肺内孤立性结节(SPN)

肺内孤立性结节的处理孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules, SPN）指直径2 ～ 30 mm 的全肺惟一的类圆形孤立性病灶，具体说（1）SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影；（2）根据直径大小分为：微小结节（3～5mm），小结节（5～10mm），结节（≥10mm）；（3）根据HRCT上的密度分为：非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。

全世界每年通过筛查检出SPN 约15 万例，在检出的SPN 中，恶性肿瘤占10% ～70% 不等，良性病灶中80% 为炎性肉芽肿，10%为错构瘤。

1、扫描X 线片发现率明显低于CT，对于1 cm 以下的小结节常常漏诊。

有研究指出，低剂量螺旋CT发现的病灶数可8 倍于普通X 线片；还有学者发现，低剂量CT 发现的亚临床小肺癌，76%在X 线片上无法显示。

所以筛检的工具应当选择CT 而不是X 线片。

当然，随着肿瘤免疫检测技术的发展，对肿瘤免疫表达物的检测也对筛检会发挥越来越大的作用。

CT扫描的层厚对分辨率影响很大，层厚越薄，遗漏病变的机会越少；但是目前尚无扫描层厚与诊断准确性之间关系的可靠资料。

1999年，日本肺癌协会公布了一项CT 筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3 mm 的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。

而Shingo等研究表明，以1mm 的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。

所以目前用10mm 层厚进行的筛检将有大量遗漏。

随着多层螺旋CT 的发展，层厚越来越薄，目前16 层CT 常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。

关于扫描条件，在电压不变（120～140 kV）的情况下，不同的作者报道的最佳剂量不同，从20 mA到120 mA 不等。

Schoepf 等建议以120 kV 的电压，10～40 mA 的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。

肺内孤立性结节的ＣＴ诊断与鉴别诊断1 肺内孤立性结节的定义及特点肺内孤立性结节（thesolitarypulmonarynodule, SPN）是指肺实质内单发、圆形或类圆形、最大直径小于3 cm的不透光影，不伴有肺不张或淋巴结肿大。

肺内孤立性结节具有以下特点：（1）圆形或类圆形结节。

（2）病灶位于肺实质内。

（3）单发性。

（4）病灶小于3 cm。

（5）不伴有肺不张或淋巴结肿大。

SPN的病因包括感染性、炎症性、血管性、外伤性和先天性疾病以及新生物，其他的良性病变还有类风湿结节、肺内淋巴结、浆细胞肉芽肿和结节病。

其中35%为原发性恶性肿瘤。

SPN的影像学特征包括结节分叶、毛刺、胸膜凹陷、含气支气管征、钙化等，但这些特征在良、恶性结节中有部分重叠或有些结节并不具有这些特征。

因此，SPN的定性诊断一直以来是困扰医学领域的一大难题。

2 肿瘤的血管生成肿瘤是指局部组织细胞异常无限制地增生，生长是肿瘤的基本特征。

大量研究认为，肿瘤的生长和转移均依赖于肿瘤血管的形成。

Butler[1]等研究发现肿瘤血管生成出现在细胞数为1013或1014时，肿瘤直径约0．3 mm，这时如果不出现血管生成，肿瘤就会停止生长。

血管生成开始后，肿瘤细胞迁移至血管周围，开始迅速生长。

肿瘤血管的形成对实体肿瘤的生长是一个关键环节，它为肿瘤的生长及发展提供营养物质及氧气，排除代谢产物，同时创造了有利于肿瘤转移的微环境。

肿瘤血管的生成受肿瘤细胞分泌的生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的调节。

VEGF是高度特异的内皮细胞有丝分裂原，具有增加微血管通透性、促进内皮细胞的移动，有利于血管生成，还有利于肿瘤细胞脱落进入血管或向邻近纤维蛋白和结缔组织扩散，为肿瘤的浸润、转移创造条件[2]。

3 肺内孤立性结节生长速度与肿瘤的良、恶性肿瘤的生长速度常常通过测量肿瘤的倍增时间（DoublingTime，DT）来表示。

孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节（Solitary pulmonary nodule, SPN）是指直径小于3cm的单个肺部病变。

在临床影像学中，孤立性肺结节是常见的临床问题，其鉴别诊断对于肺部疾病的早期发现和治疗具有重要意义。

本文将从影像学的角度对孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断进行详细阐述。

一、影像学检查的选择和原则1.1 X线胸片X线胸片是最常见的肺部影像学检查方法，可以初步发现孤立性肺结节的存在。

但其分辨率较低，无法提供结节的详细特征，因此常常需要进一步的检查以确定孤立性肺结节的性质。

1.2 CT检查CT检查是目前应用最广泛的高分辨率影像学检查方法，能够提供更具细节的肺部结构信息，对孤立性肺结节的定位、大小和形态特征等方面提供有力支持。

CT检查的选择包括螺旋CT和高分辨率CT（HRCT），并可辅以增强扫描和CT导航等技术。

1.3 PET-CT检查PET-CT检查是一种广泛应用于肿瘤诊断和鉴别诊断的影像学技术，能够通过测量组织的代谢活性来评估病变的恶性程度。

对于孤立性肺结节的鉴别诊断也具有一定的价值。

二、鉴别诊断的主要方法和依据2.1 孤立性肺结节的良恶性鉴别对于孤立性肺结节的鉴别诊断，首先要明确结节的良恶性。

常用的鉴别方法包括结节的大小、形态、边缘、密度、增强特征等方面的分析。

此外，还可以结合患者的临床病史、风险因素、同侧淋巴结的情况等综合考虑。

2.2 孤立性肺结节的病因分析在鉴别诊断的过程中，还需要对孤立性肺结节的病因进行分析。

常见的病因包括感染性病变（如结核、真菌感染等）、肺部疾病（如肺炎、肺炎支原体感染等）、肿瘤疾病（如肺癌、肺转移瘤等）以及其他疾病（如肺纤维化、肺血管瘤等）。

三、附件附件1：孤立性肺结节CT影像示例附件2：孤立性肺结节PET-CT影像示例四、法律名词及注释1、孤立性肺结节（Solitary pulmonary nodule, SPN）：是指直径小于3cm的单个肺部病变。

智汇大家说-244 - Family life guide陈红梅 （安州区中医院）文孤立性肺结节，英文缩写是SPN，该病在肺部CT 影像中很常见。

指的是双肺上仅一个呈现圆形、同圆形或不规则形的孤立性病灶，长径在3厘米以内。

CT 上影像上分为实性结节，部分实性结节，磨玻璃结节。

孤立肺结节良恶性诊断和鉴别诊断是一个难点，如果得到早期准确的诊断，对于结节治疗与预后情况都有着十分重要的意义，掌握好肺结节CT 影像表现与特征，对结节良恶性较准确分析、诊断非常重要。

下面我们结合临床病例高分辨率CT 检查来了解孤立性肺结节的CT 诊断。

我们选择45例孤立性肺结节病人进行分析，男性病人有25例，女性病人有20例，年龄范围是20岁到75岁之间，平均年龄46岁。

在这45例病人中，其中20例作了手术，临床随访有25例，45例病人中有15例手术后病理确诊肺癌，而且其中有2例已经有肺门淋巴结转移。

在45例患者中全部进行CT 高分辨率扫描检查，结果发现全部病例中结节大小2-3厘米，肿瘤比率约38%，结节1.5-2.0厘米，肿瘤比率约43%，结节0.8-1.5厘米肿瘤比率为26%左右。

对于结节病灶的分布位置来说，没有一定的规律，双肺各叶都可发生。

针对45例检查结果做出如下分析：（1）孤立性肺结节的边缘特征：结节边缘有毛刺及分叶征对于结节良性恶性的鉴别诊断有着非常大意义。

45例病人中分叶有8例，肺癌3例；毛刺15例，肺癌有5例，结核的4例，炎性假瘤的2例；部分实性结节10例，肺癌3例，磨玻璃结节12例，追踪术肺癌5例。

大家都知道，恶性肿瘤的生长速度非常快，多是向周围正常组织浸润生长，所以会有深分叶的形成；良性结节的周围几乎都有纤维包膜，生长的速度就会慢一些，所以结节边缘会比较规则，也很少会出现分叶。

15例确诊肺癌病人中出现短且直毛刺征象患者有9例；长毛刺结核球的病人6例，患有炎性假瘤且周围出现长毛刺的病人有4例。

从病理基础上而言，肺癌患者的短直毛刺是纤维结缔组织增生形成，还可以逐渐在支气管、血管和小叶间隔中不断浸润性的生长；而炎性肿结节长毛刺主要是纤维包膜外小叶间隔形成的，还有一些受到牵拉的小血管也可形成长毛刺。

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN），定义为单个离散、边缘清晰、直径≤ 3 cm 圆形不透明、由肺实质包裹，不触及肺门和胸腔纵隔膜，不引发腺病、肺不张或胸腔积液的组织。

将直径 >3 cm 病变组织定性为肿块，在确诊前按恶性肿瘤进行治疗。

SPN 的鉴别诊断结果多样，可依据病变的良恶性程度制定相应的临床控制方案。

本文图文并茂地介绍了 SPN 的新特征，以便临床医生在 CT 和 PET-CT 检查时根据这些特征对结节的良恶性程度进行定性。

CT：良性病变和恶性病变的对比1.钙化模式图 1. 良性病变的钙化模式如图 1 所示，良性病变的钙化模式是分散性、中心性、叠层或爆米花钙化。

在肉芽肿性疾病和错构瘤中也会出现上述类型的钙化。

其他所有类型的钙化均不能视为良性病变的标志。

当然，如果癌症患者已确诊为原发性肿瘤，上述指导原则就不适用了。

例如，骨肉瘤和软骨肉瘤会出现分散钙化模式。

胃肠道肿瘤和化疗后肿瘤会出现中心性和爆米花钙化。

2．尺寸大小将孤立性肺结节（SPN）定性为单个直径≤ 3 cm 肺脏薄壁组织内病灶，且不伴随肺不张或淋巴结病。

将直径 >3 cm 病灶定性为肿块。

将 3 cm 作为病变定性阈值，是因为直径 >3 cm 病灶通常是恶性病变，而直径≤ 3 cm 病灶可能是恶性 / 良性病变。

图 2. SNP 尺寸与高危肺癌患者 SNP 恶性病变概率的相关性。

如图 2 所示，Swensen 团队研究了 SPN 尺寸与高危肺癌患者 SNP 恶性病变概率的相关性。

结果显示，良性结节确诊率很高，特别是尺寸很小的病灶。

例如，2000 多个尺寸≤ 4 mm 的结节均为确诊为良性病变。

3.生长情况与先前的影像学检查结果比对是定性 SPN 良恶性程度的最佳手段。

如果病灶尺寸 2 年以上稳定不变，结节通常是良性病变。

4.形状图 3. 断层图像（左）和冠状面重建（右）；三维重建率 = 横向维度 / 垂直维度日本筛查研究发现，多角形的形状和三维重建率 >1.78 是良性病变的标志。

肺内孤立性结节临床及影像诊断研究进展肺内孤立性结节（SPN）一直是呼吸内科和心胸外科以及放射科最为棘手的问题之一，本文根据近年来开展的各种新技术、新手段、新方法，结合临床具体实践，重点阐述SPN的临床及影像学诊断进展。

标签：肺内孤立性结节；临床诊治；医学影像学肺内孤立性结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指直径不超过30 mm、无论边界是否清晰或者规则的肺内实质性病灶，一般不伴有肺不张、肺部感染及阻塞，且无纵隔淋巴结肿大[1，2]。

文献报道[3]，SPN约40%为恶性结节，50%为炎性结节，10%为良性结节。

因此，对SPN的定性诊断是临床实践中具有重要挑战的问题。

研究SPN其形态学及影像学征象，结合临床诊疗经验，可对结节的良、恶性作出初步诊断。

但由于技术条件及结节自身生长的特异性等多因素干扰，许多SPN的定性诊断仍存在困难[4]，SPN一直是呼吸内科和心胸外科以及放射科最为棘手的问题之一，本文根据近年来开展的各种新技术、新手段、新方法，结合临床具体实践，重点阐述SPN的临床及影像学诊断进展。

1 SPN的形态学特征SPN的位置、大小、边界轮廓、密度以及周围结构的形态特点均是评估其良、恶性的因子，借助这些因素有助于对SPN的定性判断。

根据大量临床数据的统计，约有40%SPN为恶性，其中最为多见的是支气管肺癌，孤立性转移性肺癌或类癌位列第二。

而对于良性结节，临床数据表明以结核、肉芽肿、错构瘤或A VM 等多见。

1.1 位置周围型肺癌的典型好发位置是上叶，右侧多于左侧。

肺结核多发于双肺肺尖部。

肺部转移癌的好发部位位于肺周围、肺下叶及胸膜下，且一部分良性病变如肺内淋巴结和肉芽肿，好发部位也位于肺周围或者胸膜下[5]。

1.2 大小据相关文献报道[6]，SPN恶性的程度与其大小有相关性，若SPN的直径很小，则它是恶性肿瘤的可能性也会很小。

直径是判断SPN良恶性的重要指标，直径是否>1 cm为临界值。