机械通气与脱机指南(课堂PPT)

合调整VT与f。
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流速调节
送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变 化，反映了VT及气道压力的变化，结合 气道峰压与平台压的差（阻力）调节流速， 尽可能在适当的流速提供适当VT，以适 应该患者肺脏的病理生理改变，一般流速 波形在临床常用减速波。一般峰流速6090 l/min
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触发灵敏度调节
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机械通气建立人工气道的方法
采用经鼻，经口，气管切开三种方法 用纤维气管镜或喉镜两种方法 气管切开可用传统或简易方法 机械通气时气管插管的指征
心肺复苏、呼吸衰竭 预防和治疗上呼吸道梗阻 防止胃内容物的误吸 便于支气管冲洗
采用低压套囊或高顺应性套囊以减轻对气管壁的 损伤，使经鼻或经口插管可持续较长时间甚至数 周
障碍或中枢驱动力减低，决定通气策略及参数 调整。
当FiO2降至<0.4时说明该患者氧合问题基本解 决，在PEEP降至5-7cmH2O后能维持 SpO2>90%时可以重点调整通气参数，下调通 气支持，根据病情逐渐过渡至低辅助通气。
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控制通气时参数的调整
潮气量的设定：国内外对VT的设定
依据体重计算，按每公斤体重5-10ml。 依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，
触发灵敏度设定总的原则：1-3 l/min 评估机械通气模式应是控制还是辅助； 控制通气的设置一定与病人需求相适应，病人不会出 现额外的通气参数。 当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现自主呼吸 努力，可以通过降低VT和/或f（容控模式），或减少 Phigh与Plow的差和/或减小f（压控模式），从而诱发 自主呼吸。 切忌用降低触发灵敏度以减慢f，但可以从提高触发灵 敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机 依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。 成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱 机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸 气负压的水平：如设定<-20cmH2O，患者仍能触发 呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的VT，预示 患者具备脱机能力。
视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数， 采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。
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机械通气的湿化
机械通气湿化： 湿化温度: 34-37℃，湿化罐更换：4-5天。 正常人：在吸入空气温度22℃ ，相对湿度50%（10mg/L）
时，其鼻咽及口腔温度32℃，相对湿度90%（31mg/L）， 气管温度36℃，相对湿度100%（42mg/L）。等温饱和界 面37℃，相对湿度100%（含水量44mg/L）。 有创通气：绕过了上气道和肺的保护功能，输送干冷的医 用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理， 呼气阶段减少粘膜水分回收，等温饱和界面下移。 缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓 纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和 FRC降低，肺萎陷。增加感染危险，加重呼吸负荷。 因此在机械通气插管患者最适宜温度是37℃，气道含水量 44mg/L。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维 持最佳气体交换。面罩及无创模式：34℃（含水量 32mg/L），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失， 维持分泌的质量。
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经鼻插管
优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较 好依从性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小）， 允许病人吞咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻 建立人工气道对口腔、颈部不容易造成继发损伤
缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎， 气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插 管可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气 管导管
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经口插管
优点：允许使用大口径（≥8mm）插管。便于紧 急状况下应用，可用直接喉镜或气管镜导入，放 置安全容易
缺点：患者不耐受,易恶心、吐管、咬管、牙齿脱 落，不容易口腔护理，不能解决微吸入问题，管 径粗，长时间声带压迫麻痹，插管粗暴易导致环 状软骨半脱位
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Байду номын сангаас
气管切开
优点：病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易， 气切可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开 术PDT）
缺点：切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人 认为PDT前应熟练掌握开放性气管切开术（OT） 或纤支镜应用技术。PDT也容易出现气道狭窄与 OT无显著差异。PDT可在极短时间内开放气道挽 救生命，比OT有优越性，但在某些情况下PDT是 不能代替OT的，因此对PDT应正确评价，严格掌 握，适应症，禁忌症。
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人工气道建立的操作
机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下 实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气 道后开始通气机支持
诱导建立人工气道：一般采用异丙酚、咪唑安定、吗 啡，必要时应用肌松剂。
开始机械通气支持时应先获得患者的肺机械参数（R、 C、autoPEEP），并确定通气模式及参数设定 。
机械通气与脱机
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当前国内外应用机械通气总的趋势
应用范围更加广泛：从急救、麻醉过渡到成为一 种治疗手段。
上机干预时间越来越早。 机械通气过程从无创-有创或有创-无创。 压力控制模式比容量控制可能更好。
自主通气模式，闭环通气模式越来越为临床应用 所认可。
带机时间越来越短。 撤机成功率明显提高。
临床医护在治疗MV患者应警惕VAP危险因素。
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机械通气参数的调整
首先应确定使用通气模式：应根据病情轻重， 肺通气换气功能、肺机械参数变化及血流动力 学状态决定是压力控制还是容量控制，还是辅 助自主模式。
依据MV指征是1型或2型呼衰，1型呼衰是ARDS 还是ACPE，Ⅱ型呼衰是COPD还是限制性通气
其压力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压 力应维持气道压<20cmH2O。 最终应以PH、血浆PaCO2为调整目标
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RR的设定
应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原 则上：
弃去大VT,小f策略 当肺R、C较差时，其VT设定应较小，需要较
大f（达20次/分） 最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综
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机械通气管路更换
通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时 间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用 应多长时间安全尚未定论。
管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注 意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要 污染管路。
被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至 少48小时，有些病人可使用达1周。