腰1椎压缩性骨折个案护理--2013.doc

个案护理所属专科：中医骨伤科题目：腰1椎体压缩性骨折个案护理科室：监护病房姓名：XXX提交日期：2014年7月31日字数：4370带教老师姓名：XXX目录1、概念 (3)2、前言 (3)2、学习目的及目标 (3)3、病历介绍 (3)4、病程记录……………………………………………………3-45、术前护理……………………………………………………4-56、手术方法 (5)7、手术过程 (5)8、术后护理 (5)9、功能锻炼……………………………………………………5-610、出院指导 (6)11、讨论与结论 (6)腰4椎体压缩性骨折个案护理轮科谭秋艳一、概念腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性（或病理性）两类。

前者是指遭受纵向压缩力（人体直立坠落或重物垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折；后者是指因骨质疏松、退行性变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。

二、学习目的及目标1、检索相关腰椎压缩性骨折文献 ,了解的病因、病理、临床诊断。

2、进一步了解治疗腰椎压缩性骨折(手术治疗) ,以及手术后可能出现的并发症。

3、制定并实施护理方案 ,加强对术前与术后的护理 ,评价护理效果。

4、最大程度地恢复病人的自理能力 ,提高病人的生活质量。

三、病历介绍主诉：摔倒致腰背部疼痛活动受限1天现病史：患者因不慎在家中厕所摔倒 ,臀部着地 ,随即出现腰背部疼痛 ,活动受限 ,当时无恶心、呕吐、头晕头痛、逆行性遗忘 ,休息后未见缓解 ,故到我院门诊救治 ,经拍片示“腰1椎体压缩性骨折”遂以此为诊断收入我院病区。

入院症见：神清 ,面容痛苦 ,精神尚可 ,诉腰背部疼痛 ,活动受限 ,腹胀 ,无恶寒发热 ,无咳嗽咳痰 ,无双下肢麻木疼痛 ,纳可 ,眠差。

小便正常 ,平素大便秘结。

既往史：既往体健 ,否认肝炎 ,肺结核等慢性传染病史 ,否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认外伤及手术室 ,否认输血史 ,无特殊食物及药物过敏史；个人史：出生于并居住广州 ,居住环境好 ,无特殊嗜好。

月经及婚育史：13岁初潮 ,适龄结婚 , 49岁绝经。

育有1子2女 ,子女体健。

家族史：否认有家族遗传史。

四、病程记录：患者女性 ,77岁 ,因“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”于2014-02-10入院。

（一）诊断依据及鉴别诊断：初步诊断：中医：腰1椎体压缩性骨折证型：气滞血瘀、肝肾亏虚西医：腰1椎体压缩性骨折中医辨病辨证依据：患者女性77岁以“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”入院 ,四诊合参当属祖国医学之“骨折”范畴。

压缩骨折后 ,由于血脉受伤 ,气血瘀阻 ,恶血留滞 ,拥塞于经道 ,易久生热产气 ,浊气积聚 ,腑气不通 ,可致腰痛、腹胀、便秘。

此属瘀血内蓄之证。

骨折经脉亦损 ,致气滞血瘀 ,气滞而痛 ,血瘀而为肿。

舌底络脉青紫 ,脉弦紧 ,为气滞血瘀之证 ,综观脉证 ,本病虽虚实兼杂 ,但以气滞血瘀之实证为主 ,系急症 ,病位在骨 ,总属气滞血瘀之椎体压缩性骨折。

西医诊断依据：1、致伤原因：摔倒2、腰背部疼痛活动受限1天3、专科检查：腰肌紧张 ,脊柱略呈后凸畸形 ,胸腰段椎体棘突上压痛 ,叩击痛（+） ,双侧下肢直腿抬高均（-） ,加强实验（-） ,双髋4字试验（-） ,骨盆挤压试验（-） ,分离试验（-）。

骨、关节检查：胸腰椎各项活动受限。

双下肢髋、膝、踝关节主动活动、被动活动基本正常。

神经血管检查：双下肢感觉减弱 ,肌力减弱；肛周反射正常 ,感觉正常；病理征未引出 ,病理反射未引出。

双侧足背动脉搏动正常。

4、X片示（本院2014-02-10）：腰1椎体压缩性骨折 ,腰椎退行性变化。

（二）鉴别诊断：中医：伤筋亦有伤处肿痛、活动受限 ,X线未见骨折征象 ,故可资区别。

西医：软组织挫伤亦有伤处肿痛、活动受限 ,X线未见骨折征象 ,故可资区别。

（三）诊疗计划1、嘱患者卧床休息 ,卧硬板床2、加强腰背肌功能锻炼 ,配合理疗、中药外敷3、避风寒、调情志 ,慎起居 ,清淡饮食4、完善相关入院检查 ,如三大常规、凝血四项、血型、心电图、MR等检查。

5、西医对症处理 ,给予曲马多缓释片止痛 ,给予奥硝唑以消炎 ,磷酸肌酸钠以营养神经 ,静滴鹿瓜多肽改善骨质。

患者因中药口苦 ,方药暂不开。

6、指导功能锻炼 ,择期行手术治疗。

五、术前护理入院后对患者的生理、心理、活动能力等方面进行评估 ,通过相应的预防措施 ,避免风险的发生。

（1）心理状态评估及护理：患者有一定的心理压力和相关知识面的缺乏。

护理措施：在病人进入病房后 ,热情接待病人 ,介绍病房环境、制度、责任医师及护士 ,让病人熟悉环境 ,有信心 ,打消恐惧心理 ,向病人讲述现代医学技术的进步 ,讲解此类手术多次成功的先例当其了解手术能恢复关节功能、解除疼痛后 ,多数病人都愿意尽快手术。

通过宣教工作 ,加强与患者的沟通 ,使其对自己病情及治疗方案有所了解 ,发宣传手册 ,向患者介绍手术过程及方法 ,手术组的成员；同时介绍医院的先进医疗技术和既往手术治疗的成功案例；耐心解答患者提出的疑问 ,减少患者的焦虑和恐惧感。

只有减轻了心理负担 ,保持心情舒畅 ,树立信心 ,积极配合治疗 ,才能更好的保证手术顺利进行。

（2）纠正及稳定原有的不适。

（3）排泄评估结果：患者有尿路感染及便秘的危险。

护理措施：床上大小便训练 ,因为术后患者需卧床 ,所以指导患者在床上练习使用便器；教会正确使用腹压 ,避免过度用力 ,指导患者进食清淡易消化的食物 ,如蔬菜瓜果类。

必要时用开塞露以保持大便的通畅 ,或腹部按摩。

尽量排空大小便 ,减少残余尿量 ,避免尿路感染的机会 ,嘱患者多饮水 ,保持会阴部的清洁 ,每天会阴抹洗两次。

（4）有疼痛及身体活动功能障碍的健康问题。

护理措施：指导病人转移注意力 ,尽量让病人自控镇痛 ,适当的给予止痛药；可以帮助患者摆放舒适的体位 ,以减轻痛苦。

教会病人活动简单的四肢活动及直腿抬高运动。

（5）外感患者平时抵抗力差 ,常因季节转换而外感风寒：可能引起肺部感染护理措施：定期指导患者作深呼吸 ,可用吹气球法或吹气泡法 ,以增加肺活量；鼓励患者做有效咳嗽、咳痰训练 ,预防术后肺部感染 ,必要时遵医嘱超声雾化吸入。

（6）术前准备：术前1 天备血 ,备皮时防止损伤皮肤;做皮肤过敏试验及术前皮肤的准备 , 彻底清洁 ,更换消毒衣裤。

术前保持大便通畅 ,必要时灌肠 ,术前12 h开始禁食 ,6 h开始禁饮 ,以防止患者在手术过程中发生呕吐、误吸 ,而引起吸入性肺炎、窒息等意外。

术前、术中遵医嘱给予抗生素 ,并做好各种药物试验。

教会患者床大小便及功能指导。

六、手术方法患者俯卧位于DSA手术床中央 ,持续心电监护 ,结合术前CT行X线透视定位后 ,下腰部常规消毒铺巾 ,用2%利多卡因200 mg作局部浸润麻醉 ,待局部麻醉生效后 ,引入COOK 专用骨水泥注射针经椎弓根途径穿刺入椎体内 ,正侧位透视均见针尖位于椎体中央 ,将骨水泥粉、液、造影剂按照3∶2∶1比例充分混合后插入1 ml注射器内 ,待骨水泥进入粘稠期时缓慢经穿刺针向椎体内注入 ,未见明显渗漏后拔针 ,穿刺处敷料覆盖 ,手术结束。

七、手术过程2014年02月14日下午15点,予行导尿,打术前针,核对影像学资料后送手术室.在麻醉下行“腰1椎压缩性骨折经皮椎体后凸成形术” ,术程顺利。

术毕于16：38转入监护病房。

八、术后护理（1）术后以去枕平卧 ,搬运过程中保持患者头、腰、双下肢部置于同一轴线 ,切忌扭转腰部 ,同时注意脉搏和呼吸情况。

（2）心电监护 ,每15～30分钟观察并记录生命体征、血氧饱和度变化。

去枕平卧、禁食6h ,给予双鼻孔氧管吸氧2L/min,在麻醉消退之后 ,就可以开始活动脚趾和踝关节 ,来促进循环和知觉的恢复。

（2）将患者的头偏向一侧 ,及时清理掉口腔内的分泌物。

观察患肢皮温、毛细血管充盈以及足趾的运动和感觉。

（3）严密观察四肢肌力、肌张力或感觉。

观察患者有无面色青紫、口唇发绀、心悸胸闷、四肢发麻等表现：翻身时如果发现此种情况则立即将患者平卧位 ,并测量血压、脉搏、呼吸 ,并报告医生进行处理。

（4）应密切观察术区敷料渗血情况 ,敷料渗血提示医生及时更换。

（5）饮食护理：术后当天禁食6 h后 ,可进半流质饮食。

高龄患者对热量的摄入要适度 ,但营养必须跟上 ,尽量少食多餐 ,合理饮水。

（6）心理护理：护理人员应该积极与患者沟通 ,耐心地向患者解释病情 ,使患者情绪保持稳定。

（7）鼓励患者有效咳嗽、深呼吸 ,锻炼肺功能。

注意保暖 ,预防上呼吸道感染 ,防止呼吸道并发症的发生。

该病人没有发生呼吸道并发症。

（8）妥善固定静脉留置针及尿管。

观察静脉滴注部位有无红、肿、痛 ,避免液体渗漏 ,及时更换静脉液体 ,防止空气进入体内 ,引致空气栓塞；观察尿液的颜色、量、有无浑浊 ,每天给予尿道口清洁消毒一次 ,保持尿管固定通畅 ,避免提高尿袋引致尿液返流入膀胱 ,移动病人时 ,注意保护好尿管 ,避免拉扯尿管造成对尿道的损害。

九、功能锻炼（1）术后24 h开始指导患者在床上练习直腿抬高、股四头肌收缩锻炼。

拔尿管。

（2）“踝泵”练习：就是主动的屈伸踝关节 ,要求动作缓慢、用力、在不引起明显疼痛的范围内最大限度活动、反复连续进行练习。

至少也需要5分钟/小时。

才能达到促进循环、消退肿胀。

（3）主动伸膝训练（把腿平放 ,足跟垫起 ,膝部用力下压 ,可加强股四头肌的力量直腿抬高训练）。

（4）直腿抬高训练：像做股四头肌（大腿前方肌肉）练习一样 ,在床上完全伸直膝关节 , 绷紧大腿前方肌肉 ,将腿抬高10-25公分 ,坚持5-10秒钟 ,慢慢放下 ,反复练习一直到大腿感到疲劳。

（5）术后第三天允许病人佩戴腰围搀扶行走 ,避免跌倒 ,同时指导患者循序渐进行腰背肌收缩锻炼 ,增强腰背肌伸展力量 ,加强对脊椎的保护作用。

若有不适请随时与医生联系。

十、出院指导指导患者3个月内避免负重、抬重物、久坐 ,同时保持良好的坐位、行走姿势 , ,避免剧烈运动 ,不要做跳跃等运动 ,术后半年内每月随诊一次 ,若有不适情况 ,应随时就诊。

避风寒、调控饮食；佩戴腰围 ,加强腰背肌功能锻炼。

十一、总结与评价本个案研究病例女性患者 ,77岁 ,因外伤出现腰背部疼痛 ,活动受限 ,于02月10日由家人送我院急诊诊治 ,收入院作进一步治疗。

诊断“腰1椎压缩性骨折”。

依据临床诊断和医疗方案 ,制定并实施护理方案 ,分别对手术前、手术中、手术后及康复期 ,制定完整的护理方案 ,配合住院期间的治疗 ,患者于2014年02月14日在气管插管全麻下行“腰1椎压缩性骨折椎体成形术” ,术后恢复良好 ,入院及出院检查功能评估大致形同 ,病情稳定。