腰1椎压缩性骨折个案护理--2013.doc

个

案

护

理

所属专科：中医骨伤科

题目：腰1椎体压缩性骨折个案护理科室：监护病房

姓名：XXX

提交日期：2014年7月31日

字数：4370

带教老师姓名：XXX

目录

1、概念 (3)

2、前言 (3)

2、学习目的及目标 (3)

3、病历介绍 (3)

4、病程记录……………………………………………………3-4

5、术前护理……………………………………………………4-5

6、手术方法 (5)

7、手术过程 (5)

8、术后护理 (5)

9、功能锻炼……………………………………………………5-6

10、出院指导 (6)

11、讨论与结论 (6)

腰4椎体压缩性骨折个案护理

轮科谭秋艳

一、概念

腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性（或病理性）两类。前者是指遭受纵向压缩力（人体直立坠落或重物垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折；后者是指因骨质疏松、退行性变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。

二、学习目的及目标

1、检索相关腰椎压缩性骨折文献 ,了解的病因、病理、临床诊断。

2、进一步了解治疗腰椎压缩性骨折(手术治疗) ,以及手术后可能出现的并发症。

3、制定并实施护理方案 ,加强对术前与术后的护理 ,评价护理效果。

4、最大程度地恢复病人的自理能力 ,提高病人的生活质量。

三、病历介绍

主诉：摔倒致腰背部疼痛活动受限1天

现病史：患者因不慎在家中厕所摔倒 ,臀部着地 ,随即出现腰背部疼痛 ,活动受限 ,当时无恶心、呕吐、头晕头痛、逆行性遗忘 ,休息后未见缓解 ,故到我院门诊救治 ,经拍片示“腰1椎体压缩性骨折”遂以此为诊断收入我院病区。入院症见：神清 ,面容痛苦 ,精神尚可 ,诉腰背部疼痛 ,活动受限 ,腹胀 ,无恶寒发热 ,无咳嗽咳痰 ,无双下肢麻木疼痛 ,纳可 ,眠差。小便正常 ,平素大便秘结。

既往史：既往体健 ,否认肝炎 ,肺结核等慢性传染病史 ,否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认外伤及手术室 ,否认输血史 ,无特殊食物及药物过敏史；

个人史：出生于并居住广州 ,居住环境好 ,无特殊嗜好。

月经及婚育史：13岁初潮 ,适龄结婚 , 49岁绝经。育有1子2女 ,子女体健。

家族史：否认有家族遗传史。

四、病程记录：

患者女性 ,77岁 ,因“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”于2014-02-10入院。

（一）诊断依据及鉴别诊断：

初步诊断：中医：腰1椎体压缩性骨折

证型：气滞血瘀、肝肾亏虚

西医：腰1椎体压缩性骨折

中医辨病辨证依据：患者女性77岁以“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”入院 ,四诊合参当属祖国医学之“骨折”范畴。压缩骨折后 ,由于血脉受伤 ,气血瘀阻 ,恶血留滞 ,拥塞于经道 ,易久生热产气 ,浊气积聚 ,腑气不通 ,可致腰痛、腹胀、便秘。此属瘀血内蓄之证。骨折经脉亦损 ,致气滞血瘀 ,气滞而痛 ,血瘀而为肿。舌底络脉青紫 ,脉弦紧 ,为气滞血瘀之证 ,综观脉证 ,本病虽虚实兼杂 ,但以气滞血瘀之实证为主 ,系急症 ,病位在骨 ,总属气滞血瘀之椎体压缩性骨折。

西医诊断依据：

1、致伤原因：摔倒

2、腰背部疼痛活动受限1天

3、专科检查：腰肌紧张 ,脊柱略呈后凸畸形 ,胸腰段椎体棘突上压痛 ,叩击痛（+） ,

双侧下肢直腿抬高均（-） ,加强实验（-） ,双髋4字试验（-） ,骨盆挤压试验（-） ,分离试验（-）。

骨、关节检查：胸腰椎各项活动受限。双下肢髋、膝、踝关节主动活动、被动活动基本正常。

神经血管检查：双下肢感觉减弱 ,肌力减弱；肛周反射正常 ,感觉正常；病理征未引出 ,病理反射未引出。双侧足背动脉搏动正常。

4、X片示（本院2014-02-10）：腰1椎体压缩性骨折 ,腰椎退行性变化。

（二）鉴别诊断：

中医：伤筋亦有伤处肿痛、活动受限 ,X线未见骨折征象 ,故可资区别。

西医：软组织挫伤亦有伤处肿痛、活动受限 ,X线未见骨折征象 ,故可资区别。

（三）诊疗计划

1、嘱患者卧床休息 ,卧硬板床

2、加强腰背肌功能锻炼 ,配合理疗、中药外敷

3、避风寒、调情志 ,慎起居 ,清淡饮食

4、完善相关入院检查 ,如三大常规、凝血四项、血型、心电图、MR等检查。

5、西医对症处理 ,给予曲马多缓释片止痛 ,给予奥硝唑以消炎 ,磷酸肌酸钠以营养

神经 ,静滴鹿瓜多肽改善骨质。患者因中药口苦 ,方药暂不开。

6、指导功能锻炼 ,择期行手术治疗。

五、术前护理

入院后对患者的生理、心理、活动能力等方面进行评估 ,通过相应的预防措施 ,避免风险的发生。

（1）心理状态评估及护理：患者有一定的心理压力和相关知识面的缺乏。

护理措施：在病人进入病房后 ,热情接待病人 ,介绍病房环境、制度、责任医师及护士 ,让病人熟悉环境 ,有信心 ,打消恐惧心理 ,向病人讲述现代医学技术的进步 ,讲解此类手术多次成功的先例当其了解手术能恢复关节功能、解除疼痛后 ,多数病人都愿意尽快手术。通过宣教工作 ,加强与患者的沟通 ,使其对自己病情及治疗方案有所了解 ,发宣传手册 ,向患者介绍手术过程及方法 ,手术组的成员；同时介绍医院的先进医疗技术和既往手术治疗的成功案例；耐心解答患者提出的疑问 ,减少患者的焦虑和恐惧感。只有减轻了心理负担 ,保持心情舒畅 ,树立信心 ,积极配合治疗 ,才能更好的保证手术顺利进行。

（2）纠正及稳定原有的不适。

（3）排泄评估结果：患者有尿路感染及便秘的危险。

护理措施：床上大小便训练 ,因为术后患者需卧床 ,所以指导患者在床上练习使用便器；教会正确使用腹压 ,避免过度用力 ,指导患者进食清淡易消化的食物 ,如蔬菜瓜果类。必要时用开塞露以保持大便的通畅 ,或腹部按摩。尽量排空大小便 ,减少残余尿量 ,避免尿路感染的机会 ,嘱患者多饮水 ,保持会阴部的清洁 ,每天会阴抹洗两次。

（4）有疼痛及身体活动功能障碍的健康问题。

护理措施：指导病人转移注意力 ,尽量让病人自控镇痛 ,适当的给予止痛药；可以帮助患者摆放舒适的体位 ,以减轻痛苦。教会病人活动简单的四肢活动及直腿抬高运动。（5）外感患者平时抵抗力差 ,常因季节转换而外感风寒：可能引起肺部感染护理措施：定期指导患者作深呼吸 ,可用吹气球法或吹气泡法 ,以增加肺活量；鼓励患者做有效咳嗽、咳痰训练 ,预防术后肺部感染 ,必要时遵医嘱超声雾化吸入。

（6）术前准备：术前1 天备血 ,备皮时防止损伤皮肤;做皮肤过敏试验及术前皮肤的准备 , 彻底清洁 ,更换消毒衣裤。术前保持大便通畅 ,必要时灌肠 ,术前12 h开始禁食 ,6 h开