肺内孤立结节的诊断和鉴别诊断

肺内孤立性结节的ＣＴ诊断与鉴别诊断1 肺内孤立性结节的定义及特点肺内孤立性结节（thesolitarypulmonarynodule, SPN）是指肺实质内单发、圆形或类圆形、最大直径小于3 cm的不透光影，不伴有肺不张或淋巴结肿大。

肺内孤立性结节具有以下特点：（1）圆形或类圆形结节。

（2）病灶位于肺实质内。

（3）单发性。

（4）病灶小于3 cm。

（5）不伴有肺不张或淋巴结肿大。

SPN的病因包括感染性、炎症性、血管性、外伤性和先天性疾病以及新生物，其他的良性病变还有类风湿结节、肺内淋巴结、浆细胞肉芽肿和结节病。

其中35%为原发性恶性肿瘤。

SPN的影像学特征包括结节分叶、毛刺、胸膜凹陷、含气支气管征、钙化等，但这些特征在良、恶性结节中有部分重叠或有些结节并不具有这些特征。

因此，SPN的定性诊断一直以来是困扰医学领域的一大难题。

2 肿瘤的血管生成肿瘤是指局部组织细胞异常无限制地增生，生长是肿瘤的基本特征。

大量研究认为，肿瘤的生长和转移均依赖于肿瘤血管的形成。

Butler[1]等研究发现肿瘤血管生成出现在细胞数为1013或1014时，肿瘤直径约0．3 mm，这时如果不出现血管生成，肿瘤就会停止生长。

血管生成开始后，肿瘤细胞迁移至血管周围，开始迅速生长。

肿瘤血管的形成对实体肿瘤的生长是一个关键环节，它为肿瘤的生长及发展提供营养物质及氧气，排除代谢产物，同时创造了有利于肿瘤转移的微环境。

肿瘤血管的生成受肿瘤细胞分泌的生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的调节。

VEGF是高度特异的内皮细胞有丝分裂原，具有增加微血管通透性、促进内皮细胞的移动，有利于血管生成，还有利于肿瘤细胞脱落进入血管或向邻近纤维蛋白和结缔组织扩散，为肿瘤的浸润、转移创造条件[2]。

3 肺内孤立性结节生长速度与肿瘤的良、恶性肿瘤的生长速度常常通过测量肿瘤的倍增时间（DoublingTime，DT）来表示。

肺内孤立性结节或肿块的鉴别诊断肺部单发实质性病变（含肺内孤立性结节和/或肿块病变）其良恶性鉴别是临床经常碰到的问题。

一般以3cm作为区分的界限，＞3cm称为肿块，≤3cm称为结节。

影像学表现：目前常规检查手段仍以普通X线平片，CT为主，其诊断正确率约为85％左右。

1. 肺部单发实质性病灶的X线主要表现为肺内规则（圆形/卵圆形）或不规则的阴影，密度较周围肺组织高，病灶边缘及其周围肺野可清晰或模糊。

CT上常可以清楚观察到纵隔淋巴结有无肿大。

2. 常见的直接征象：分叶征（有/无）毛刺征（有/无）密度（均匀/不均匀）钙化（有/无）病灶边缘及周围肺野（清/不清）单发实质性病灶的影像学特征：1. 病灶大小：小结节倾向良性，＞3cm倾向恶性2. 生长速度:①2年内无明显生长是良性结节的可靠征象②追踪、复查用薄层CT测量更准确，结节的倍增时间——球形病灶的直径增大25％，良性为＜天或＞450天，恶性为＜177天。

3. 钙化：良性结节内典型中央型，同心圆状，弥漫性和爆米花样。

恶性，偏心或不规则。

占面积10％以上，CT值＞200Hu可看作钙化。

4. 脂肪：提示良性。

5. 空洞：空洞壁的厚度最大部分＜5mm几乎都为良性病变，反之，多为恶性。

6. 支气管像和空泡征：病灶内密度不均，有此征者提示腺癌。

7. 病灶边缘：薄层CT对病灶边缘的分析①小卫星灶提示结核或肉芽肿感染②胸膜尾征提示肺癌或肉芽肿③晕圈征提示机会性感染④圆形或分叶状病灶靠肺门方向发现供血或引流血管提示肺内AVM。

8. 动态增强CT扫描的意义：对肺内单发结节灶血流分析帮助明确其良恶性。

a) 强化程度：除肉眼分辨外，可以SPN的CT值来明确。

无强化（＜30Hu），轻度强化（30～50Hu），中度强化（50～70Hu），显著强化（＞170Hu）。

b) 强化形态分三种，除肉眼观察外，可测量SPN其中三点的CT 值，＜10Hu为均匀强化，＞10Hu为不均匀强化。

肺部恶性结节多数为完全增强，但以不均匀多见。

CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断一、定义：孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：（1）边界相对清楚。

（2）由肺或至少部分由肺包绕。

（3）形态上大致呈球形。

（4）直径等于或小于3cm。

直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm 或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。

二、通过临床评价鉴别。

1.临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。

2.肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。

3.近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN的可能性加大。

4.在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。

5.在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。

（1）黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。

（该三者容易肺转移）（2）有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。

（3）在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。

三、影像学评估（一）形态特征。

1.大小（1）直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN 恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。

（2）即使是非常小的病变也可能是肺癌。

2.位置（1）约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。

（2）表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。

转移灶的2/3出现在肺下叶。

3.边缘特征（1）边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。

（2）边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。

孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断孤立性肺结节的影像学诊断和鉴别诊断引言孤立性肺结节指的是在胸部影像学检查中发现的直径小于3厘米的肺部病变。

由于孤立性肺结节在临床中的高发性和可能性为恶性病变的潜在性，对其进行准确的影像学诊断和鉴别诊断非常重要。

本文将介绍孤立性肺结节的影像学诊断方法及常见的鉴别诊断。

影像学诊断方法X射线胸片X射线胸片是最常见的检查方法之一，但其在孤立性肺结节的诊断上具有一定的局限性。

特别是对于直径较小的结节或非典型的病变，X射线胸片往往无法提供足够的信息来进行准确的诊断。

CT扫描CT扫描是孤立性肺结节诊断的主要工具。

通过CT扫描可以提供更详细的影像学信息，包括结节的大小、形态、密度等。

CT扫描还能帮助评估结节的血供情况、周围组织的受累程度等。

结合其他影像学特征和临床表现，CT扫描对于孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断具有较高的准确性。

PET-CT扫描PET-CT扫描结合了正电子发射计算机断层扫描（PET）和CT扫描的优势。

PET-CT扫描可以提供结节的代谢活性信息，通过不同区域的代谢差异来判断结节的良恶性。

特别是对于直径小于1厘米的结节，PET-CT扫描比其他影像学检查更具鉴别诊断价值。

磁共振成像（MRI）MRI在孤立性肺结节的诊断中应用较少，但对于一些特殊情况下的鉴别诊断具有一定的价值。

例如，当结节位于心脏附近或有心脏等电影干扰时，MRI可以提供更清晰的影像学信息。

孤立性肺结节的鉴别诊断良性结节1. 老年性肺纤维化结节（老结节）：常见于中老年人，直径较小，密度均一，边缘清楚光滑。

2. 脉管瘤：常见于中青年女性，多为单发结节，呈圆形或卵圆形，边缘光滑。

3. 肺肉瘤：多为良性，常见于中青年人，边缘模糊不规则。

4. 感染性结节：如肺结核、球菌性肺炎等，在结节内常可见液化或空洞。

5. 肺血管畸形：多为先天性病变，常见于青年人，CT扫描显示血管扭曲和扩张。

恶性结节1. 肺腺癌：多为周围型，边缘模糊不规则，病灶内可见浸润性改变。