下载文档原格式
药疹药疹（drug eruption）是药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜炎症反应。
根据患者皮损的特点，药疹可分为多种临床类型。
从临床评估病情和治疗的角度，药疹可以分为重症和轻症。
重症药疹主要包括：中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎型或红皮病型药疹、药物超敏反应综合征和重型多形红斑型药疹。
其中尤以中毒性表皮坏死松解症最为严重，常常危及生命。
轻症药疹包括固定型药疹、发疹型药疹、紫癜型药疹、光感性药疹、中性粒细胞性药疹、轻型多形红斑型药疹等。
轻症药疹若没有及时停用致敏药物，亦未采取恰当的治疗措施，也可能向重症药疹转化。
治疗上对于轻型药疹，局部外用糖皮质激素及抗组胺药有效；必要时加用中小剂量激素，如泼尼松30～40mg/d。
对于重型药疹，及早、足量使用糖皮质激素能及时控制病情进展。
【适应证】（1）重症药疹：包括中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎型或红皮病型药疹、药物超敏反应综合征和重型多形红斑型药疹。
（2）轻型药疹：使用非激素治疗，效果差，且有进一步加重趋势。
【禁忌证】糖皮质激素的禁忌证在其药物使用说明书及各类教科书上均能找到详细清单，在此不赘述。
但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。
【使用方法】（1）对于轻症药疹，抗组胺药无效时，可给予泼尼松30～40mg/d，病情好转则逐渐减低剂量。
（2）对于重症药疹，可静脉滴注甲泼尼龙，相当于泼尼松1～2mg/（kg·d），直到患者病情稳定，逐渐减量，改为泼尼松口服。
（3）重症药疹，皮损面积大，经有经验的皮肤科临床医师评估，预判常规剂量的糖皮质激素不能控制疾病发展时，应及早使用大剂量糖皮质激素冲击疗法：如甲泼尼龙250～500mg，连用3日，此后再改为常规剂量即相当于泼尼松1～2mg/（kg·d），病情控制后逐渐减量。
重症药疹的诊断与治疗药疹又称药物性皮炎，是药物通过口服、注射或其他方式进人体内而引发的皮肤或黏膜发疹。
重症药疹主要包括大疱性表皮坏死松解型(bullous epidermal necrolysis，BENL)、重症多形红斑型(erythema muhiforme major，EMm)及剥脱性皮炎型(exfoliative dermatitis，ED)3种类型，是严重的药物反应，不仅皮肤损害严重、广泛，往往还伴有内脏受累及全身中毒症状，易出现并发症，若未得到及时、有效治疗，病死率相当高。
一、临床表现及主要致敏药物（一）重型多型性渗出性红斑【临床表现】常具多形性损害为特点，可有水肿性斑疹、丘疹、疱疹及大疱，出现虹膜样损害为典型表现。
皮疹好发于四肢远端，较重者可累及面颈及躯干部，常对称分布。
重者常有大疱并有重度眼、口腔及外生殖器累及，常伴发热等全身症状。
【致敏药物】常见的为磺胺类、青霉素类、非类固醇类抗炎药、抗惊厥药及别嘌呤醇等。
（二）大疱性表皮坏死松解症【临床表现】本型药疹的特点为：①起病急，皮疹多于1~4天累及全身。
②皮疹开始为弥漫性鲜红或紫红色斑片，迅即出现松弛性大疱，Nikolsky征阳性，重者几乎全身表皮似腐肉外观，擦之即破。
③眼、口腔、鼻及外生殖器等粘膜常受累（90%）。
④均伴发热，常在39~40℃，肝、肾、心、脑、胃肠等脏器常有不同程度损害。
⑤如无并发症，病程4周左右。
⑥预后较差，如未及时抢救，多于10~14天左右死亡。
【致敏药物】常见致敏药物为青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、别嘌呤醇、苯巴比妥、解热镇痛药等。
（三）剥脱性皮炎/红皮病【临床表现】本型药疹的临床表现为：全身皮肤弥漫性潮红、部分浸润明显肿胀、大量脱屑，伴有高热、淋巴结增大、肝肾功能受损、低蛋白血症、心肺功能异常等系统表现。
其特点为：①潜伏期长，常在1个月以上，甚至有超过3~4个月的。
②病程长，至少在1个月以上，有因并发症超过21个月的。
中毒性表皮坏死松解症病情说明指导书一、中毒性表皮坏死松解症概述药疹又称药物性皮炎，是药物通过口服、注射、吸入、栓剂使用、灌肠或外用药吸收等途径进入机体后，在皮肤黏膜上引起的炎症性皮损，严重者可累及机体其他脏器和系统。
中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolusis，TEN）又称大疱性表皮松解性药疹，是药疹中最严重的类型之一，起病急骤，常见临床表现有弥漫性紫红或暗红斑片、水疱、糜烂、疼痛等，患者还可出现内脏损害，全身中毒症状较重，有时甚至会危及生命。
通常医生会根据情况采用药物、血浆置换等方法治疗。
英文名称：toxic epidermal necrolusis，TEN。
其它名称：大疱性表皮松解性药疹。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：皮肤病。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能与遗传性过敏体质有关。
发病部位：全身。
常见症状：弥漫性紫红或暗红斑片、水疱、糜烂、渗出、疼痛、高热、恶心、腹泻、谵妄、昏迷。
主要病因：主要是因药物引起皮肤、黏膜及其他系统损害所致。
检查项目：体格检查、皮肤试验、体外致敏药物试验、血常规、尿常规、肝肾功能。
重要提醒：本病若不及时治疗，病情可不断加重，甚至引起多系统、脏器损害，严重威胁机体健康，建议积极就医诊治，以防不良情况发生。
临床分类：暂无资料。
二、中毒性表皮坏死松解症的发病特点三、中毒性表皮坏死松解症的病因病因总述：药疹是药物通过各种方式进入机体，引起皮肤、黏膜发生炎症性损害所致，其发病与个体因素和药物因素有关。
其发病机制也较复杂，包括变态反应和非变态反应两种。
基本病因：1、病因（1）个体因素：不同个体对不同药物反应的敏感性差异较大，同一个体在不同时期对药物的敏感性也不尽相同，其原因包括遗传因素（过敏体质）、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。
（2）药物因素：本病常由磺胺类、解热镇痛类（保泰松等）、抗生素（四环素等）、巴比妥类、卡马西平、别嘌醇、抗结核药等引起。
《常见严重药品不良反应技术规范及评价标准》过敏性休克药品不良反应判定评价标准过敏性休克是外界某些抗原性物质进入机体后，主要通过免疫机制在短时间内发生的强烈全身变态反应综合征，由于抗体与抗原结合使机体释放一些生物活性物质如组胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧下降，血压下降达休克水平。
过敏性休克的表现与程度，依机体免疫反应强度、用药途径等的不同而存在很大差别。
通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。
一、过敏性休克的临床特点1、皮肤粘膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括有一过性皮肤潮红、周围皮痒、口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿；还可出现鼻、眼、咽喉粘膜充血、水肿等。
2、呼吸系统表现：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。
3、心血管系统表现常可见血压迅速下降，收缩压降至90mmHg以下或比基础血压降低20%或脉压差小于20mmHg。
病人还出现心悸、出汗、面色苍白，然后发展为四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、心动过速及晕厥等。
4、神经系统表现：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。
5、消化系统表现：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，严重的可出现血性腹泻。
二、药品不良反应/事件病例报告中，过敏性休克的判定标准1、血压下降为必需指标，再伴有呼吸系统、心血管系统、神经系统表现的1-2个指标即可判定；2、报告情况符合血压诊断标准，同时临床过程描述中有抗过敏治疗经历，如“肾上腺素、糖皮质激素”治疗后好转的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”；3、报告人认为是过敏性休克，而现有病例报告信息无明确证据反驳的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”，如不良反应过程描述欠缺多，请报告人追踪原始病例，补充报告情况。
三、关联性评价关联性评价按照肯定、很可能、可能、可能无关、待评价及无法评价的6级评价标准进行评价。
重症多形红斑及中毒性表皮坏死松解症研究进展陈伟;单葵【摘要】重症多形红斑(SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN)是严重的皮肤黏膜疾病,发病率低,但死亡率高.药物是其最主要的致病因素,其中以抗生素最常见,如头孢菌素类、青霉素类.近年来研究发现多个等位基因与药物过敏相关,可用于预测SJS 和TEN的发生,如HLA-B* 1502与卡马西平引起的SJS和TEN密切相关,HLA-B* 5801与别嘌呤醇引起的SJS和TEN密切相关.SJS和TEN的发病机制尚未完全明确,主要为药物特异性细胞毒性T细胞介导的免疫反应,相关的介质包括:粒溶素、穿孔素/颗粒酶B、可溶性FasL、TNF-α等.系统使用糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、环孢素A可作为治疗选择,但仍存在争议.TNF-α拮抗剂逐渐被使用.治疗的金标准仍然是早期诊治、停用致敏药物以及基础支持治疗.【期刊名称】《皮肤性病诊疗学杂志》【年(卷),期】2019(026)002【总页数】4页(P125-128)【关键词】重症多形红斑;中毒性表皮坏死松解症;发病机制;治疗【作者】陈伟;单葵【作者单位】重庆医科大学附属第一医院皮肤科,重庆400016;重庆医科大学附属第一医院皮肤科,重庆400016【正文语种】中文【中图分类】R758.251 概述重症多形红斑(Stevens-Johnson syndrome,SJS)和中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermai necrolysis,TEN)是严重的皮肤黏膜疾病。
普遍认为，它们存在于发生严重的表皮松解的病谱两端。
SJS和TEN发病率低，可见于任何年龄段，而在女性、HIV感染患者、老年人中更常见。
典型的临床表现为：皮肤/黏膜出血性红斑、红斑上的水疱、严重的表皮松解。
根据患者皮肤受累面积，表皮剥脱范围小于体表面积10%的为SJS，大于30%的为TEN，介于10%～30%之间的为SJS/TEN重叠。
SJS和TEN是一组迟发型超敏反应，药物是其最主要(95%)的致病因素[1]。
重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹
临床路径
（2009年版）
一、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：L51.1/L51.2）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生），《临床技术操作规-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医）
1.明确的近期用药史。
2.有一定的潜伏期。
3.起病突然、进展迅速，皮疹呈泛发、对称性分布，伴有粘膜损害。
4.伴发热等全身症状。
重症患者判定：
1.重症多形红斑/Stevens-Johnson综合征；
2.大疱表皮坏死松解症。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生），《临床技术操作规-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医）
1.停用可疑致敏药物。
2.糖皮质激素。
3.大剂量静脉丙种球蛋白。
4.免疫抑制剂。
5.促进药物排泄。
6.支持疗法。
7.局部治疗及护理。
（四）标准住院日为14-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：L51.1/L51.2重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院当日。
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图。
2.创面细菌培养及药敏试验（创面破溃疑有感染者）。
（七）药物选择与使用时机。
1.糖皮质激素。
2.支持治疗：维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低蛋白血症，补充能量。
3.大剂量丙种球蛋白治疗，用药时间为3-5天。
4.免疫抑制剂。
5.皮肤粘膜护理和局部治疗。
6.选择用药：
（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等；
（2）抗生素：使用时按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据创面/痰液细菌培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；
（3）抗真菌药物：用药时间视病情而定（伴有真菌感染者）；
（4）合并症的治疗。
（八）入院后必须复查的检查项目。
1.血常规、尿常规、大便常规及隐血。
2.肝肾功能、电解质、血糖。
3.血液、痰液及分泌物细菌和真菌培养，药敏试验。
4.胸部X片。
（九）出院标准。
1.皮疹基本痊愈，创面愈合无感染。
2.糖皮质激素可改为口服。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十）变异及原因分析。
1.继发严重感染者（如败血症），需反复多次行病原学检测及药敏试验，致住院时间延长。
2.伴有肝、肾、心、脑、胃肠道、血液系统等多器官严重损害，需进行相应的治疗。
3.由于应用糖皮质激素引起的并发症，如高血糖、电解质紊乱、消化道出血、继发感染、二重感染等，需要进行相关的治疗。
4.由于患者处于高敏状态，可能发生的药物再次致敏会导致病情的反复和住院天数的延长。
二、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径表单
适用对象：第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：。
