第四章导管维护技术导管维护技术包括更换导管的接头、冲封管以及更换敷料。
目的是预防导管的感染，保持导管通畅。
导管相关性感染及导管堵塞是导管常见的并发症，来自皮肤的致病菌是感染的重要来源。
由于敷料与穿刺点部位皮肤紧密接触，所以敷料是局部细菌生长和导管相关性感染的高危因素。
美国疾病控制中心(CDC)发布的预防血管内导管相关性血液感染2006年版认为导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间留置的导管。
据统计，在导管留置时间超过1周后，由于输液接口导致的导管相关性血液感染占51%，这与不规范的操作有很大关系。
因此导管的标准化维护至关重要。
第一节输液接头的更换一、目的将不规范使用输液接头而引发的潜在感染危险降到最低。
二、更换时机（一）至少应每7d更换一次。
（二）接头可能发生损坏或可疑污染时。
（三）导管回血至接头时或经导管取血后。
（四）接头取下后。
三、输液接头的选择目前市场上的输液接头种类很多，鱼目混杂，许多护理人员也概念模糊，认为输液接头功能差不多，导致临床上发生了一些导管堵塞和人体损害。
为了防止不必要问题的发生，建议选择无针输液接头，不宜使用肝素帽输液。
四、更换接头的操作要点（一）使用无菌技术打开输液接头的包装，用生理盐水预冲接头。
（二）取下使用后的输液接头，返折导管,75%酒精棉片或棉签用力螺旋擦拭导管横切面及外周，时间大于15s。
（三）消毒导管接口下方皮肤，范围大于5×5cm，待干，将未使用的输液接头与导管连接，旋紧，连接输液或冲、封管。
（四）输液接头用无菌敷料覆盖，注明更换日期及更换者姓名。
五、更换接头维护流程及标准第二节冲管与封管一、目的（一）把导管内残留的药液冲干净，保持导管通畅。
（二）防止不相容药物和液体的混合，减少药物之间配伍禁忌。
（三）防止治疗间歇期导管的堵塞。
二、冲封管时机（一）PICC导管在治疗间歇期至少应每7天1次。
（二）PORT在治疗间歇期应至少每四周1次。
（三）所有静脉输液导管在每次给药前须冲管，给药后须冲封管。
三、冲管操作要点（一）遵循ACL标准：A-Assess评估导管功能；C-Clear 冲管；L-Lock 封管。
（二）冲管前抽回血再冲管，如抽回血不畅，应检查导管及附加装置。
（三）必须用脉冲式冲管：即推一下，停一下.因为用重力输注生理盐水或用注射器直接推注生理盐水，水柱只能在导管中心流动，无法冲干净附着在导管壁上的物质。
脉冲式冲管方式能产生旋涡，就像龙卷风一样能冲干净黏附在导管壁上的物质，而且脉冲式冲管还会引起导管不停摆动，也可预防导管尖端血栓形成。
见图1直冲式冲洗方法脉冲式冲洗方法图1四、封管操作要点（一）带安全夹封管：在注射最后0.5～1ml盐水或肝素盐水时，边往外拔针头边往导管内推注液体时，一手将小夹子夹至延长管的底部（靠近心端)及应用正压退针，见图2.图2（二）无安全夹导管封管方式：1. 肝素帽：推注封管液剩余0.5ml时，将针尖斜面留在肝素帽内，边推边拔针，推液速度大于拔针速度。
2. 无针接头：推注封管液剩余0.5ml时，分离冲洗器。
五、冲、封管步骤及冲封管液用量见表如下：外周静脉留置针PICC和CVC 输液港冲、封管步骤SAS法SASH法或SAS法SASH法冲管液选择预充式导管冲洗器或生理盐水预充式导管冲洗器或生理盐水预充式导管冲洗器或生理盐水封管液选择预充式导管冲洗器或生理盐水0～10U/ml的肝素溶液100U/ml的肝素溶液冲管液量5ml预充式导管冲洗器或生理盐水5ml10ml预充式导管冲洗器或生理盐水10～20ml10ml预充式导管冲洗器或生理盐水10～20ml封管液量封管液量≥（导管容积+附加装置容积）×2 注：S ：生理盐水；A：给药；H：肝素溶液六、冲、封管操作流程与标准（一）外周静脉留置针冲、封管流程与标准（二）PICC、CVC冲封管流程与标准六、指导要点（一）经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内，PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过抽回血来确定导管在静脉内。
（二）PICC、CVC、PORT禁止使用＜10ml注射器冲封管，严禁高压注射（除耐高压导管外）。
（三）不应用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管。
如输注前后的两种药物配伍禁忌，两种药物输注之间应用生理盐水或5%葡萄糖溶液冲洗。
（四）经导管内抽血、输注血制品及其他黏滞性液体（如TPN、脂肪乳、甘露醇、清蛋白等），必须脉冲式冲管后再输注其他液体。
（五）重力静滴方式不能代替冲管，如果遇阻力或无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。
（六）输液完毕应用导管容积及附加装置容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。
（七）肝素盐水的浓度：PORT可用100U/ml,PICC、CVC可用0～10U/ml。
（八）连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应至少每7d更换。
（九）多腔导管输液或冲封导管时，均应同时冲封各管腔，以防堵塞导管。
第三节更换贴膜一、目的保护穿刺点、避免污染、固定导管、预防感染。
二、更换时机（一）应至少每7d更换一次（二）敷料污染、松动、破损、潮湿或必须查看置管部位时随时更换。
（三）纱布敷料，与纱布敷料一起使用的透明敷料，常规每48h更换一次。
三、更换原则（一）更换敷料必须严格按照无菌操作技术执行。
（二）首次更换敷料的时间应在导管置入24h内，以后至少应每7d更换一次，如果发现贴膜有污染（或可疑污染）、潮湿、脱落等情况下更换。
（三）详细记录更换敷料的日期、操作者姓名。
（四）更换导管敷料时应戴无菌手套。
四、贴膜更换操作要点（一）撕贴膜时应固定导管，从四周开始以0º角撕开，沿外露导管尾端向穿剌点方向揭取贴膜。
（二）检查穿刺点有无红肿、渗出。
（三）记录导管刻度。
（四）洗手，戴无菌手套，使用无菌专用护理换药包。
（五）以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围>贴膜范围，左右到臂缘。
清洁脱脂三遍，消毒三遍待干。
（六）以穿刺点为中心，调整导管的位置，避开上次受压部位，呈C型或U型，无张力粘贴。
五、操作流程和标准六、指导要点（一）严格无菌操作。
（二）合理选择贴膜。
（三）避免将胶布直接黏贴导管体上。
（四）必要时使用导管固定装置（如思乐扣、固定翼等）。
（五）禁止将体外导管部分人为地移入体内。
（六）评估穿刺点有无红肿、硬结、渗出物等，如有异常应及时处理。
（七）透明贴膜下方放有纱布应视为纱布敷料，应每48h 更换一次，当敷料松动时应及时更换。
（八）粘贴贴膜时应做到无张力并塑形。
附 维护手册记录内容图片图3固 定脱手套、洗手 1．脱手套，速干手消毒剂洗手2．注明更换日期、时间、操作者的姓名整 理1．协助患者取舒适体位 2．整理用物、分类处理3．流动水洗手，填写维护记录表 1．固定圆盘2．导管以“ C”型或“U”型固定3．透明敷贴以穿刺点为中心将导管作封闭式固定4．无张力持膜，塑形并粘贴（塑形手法：一捏、二抚、三按压） 5．胶带交叉固定外露导管第四节 PICC带管出院健康教育如果病情需要，患者出院或完成门诊置管后将保留PICC导管。
为使患者了解PICC导管护理方面注意事项，一同做好PICC导管的护理，护士要对相关方面进行健康教育，请患者认真倾听、仔细阅读，并在出院前对患者PICC导管进行一次评估。
患者带管出院时应行以下健康教育:一、 PICC导管应到正规医疗机构进行护理。
二、保持局部清洁干燥，不得擅自撕下贴膜，贴膜下若有汗液时及时到医院遵照维护标准程序予以更换，以防导管脱出或滑入体内。
三、避免使用带有PICC导管的一侧手臂提重物、做引体向上、举哑铃或游泳。
四、沐浴时使用保鲜膜在肘弯处缠绕3圈以上，周边用胶带粘牢。
淋浴后检查贴膜内是否进水，若有水则及时到医院更换，严禁盆浴。
五、治疗间歇期应至少每7d对PICC导管进行维护一次（包括脉冲式冲封管、更换贴膜和接头）,如对贴膜过敏但又必须使用贴膜或出汗多贴膜固定不牢，应缩短更换时间,一旦外露导管长度比出院时增加则立即到医院维护。
六、由于个体差异，即使在正常使用和维护的情况下，也可能发生液体溢出、静脉炎、血栓形成等并发症，注意观察局部情况，如发现异常及时到医院检查处理。
七、出院时护士行PICC导管评估，检查《PICC导管维护手册》填写情况，了解患者出院天数及出院后导管维护的地点，如患者在外院维护导管，将在我院学习过PICC相关知识的外院护士电话告知患者。
如回本院维护，根据出院天数为患者准备维护治疗单，告知患者携带导管维护手册到本院门诊PICC导管维护室。
附本院导管维护手册图片图4图5十、与患者或家属一起签属PICC带管出院知情同意书并存入病历。
附江西省肿瘤医院PICC带管出院知情同意书患者，根据评估，您于年月日带管出院，请您携带《ＰＩＣＣ维护手册》到县或县级以上医院每周进行导管维护一次，敷贴松动时应随时换药，发生以下情况需及时联系医院：１、冲洗导管有阻力，不通畅；２、导管内回血；３、穿刺点有渗液；４、穿刺点渗血，按压无效；５、穿刺部位出现局部红、肿、热、痛、有分泌物；６、导管外移或脱出；７、体温高于３８℃；８、置管侧手臂水肿，臂围增加２cm；９、导管断裂或破损（立即在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管折起，并用胶布固客，并及时到医院进一步处理，同时将断裂部分的导管一同带到医院）；１０、在出院后出现任何不适，请及时联系护士，给予您指导，电话；对以上内容知晓同意带管出院，若出现以上情况未及时联系院方，后果自负。
护士签名：患者／家属签名：年月日年月日第五节植入式静脉输液港使用及维护植入式静脉导管输注系统（Implantable port 简称静脉输液港），是一种完全植入皮下供长期留置在体内的静脉输液装置。
其导管末端位于上腔静脉，可直接放射显影。
一般可放置5年左右。
它主要适用于化疗、全胃肠外营养、输血等需要长期或间断静脉输液治疗的病人。
port的植入增加了导管留置时间，降低了感染的发生率。
由于port是植入皮下的装置，对病人的日常活动影响也相应减少，现已广泛应用于临床，见图6。
图6静脉输液港植入的适应证：①需要长期或反复静脉输注药物的病人；②需要进行输血、抽血、全胃肠外营养、化疗药物输注的病人。
静脉输液港植入的禁忌证：①确诊或疑似感染、菌血症或败血症；②体型与输液港尺寸不匹配；③对输液港材质有过敏者。
二、植入式输液港输液治疗期维护流程与标准评估1．听取患者主诉2．评估患者病情及有无相关并发症3．评估药物性质核对解释1．核对医嘱、查看维护记录单2．核对床号、姓名、腕带信息3．解释冲、封管的目的和重要性洗手流动水洗手，遵循六步洗手法三、植入式输液港治疗间歇期维护流程与标准（四）指导要点1．留置静脉输液港后患者有时会感觉伤口局部酸痛不适，这是由于静脉输液港刺激皮肤所致，一般1 d～2 d后可自行消除。
