痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板

30例中医针灸疗法病历
患者信息
1. 姓名：（请填写患者姓名）
2. 年龄：（请填写患者年龄）
3. 性别：（请填写患者性别）
4. 就诊日期：（请填写患者就诊日期）
主诉
（请填写患者的主诉，即患者来就诊时的症状描述）
现病史
（请填写患者目前的病情描述，包括病程、症状变化等）既往史
（请填写患者的既往病史，包括手术史、药物过敏史、长期服药情况等）
体格检查
（请填写患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤状况、舌苔情况等）
诊断
（请填写医生对患者的诊断结果，包括病名、病因等）
针灸治疗方案
1. 针灸穴位：（请填写针灸穴位的具体名称）
2. 针灸方法：（请填写针灸方法的具体描述）
3. 治疗频次：（请填写针灸治疗的频次）
4. 治疗持续时间：（请填写针灸治疗的持续时间）
治疗效果
（请填写患者接受针灸治疗后的疗效评估，包括症状改善情况、体验反馈等）
随访计划
（请填写针灸治疗后的随访计划，包括复诊时间、随访内容等）
以上为30例中医针灸疗法病历的模板，根据实际情况填写患
者的具体信息和治疗方案。

在记录病历时，请确保信息准确、完整，并遵守相关医疗保密法律法规。

入院记录住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX 工作单位XXX病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。

之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。

现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。

门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。

入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。

既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。

过敏史否认有药物，食物过敏史。

其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。

一、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

5.辅助检查。

6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。

二、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

5.辅助检查。

6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。

三、中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血四、有中医门诊病历范文吗中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。

性别：男年龄：5岁民族：。

出生地：。

婚况：未婚职业：。

单位：。

邮政编码：。

常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

腰椎骨折术后病历模板范文一、病历资料、1.现病史患者，女性，69岁，因“压缩性骨折成形术后1天”康复早期介入治疗。

患者4天前不慎跌坐地上，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至医院急诊，X线片提示L2椎体压缩性骨折。

于次日在局麻下性腰椎椎体成形术。

患者术后神清，腰部疼痛，表情痛苦，饮食及二便正常。

目前腰部酸痛，活动度下降，康复早期介入治疗。

2.既往史骨质疏松病史8年，未予治疗。

否认肿瘤、糖尿病病史。

否认肝炎、结核病史。

否认输血史。

否认其他药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

3.体格检查（含康复评定）查体：T36.5℃，P 70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。

神清，精神可，表情痛苦，心肺腹检查（—），四肢无畸形，活动自如。

俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。

Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移10+行走10+上下楼梯5=65分。

视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分6分。

4.实验室和影像学检查内容略二、诊治经过1.初步诊断腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。

2.诊疗经过患者入院后，完善相关检查，此人性L2椎体形成术，术后卧床。

患者腰痛明显，康复早期介入后，告知患者良姿位摆放，予以软组织松动术等减轻肌肉痉挛及疼痛；肌力训练：核心肌群等长收缩；翻身训练；踝泵训练：建议每小时20-30组，促进血液循环；呼吸训练；体位转移；步行训练。

目前状况：治疗3天后，患者疼痛症状明显减轻，VAS评分1分，生活基本能自理，Bathel指数90分。

三、病例分析1.病史特点（1）患者，老年女性，素有骨质疏松症病史。

（2）本次无明显暴力即出现腰部疼痛，不能站立。

（3）X线片提示L2椎体压缩性骨折。

（4）次日行椎体成形术，术后患者腰痛明显，康复早期介入。

2.诊断与诊断依据诊断：腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。

腰痛中医门诊病历范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

腰部疼痛[X]天/月/年，加重[具体时长]。

（一）疼痛性质。

1. 酸痛。

- 酸痛多因湿邪侵袭腰部，或肾虚腰部失于濡养所致。

湿邪重浊黏滞，易阻滞气血经络，气血运行不畅则腰部肌肉酸楚疼痛；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰部筋骨失养，产生酸痛感。

2. 刺痛。

- 刺痛往往提示瘀血阻滞腰部经络。

可能是由于腰部外伤后，瘀血内停，气血运行受阻，不通则痛，疼痛如针刺般固定不移。

3. 冷痛。

- 冷痛多与寒邪有关。

寒为阴邪，易伤阳气，腰部感受寒邪后，阳气被遏，气血凝滞，导致腰部冷痛。

也可见于肾阳虚患者，肾阳不足，腰部失于温煦而出现冷痛。

（二）疼痛部位。

1. 腰部正中疼痛。

- 腰部正中为督脉循行部位，督脉总督一身之阳气。

此处疼痛可能与督脉气血不畅有关，如寒湿之邪侵袭督脉，或肾精亏虚，督脉失养等。

2. 腰部两侧疼痛。

- 腰部两侧为足太阳膀胱经所过之处。

膀胱经主一身之表，外感邪气侵袭膀胱经，或者腰部肌肉劳损，膀胱经气血阻滞，都可能导致腰部两侧疼痛。

（三）疼痛加重或缓解因素。

1. 加重因素。

- 劳累后加重：长时间站立、弯腰劳作或久坐后疼痛加剧，这可能是由于腰部肌肉疲劳，气血消耗过多，导致腰部失于气血濡养而疼痛加重。

- 遇寒加重：寒冷天气或腰部受寒后疼痛明显加重，如前所述，寒邪凝滞气血，使腰部经络不通，疼痛加重。

2. 缓解因素。

- 休息后缓解：适当休息后疼痛减轻，说明腰部疼痛与劳累过度有关，休息可使腰部肌肉得到放松，气血得以恢复运行，从而缓解疼痛。

- 热敷后缓解：热敷可使局部气血通畅，寒邪散去。

如果热敷后疼痛缓解，提示腰部疼痛与寒凝、气血不畅有关。

三、现病史。

1. 详细询问发病过程，是否有明显诱因，如外伤（摔倒、扭伤等）、劳累过度、外感寒湿等。

- 若有外伤史，需了解受伤的具体情况，如受伤部位、受伤力度等。

腰椎压缩性骨折病历范文英文回答：I recently had a patient who came to me with a complaint of severe back pain. After conducting a thorough examination and reviewing the patient's medical history, I diagnosed the patient with a compression fracture of the lumbar spine, also known as a vertebral compression fracture.A compression fracture occurs when one or more of the vertebrae in the spine collapse or become compressed. This can happen due to trauma, such as a fall or car accident, or due to weakened bones, such as in osteoporosis. In this case, the patient had a history of osteoporosis, which made them more susceptible to this type of fracture.The patient described their pain as a sharp, stabbing sensation in the lower back, which worsened with movement. They also mentioned difficulty in standing or walking forprolonged periods of time. Upon physical examination, I noticed tenderness and limited range of motion in the affected area.To confirm the diagnosis, I ordered imaging tests, such as an X-ray or MRI. These tests revealed a compression fracture in the L3 vertebra. Based on the severity of the fracture and the patient's symptoms, I recommended conservative treatment options, including pain management, rest, and physical therapy.Pain management involved the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and muscle relaxants toalleviate the patient's pain. I also prescribed a backbrace to provide support and stability to the affected area. Rest was essential to allow the fracture to heal properly, and I advised the patient to avoid activities that could exacerbate the pain or further damage the spine.Physical therapy played a crucial role in the patient's recovery. The therapist focused on strengthening the core muscles, improving posture, and increasing flexibility.They also taught the patient proper body mechanics to prevent future injuries. The patient diligently attended physical therapy sessions and practiced the exercises at home, which resulted in significant improvement in pain and mobility.In addition to the medical treatment, I emphasized the importance of adopting a healthy lifestyle to prevent further fractures. This included a balanced diet rich in calcium and vitamin D, regular weight-bearing exercises, and avoiding smoking and excessive alcohol consumption.中文回答：最近我有一个病人来找我，抱怨严重的背痛。

首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。

腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。

病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。

2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。

3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。

5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。

中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。

2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。

3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。

治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。

2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。

3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。

随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。

2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。

3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。

以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。

根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。

2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。

病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。

2.本次发病前有长期体力负重劳累史。

腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。

4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。

中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。

2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。

三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。

当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。

受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。

受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。

患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。

四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。

就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。

没有做过什么手术，也没有药物过敏史。

五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。

2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。

局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。

可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。

[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。

3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。

感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。

六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。

受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。

腰痛针灸病历书写范文一、一般资料。

1. 患者基本信息。

- 姓名：[具体姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。

- 职业：[例如工人、职员等]- 联系方式：[电话号码]- 就诊日期：[年/月/日]2. 主诉。

- 腰部疼痛[X]天/月/年。

详细描述疼痛性质，如酸痛、刺痛、胀痛等，疼痛部位（例如左侧腰部、腰骶部等），疼痛发作频率（持续性疼痛或间歇性疼痛，间歇性疼痛的发作间隔等），加重或缓解因素（劳累后加重、休息后缓解，弯腰时加重、直腰时缓解等）。

3. 现病史。

- 患者于[发病时间]无明显诱因出现腰部疼痛，初起疼痛较轻，未予重视。

随后疼痛逐渐加重，[描述疼痛加重过程中的相关情况，如疼痛范围是否扩大，性质是否改变等]。

曾自行采用[热敷/贴膏药等]方法治疗，但效果不佳。

目前腰部疼痛影响患者日常活动，如弯腰、站立、行走等动作均受限。

- 询问是否伴有下肢麻木、无力、放射性疼痛等症状，以排除腰椎间盘突出症等可能累及下肢神经的疾病。

4. 既往史。

- 询问患者既往是否有腰部外伤史（受伤时间、受伤原因、受伤后的治疗情况等），腰部疾病史（如腰椎间盘突出症、腰肌劳损等既往诊断及治疗情况），其他慢性疾病史（如高血压、糖尿病等，包括患病时间、治疗用药情况等），手术史（手术名称、手术时间等），过敏史（药物、食物过敏情况）。

5. 家族史。

- 询问家族中是否有类似腰部疾病患者，是否有遗传性疾病等。

二、体格检查。

1. 腰部局部检查。

- 视诊：观察患者腰部皮肤是否有红肿、瘀斑、瘢痕等异常情况，脊柱是否有侧弯、后凸等畸形。

- 触诊：用手指按压腰部各个部位，确定压痛点的具体位置（如肾俞、委中、腰阳关等穴位附近或肌肉附着点处），评估压痛的程度（轻度、中度、重度压痛）。

同时触摸腰部肌肉紧张度，判断肌肉是否痉挛。

- 叩诊：用叩诊锤轻轻叩击腰部脊柱，检查是否有叩击痛，以判断是否存在脊柱病变。

- 活动度检查：让患者做前屈、后伸、侧屈、旋转等腰部活动，测量其活动范围，并观察活动过程中疼痛是否加重。

首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。

30份中医针灸实战病历病历1：颈椎病患者信息：- 年龄：45岁- 性别：男- 职业：办公室职员主诉：- 颈部疼痛，放射至肩臂部诊断：- 颈椎病治疗方案：- 针灸取穴：颈夹脊、风池、肩井、曲池、合谷- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者颈部疼痛明显缓解，肩臂部放射痛消失病历2：腰椎间盘突出患者信息：- 年龄：52岁- 性别：女- 职业：家庭主妇主诉：- 腰部疼痛，放射至下肢诊断：- 腰椎间盘突出治疗方案：- 针灸取穴：腰痛点、大肠俞、关元俞、委中- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者腰部疼痛明显缓解，下肢放射痛消失病历3：膝关节骨性关节炎患者信息：- 年龄：60岁- 性别：女- 职业：退休主诉：- 膝关节疼痛，活动受限诊断：- 膝关节骨性关节炎治疗方案：- 针灸取穴：内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者膝关节疼痛明显缓解，活动能力提高病历4：面瘫患者信息：- 年龄：35岁- 性别：男- 职业：程序员主诉：- 一侧面部肌肉瘫痪，不能皱眉、闭眼诊断：- 面瘫治疗方案：- 针灸取穴：攒竹、阳白、四白、地仓、颊车- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者面部肌肉功能基本恢复，可以正常皱眉、闭眼病历5：中风后遗症患者信息：- 年龄：65岁- 性别：男- 职业：退休主诉：- 右侧肢体无力，活动受限诊断：- 中风后遗症治疗方案：- 针灸取穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、解溪- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者右侧肢体力量明显增强，活动能力提高（由于篇幅原因，仅展示5份病历，剩余25份病历请按照以上格式继续编写）。

腰痛症主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史:患者时间前诱因出现腰部疼痛不适,时轻时重，劳累后加重，休息后减轻,受天气变化影响不大。

时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详),效果，现为求系统治疗来院。

入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史、（月经及)婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。

无特殊不良嗜好,生活作息规律，适龄婚育，家人体健,否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。

脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。

腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。

双“4"字试验体征，双直腿抬高试验体征。

仰卧挺腹试验体征.膝腱反射减弱,跟腱反射减弱.巴宾斯基征体征.双下肢肌力Ⅴ级。

深浅感觉存在,生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1腰椎CT2腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血,瘀血阻滞,不通则痛，故见腰腿痛,舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象.本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。

初步诊断中医诊断:腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1。

针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查.2。

针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。

手法平补平泻,留针30分钟，日1次。

取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）、三焦俞（双）秩边（右）、环跳(右）、委中(双）、承山(双）、太溪（双）太冲（双）3。

给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗。

针灸科住院病历范文1.针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧急压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强试验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

5.帮助检查。

6.诊断：包括西医、西医诊断7处理：就是你做的医治，特别之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清晰。

2.高分求教针灸科住院病历怎样写我是天津西医药高校针灸学讨论生，我现在天津市西医药讨论院附属医院针灸科跟老师干活，我们平常写病例就是和西医内科的住院病例一样，就是多了针灸医治那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最终是出院病例。

一般说的大病例就是首程，当然一般状况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。

体格检查，西医的一些相关的检查和西医诊断中的检查咯。

还有特别病种的专科检查。

诊断咯，一般都是西医和西医的诊断都写。

医治咯，假如不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。

最终署名。

一般我们都不写分析。

分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。

每天的医嘱也要写进病例里的哦。

3.针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧急压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强试验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

入院记录姓名：孙某某职业：——性别：男工作单位：——年龄：82岁住址：淮1婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月29日09时00分民族：汉族记录日期：2014年12月29日10时00分发病节气: 立春后五天主诉: 腰部疼痛伴活动受限一天。

现病史: 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。

经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。

血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。

门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。

刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。

二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。

入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。

既往史：患者既往体健。

否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种随社会。

否认药物过敏史。

个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。

婚育史：适龄婚配，家人体健。

家族史：否认有家族性遗传性疾病病史。

望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，苔薄白，脉弦细。

体格检查T: 36.2℃P:68次/分R:17次/分BP:160/94mmHg 神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。

头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

优秀病历模板--痹证入院记录住院病案号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X病人年龄 XX岁入院日期 XXXX 病人婚否 XX病人民族汉族病人出生地 XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业 XX 工作单位 XXX病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。

之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。

现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。

门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。

入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。

既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。

过敏史否认有药物，食物过敏史。

其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。

痹症门诊病历书写范文# 痹症门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉。

“大夫啊，我这浑身关节疼得厉害，都好一阵子了，实在是受不了啦。

”患者愁眉苦脸地说道。

二、现病史。

患者大概在[X]月前，也没什么特别明显的原因，就开始觉得关节不舒服。

一开始是手指关节，早上起来的时候那叫一个僵硬，就跟机器人似的，得活动好一会儿才能恢复正常，他还打趣说自己是不是要变身机械战警了。

这手指关节疼呢，还不是一直疼，时轻时重的，阴天下雨或者累着的时候就更严重，感觉就像有个小恶魔在关节里又敲又打的。

后来啊，这疼痛就开始蔓延了，手腕、膝盖也跟着凑热闹。

膝盖疼起来的时候，上下楼梯都费劲，像个小老头似的，一步一步慢慢挪。

患者说他以前可是个登山爱好者呢，现在可好，连个小土坡都不敢爬了。

而且这个关节啊，还老是感觉凉飕飕的，就像冬天没穿秋裤似的，盖多少被子都暖和不过来。

在这期间呢，患者自己也试过一些办法。

听别人说热敷好，就拿热毛巾敷，刚开始感觉还挺舒服，可过一会儿就又疼了。

还贴过那些止痛的膏药，一股浓浓的药味，满屋子都是，结果也没起多大作用，就像给关节贴了张纸，根本没治到根儿上。

三、既往史。

患者以前身体还算不错，没得过什么大病。

就是年轻的时候干活累着过腰，不过后来也慢慢好了。

也没有什么药物过敏史，就是小时候打预防针的时候，有一次打完针有点低热，不过很快就好了，也不知道算不算过敏。

四、家族史。

家里人身体都还可以，父母都健在，就是父亲有点高血压，母亲有点骨质疏松。

患者有个哥哥，身体倍儿棒，吃嘛嘛香，没有类似的关节疼痛的毛病。

五、体格检查。

1. 望诊。

患者走进诊室的时候，步伐有点缓慢，特别是膝盖那里，感觉有点不敢用力。

整个人看起来有点萎靡不振的，不像那种活力满满的样子。

手指关节没有明显的红肿，但是能看出来患者自己在有意无意地活动手指，想让关节舒服点。

2. 触诊。

先摸了摸患者的手指关节，感觉温度稍微有点低，按压的时候患者疼得直咧嘴，尤其是关节两侧，感觉压痛比较明显。

痹证6王某，男，57岁就诊时间：2009年10月22日主诉：反复腰痛间作3年，加重伴左下肢麻痛2月。

现病史：缘患者于3年前因劳累后出现腰部疼痛，经休息后可有缓解，患者未有系统治疗，每因劳累而症状反复发作。

去年9月，患者腰痛再作，前往深圳平乐骨伤科医院求治，查腰椎MRI示：椎间盘轻度变性，腰5/骶1椎间盘后突出，腰3/4,腰4/5椎间盘膨出。

诊断为腰椎间盘突出症，予改善循环、推拿、针灸等治疗后症状可有缓解。

2月前，患者因劳累及受凉后腰痛加重，并出现左下肢麻痛，前往我院门诊求治，予推拿、腰牵、针刺等治疗患者症状未有明显改善，为求进一步系统治疗，今日由门诊收入我科住院治疗，入院症见：神清，精神疲倦，腰骶部及双侧臀部疼痛，以左侧为主，不能久坐，俯仰转侧困难，左下肢麻痛，右足面麻木；胃脘部饱胀不适，近1月来体重下降近10斤；间有胸闷心慌不适；纳可，夜寐不安，二便尚调。

既往史：否认有冠心病、高血压、糖尿病等病史。

否认肝炎、肺结核等传染病史。

否认手术、外伤、输血及中毒史；否认药物、食物过敏史。

体查：脊柱侧弯，腰椎生理弯曲变直，L3/4、L4/5L5/S1棘旁两侧压痛(+)，叩痛（＋），左直腿抬高试验（＋），50度，加强（+），双4字征（±）。

体表经络无明显感传现象。

辅助检查：2008年9月腰椎MRI示：椎间盘轻度变性，腰5/骶1椎间盘后突出，腰3/4,腰4/5椎间盘膨出。

2009年4月深圳平乐骨伤科医院腰椎X片：腰4椎体滑脱。

初步诊断：中医诊断：痹证（气滞血瘀）西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰4椎体滑脱治则：疏通经络、补肾滋水处方：肾俞委中夹脊阿是穴、足三里阳陵泉操作：补虚泻实，提插捻转手法，每次选择4组电针，用连续波，留针30分钟，1次/天，12次为1个疗程。

再以背部督脉、夹脊穴、膀胱经第一侧线、第二侧线为选择点，采取离穴不离经的原则，一般拔10个左右火罐，每次留罐5～１0分钟，每日１次。

结果：经断续针灸29次后，症状基本消失。

中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。