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不明原因发热的临床思维对于发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，全科医生在临床中应该考虑哪些因素，如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点，直接切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案，是非常关键的。
本期“全科思维训练营”从一例因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊的淋巴瘤患者临床诊治过程出发，详细讲解全科医生在处理不明原因发热患者时应该具备的全科医学临床思维。
病情简介患者女性，63岁，主因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊。
患者1个月来间断发热，无一定规律，约3~5天发热一次，最高38.8℃。
无咳嗽、咳痰、胸痛，发热持续半天或1天，体温可自行降至正常。
伴全身疼痛，右腹部持续钝痛，乏力，自服“去痛片”可使疼痛稍缓解。
诊断1、补充病史和查体能提供哪些信息？补充病史：高血压病史6年，每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，血压控制尚可。
高脂血症6年。
无肝炎、结核病史及其密切接触史，无外伤史，无血制品输注史。
有高血压家族史、肿瘤家族史。
其父亲、弟弟、姐姐均死于肿瘤。
查体：体温37.4℃，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
神清，精神可，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾未及。
双侧下肢有轻度可凹性水肿，以右下肢为著。
辅助检查：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞百分比63.2%，血红蛋白119g/L，血小板469×109/L。
超敏C反应蛋白（hsCRP）60.2mg/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/第1小时。
免疫八项阴性。
超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常。
D-二聚体1679ng/ml。
神经元特异性烯醇化酶（NSE）42.15ng/ml，其他肿瘤标志物正常。
乙型及丙型肝炎、结核检测指标均正常。
腹部超声检查示下腔静脉周围实性占位病变，腹腔淋巴结肿大，右肾积水，右输尿管上段扩张。
败血症、感染性心内膜炎
出血性
有皮疹急性传染病、流脑、流行
性出血热、斑疹伤寒
急性感染性疾病
（急性感染征象）急性传染性病：麻疹、
风疹、水痘、猩红热、
伤害
感染性发热非出血性传染性单核细胞增多症
肠道病毒感染、丹毒
无皮疹伴随系统症状及局部症状体
征―――相应系统的感染性疾病
长期低热（有定位症状与体征）―――慢性感染性疾病：结核
病、慢性肝炎、慢性炎炎或扁桃体炎、
慢性鼻窦炎、慢性胆囊炎、胆道感染、
全身巨细胞病毒感染
发热－发现感染灶
非典型感染性疾病――选择性特殊检查
（定位症状与体征不典型）未发现感染灶――
试验性治疗
结缔组织病：皮疹或特异性体征＋多系统损害＝特异性血清学
试验――变态反应性疾病：风湿热、类风湿关节炎、SLE、皮
肌炎、结节性多动脉炎、血清病
恶性肿瘤及肿瘤样疾病：影像学＋血液学/组织细胞学检
查――白血病、恶性淋巴瘤、各种组织器官肿瘤
非感染性发热
药物热
感染后低热：肝炎后低热、肝硬化伴低热、
链球菌感染后状态、急性疾病痊愈后
少见病/罕见病自主神经功能紊乱：功能性低热、慢性非特
异性感染淋巴细胞增多症
产热过多或散热减少：甲状腺功能亢进症、
肾上腺皮质功能亢进症、先天性外胚叶发育
不良、家族性无汗无痛症
体温调节中枢功能失常：暑热症、慢性间脑
综合症。
