血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)2010-10-28 点击：2625血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)在日常医疗实践中，尤其是在重症加强治疗病房(ICU)，血管内置管是不可或缺的处置手段。
随着医学的发展，对导管技术的要求提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。
然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出[1]，延长了患者住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担[2-5]。
因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。
本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展，推荐临床诊断，预防以及治疗的共识性意见，以利于导管相关感染的临床规范化管理。
推荐级别依据Delphi分级法（见表１）血管内导管类型血管内导管类型多样，可从不同角度进行分类。
根据置入血管类型分为：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管；根据留置时间分为：临时或短期导管，长期导管；根据穿刺部位分为：周围静脉导管，经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管，中长导管和短导管[5-6]。
描述如表血管内导管相关感染的概念导管病原菌定植(catheter colonization)：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）[7]。
出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。
可伴或不伴有血行感染。
导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs（catheter-associated BSIs）是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。
故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（catheter-related BSIs），能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。
但目前临床实际过程中两者较难区分。
流行病学感染发生率各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等。
发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。
导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关[8]。
革兰阳性菌是最主要的病原体[6,9]。
常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。
金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%[9],而耐万古霉素肠球菌（Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE）感染的发生率也在增加。
其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。
绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。
随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。
白色念珠菌是常见的病原体[6,10-12]，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。
长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。
免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。
微生物引起导管感染的方式有以下三种[11]：1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。
2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI。
3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。
其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。
在短期留置（小于一周）[5,13]的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置（大于一周）的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中，腔内定植为主要机制。
致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。
影响导管感染的因素很多，有时可有几种因素同时存在，如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用[9,14-16]。
导管材料影响微生物的粘附功能[17-20]。
革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。
聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。
聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（24－48小时）不会引起炎症反应[9]。
病死率病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。
凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为0.7% [5]。
真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。
导管相关血行感染的诊断临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。
除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。
由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。
一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性[5]。
有研究[21]显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，作者认为，凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。
若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。
在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。
为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。
推荐意见1：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。
（推荐级别：E）实验室诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。
快速诊断主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(Acridine-orange leucocyte cytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法[22]。
革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低[5,23]。
从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一[24,25]。
AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法（仅需100 l血，30min）,但对其应用价值评价不一[22,24-28]。
导管培养诊断当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。
半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。
和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。
半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI[29]。
但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关[5]。
若置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。
此时，半定量培养技术协助诊断更敏感。
若置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。
半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确。
因此，当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养[5,30-31]。
对于多腔导管[32]，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养[30,32-33]，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。
完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源[34],因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。
当仅做Swan—Ganz导管尖端培养时，阳性率为68％；而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养，其阳性率可增至91％[35]。
血培养诊断传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。
然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有15－25％被证实存在感染[36,37]。
因此，很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危险较大时。
同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI[5，40,45]。
该方法操作费时，费用较高[36]，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性[41-43],对于短期留置导管其意义下降[44]。
同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较（阳性时间差）：特别适用于病情稳定，无严重局部感染或全身感染征象的患者。
当研究隧道导管相关感染时，与配对定量血培养技术相比，更准确经济。
CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时[36,44, 46-47]。
对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者，应用价值较大。
