干净基坑清理干净基坑清理干净基坑清理干净1焊接钢筋位置避开受力最大处，错开布置符合要求符合要求符合要求符合要求1 4 坑中心根开、对角线尺寸（mm）螺栓式±1.6‰设计值：AB BC CD DA AC BD 插入式±0.8‰584058405840584082598259高塔±0.6‰实测值：584258415842584082608259A腿监理意见:监理工程师：年月日B腿监理意见:监理工程师：年月日C腿监理意见:监理工程师：年月日D腿监理意见:监理工程师：年月日隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:N18号基础，基础形式（台阶式），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。

填写说明
1.工程名称：工程全称，与设计文件一致；
2.监理部：与监理部公章一致；
3.基础桩号：与设计图纸桩号一致；
4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写；
5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况；
6.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签；
7.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；
8.“标准”栏内根据混凝土配合比报告填写所用材料质量比，检查结果栏内填写实测值；
9. “基础预高”栏填写基础高出原基面的实际数值。

10.“试块制作”栏内填写试块制作的组数；
11.监理意见：填写“符合要求”或“不符合要求”并表述不符合要求内容，签署意见和监理人员签字均应手签，同时填写签发日期。

铁塔基础（含岩石、掏挖基础）浇筑前支模隐蔽签证记录工程名称：涵江-东源220kV线路开断进园顶变工程福建闽能咨询有限公司监理项目部：#2(BJ1+1) 号基础，基础型号（A：TW2454、B：TW2454+1.0、C：TW2454、D：TW2454+0.5），降基面（ -1 ），经过施工班组、项目部检查合格。

请进行隐蔽前检查。

设计变更：无项目部专职质检员：施工队质检员：年月日以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查序号监理检查内容标准检查结果允许误差（mm） A B C D1 土质、岩石性能符合设计要求2 坑深尺寸（mm）+80、-0 设计值5400 6400 5400 5900 实际值54026401540459053 立柱、底板断面尺寸（mm）立柱：-0.8%设计值1000 1000 1000 1000实际值1001100210051003底板：-0.8%设计值2400 2400 2400 2400实际值24022404240124004 砂、石含泥量砂5%、石1.5% 符合规范要求符合规范要求符合规范要求符合规范要求5 地脚螺栓、主筋规格、数量、长度（mm）地脚螺栓设计值4M454M454M454M45实际值4M454M454M454M45主筋±10设计值φ22*5280*20 φ22*5280*20 φ22*5280*20 φ22*5280*20实际值φ22*5280*20φ22*5280*20φ22*5280*20φ22*5280*206 地脚螺栓及钢筋绑扎数量齐全、间隙均匀、表面干净、平直数量齐全数量齐全数量齐全数量齐全7 地脚螺栓露出顶面高度（mm）+8、-4设计值160 160 160 160实际值1611601621618 钢筋保护层厚度-5（mm）52 50 51 529 地脚螺栓小跟开（mm）±2设计值280 280 280 280实际值28228328028110 模板支撑质量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠11 坑口、坑底清理坑口边0.8m内无积水、坑底无杂土、杂物无积水无积水无积水无积水12 焊接钢筋位置避开受力最大处、错开布置无焊接无焊接无焊接无焊接13基础地脚螺栓中心根开、对角线尺寸mm螺栓式±1.6‰插入式±0.8‰高塔±0.6‰设计值AB BC CD AD AC BD3867.1+3759.13759.1+3867.13867.1+3975.03867.1+3975.05468.9+5468.95316.2+5621.5实际值3867+37593759+38673867+39753867+39755468+54685316+5621A腿监理意见：监理工程师：年月日B腿监理意见：监理工程师：年月日C腿监理意见：监理工程师：年月日D腿监理意见：监理工程师：年月日工程名称：涵江-东源220kV线路开断进园顶变工程福建闽能咨询有限公司监理项目部：#3（BJ2-1）号基础，基础型号（A：TW2044+1.0、B：TW2044+1.0、C：TW2044+1.5、D：TW2044+1.0），降基面（ -1.5 ），经施工班组、项目部检查合格。

隐蔽工程签证记录表隐蔽工程（基础混凝土浇筑）签证记录表编号：工程名称施工单位分包单位砼标号项目经理分包项目经理砼类型拟浇筑部位检查日期施工班组长□自拌混凝土□商品混凝土监理平行检验记录施工质量验收规范的规定是否与见证取样送检试样一致，数量能否满足连续浇筑需求是否与见证取样送检试样一致，数量能否满足连续浇筑需求水泥的品种与标号是否满足设计要求，存放时间是否在三个月内，数量能否满足连续浇筑需求施工单位自检记录1砂2石子3水泥4配合比报告值：配合比施工人员与施工工是否满足施工需求器具5施工单位检查评定结果现场质检员：专职质量员：年月日监理员：专业监理工程师：年月日监理单位验收结论注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。

2.本表由施工项目部填写，报监理项目部。

本表一式二份，监理单位、施工单位各留存一份。

隐密工程（普通基础基坑开凿）护照记录表项目经理分包项目经理检查部位检查日期施工班组长编号：工程名称施工单位分包单位施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理平行检验记录1基础坑深+100mm，-50mm2基础底板尺寸-1%基础中心3根开及对角线尺寸±0.2%施工单位检查评定结果现场质检员：专职质量员：年月日监理单位验收结论监理员：专业监理工程师：年月日注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。

2.本表由施工项目部核对，报监理项目部。

本表一式二份，监理单位、施工单位各存留一份。

隐蔽工程（岩石、掏挖基础基坑开挖）签证记录表编号：工程名称施工单位分包单位项目经理分包项目经理检查部位检查日期施工班组长施工质量环评规范的规定1基础坑浅基础中心2根弯叶对角线尺寸基础立柱不大于设计值断面尺寸设计值：扩挖部分不大于设计值掏挖高度设计值：±1%0mm-+100mm施工单位送检记录监理平行检验记录345扩挖部分不大于设计值掏挖深度设计值：施工单位检查测评结果现场质检员：专职质量员：年月日监理员：专业监理工程师：年月日监理单位环评结论备注：1.监理单位结论应当核对“同意下道工序施工”。

隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
隐蔽工程（基础浇制、拆模）签证记录表
工程名称：长治仁和-潞安煤基油220kV线路工程（二标段）隐签-03
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基础浇制(支模)隐蔽工程签证记录表1隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表工程名称：滇西北至广东±800kV特高压直流输电工程直流线路工程（11标）编号：ZMYQ-SG09-0009填写说明:1、工程名称：滇西北至广东±800kV特高压直流输电工程直流线路工程（xx标）2、表格编号：详见《隐蔽工程编号统一说明》；3、监理部：需填写监理项目部章全称(如：广东天安工程监理有限公司金中直流线路工程6～8标监理部)；4、设计变更没有正式确定前可以不填写；5、基础腿编号：按设计图纸规定，填写A、B、C、D或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，但方位应对应;6、日期：上面栏填写首条腿验筋验模日期，下面栏填写监理同意最后条腿开始浇制日期；7、第5栏中地脚螺栓、角钢插入式或者锚杆前□，可根据实际情况勾选其中1项。

8、坑深尺寸：设计值和实测值填写实际埋深；9、立柱尺寸：以外露部分的几何尺寸为准；10、基础底板尺寸为最底层断面尺寸；人工挖孔桩基础底板尺寸为扩大头尺寸；11、立柱、底板断面尺寸：分别按方断面（边长×边长）和圆断面（φ直径）填写；12、砂、石含泥量：按使用砂、石的检测报告中含泥量填写；13、插入式角钢数量、规格、长度：填插入式角钢的数量×∠单边长×厚度×插入角钢长度；14、钢筋符号A代表I级钢筋(HPB235或HPB300),代表II 级钢筋(HRB335)，C代表III级钢筋（HRB400）钢筋长度不同时，填写平均值，数量为单腿总数(钢筋符号电脑直接打不出来，请下载SJQY字体软件安装，然后插入符号中有A、C)；15、板筋填写最底层底板筋；盖筋为最底1层和2层的上盖筋；16、地脚螺栓或插入角钢外露长度填写外露垂直高度；地脚螺栓实测值填最大值/最小值；插入角钢填写实测值；17、地脚螺栓相互间尺寸填写：4个螺栓填写一个数值；实测值填最大值和最小值；8个螺栓A值（为图纸上A值）、B值（为图纸上B值乘1.414）；实测值A值、B值均填写最大值；插入角钢不填写；18、坑中心根开、对角线尺寸：等高基础每项填相应整根开值或整对角线值，不等高基础每项填半根开＋半根开或半对角线值＋半对角线值；19、监理单位见证人为监理单位现场监理人员；20、装订线要求保证左边25mm；右边没有明确要求；个别栏内如字节过多，允许调整字体大小、栏目大小及行宽；21、表头字体为小二号宋体加粗；表格内容字体为仿宋体；字体大小根据表格调整；22、不填的空白栏打/；23、监理意见栏：符合要求，同意浇制（手写）。

隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表填写说明1.工程名称：工程全称，与设计文件一致；2.监理部：与监理部公章一致；3.基础桩号：与设计图纸桩号一致；4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写；5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况；6.设计变更：注明设计变更图号；没有填“无”；7.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签；8.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；9.土质、岩石性能：检查结果填写符合设计要求10.砂、石含泥量：“标准”栏与试验报告数据一致；检查结果填写“符合要求”或不符合内容；11. “坑深尺寸”、“立柱、底板断面尺寸”、“地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸”、“钢筋保护层厚度”：设计值与施工图纸一致，检查结果填写实测数据；12.“地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度”：设计值填写地脚螺栓的规格、数量、长度，如“M42×长度”；检查结果逐一填写该基础腿所有地脚螺栓的规格和长度；13.主筋、箍筋：设计值填写相应的规格和数量；检查结果填写“符合设计和规范要求”或不符合数据；配筋和箍筋规格数量不能漏填；14. 地脚螺栓及钢筋绑扎：检查结果栏填写“数量齐全，间隙均匀”；15.地脚螺栓露出顶面高度：检查结果应逐一填写该腿地脚螺栓或主角钢外露高度；16.地脚螺栓小根开：设计值与施工图纸一致；检查结果栏逐一填写该腿地脚螺栓的小跟开和小对角；17.模板支撑质量：检查结果填写牢固可靠或不符合情况；18.钢筋表面质量：检查结果填写“干净、平直”或不符合要求的实际情况；19. 坑口、坑底清理：检查结果填写“符合要求”或不符合要求的实际情况；20.焊接钢筋位置：检查结果填写“符合规范要求”或或不符合要求的实际情况；21.根开、对角线尺寸：设计值与施工图纸一致；高低腿基础“根开、对角线尺寸”设计值栏和检查结果填写半根开值相加或半对角值相加，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。