福建医保支付动态调整结果出炉 多品种医保支付标准大提升

泉州市医疗保障局关于印发进一步提升医保服务优化营商环境若干措施的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------泉州市医疗保障局关于印发进一步提升医保服务优化营商环境若干措施的通知泉医保〔2021〕50号局机关各科室，各县（市、区）医保分局，市医疗保障基金中心：为深入贯彻落实国家、省、市有关决策部署，弘扬“晋江经验”，践行“马上就办、真抓实干”优良传统作风，持续巩固医疗保障“十项暖心服务”成果，不断优化服务措施，全力解决“放管服”改革和营商环境建设中的“堵点”“痛点”“难点”问题，全面推进医疗保障服务再提升，为全方位推动高质量发展超越提供医疗保障服务，现将《进一步提升医保服务优化营商环境若干措施》印发给你们，请认真组织实施。

泉州市医疗保障局2021年6月29日进一步提升医保服务优化营商环境若干措施为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化“放管服”改革优化营商环境的决策部署，持续优化营商环境，提升医疗保障服务，更好服务市场主体，激发市场活力，增强发展内生动力，特制定如下措施。

一、持续提升医保领域市场主体服务水平（一）扩大药品耗材货款统一结算范围。

巩固药品耗材货款统一结算成果，进一步扩大药品耗材货款统一结算范围，实行动态管理，将新增挂网产品、市级药品耗材带量采购品种货款纳入医保统一结算范围，提高药品耗材货款结算效率，降低配送企业资金运行成本。

如遇重大疫情，配送企业紧急大量向医保定点医疗机构供货的，医保部门可提前结算并拨付货款，缓解配送企业资金压力。

（责任单位：药械采购监管科，市医疗保障基金中心，列第一位的为牵头单位，下同）（二）提高医保基金结算效率。

三明市医疗保障局关于调整公立医院部分医疗服务项目价格有关问题的通知文章属性•【制定机关】三明市医疗保障局•【公布日期】2022.03.10•【字号】明医保〔2022〕10号•【施行日期】2022.03.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文三明市医疗保障局关于调整公立医院部分医疗服务项目价格有关问题的通知明医保〔2022〕10号市医保局各派出机构、市医保中心，各总医院（医联体），各专科医院：为进一步规范我市公立医院诊疗和服务收费行为，根据《福建省医疗保障局关于公布省属公立医院部分医疗服务项目价格等有关问题的通知》（闽医保〔2022〕24号）精神，结合我市实际，对公立医院部分医疗服务项目价格进行调整。

现将有关事项通知如下：一、补充甲状旁腺移植术（003303000040000-330300004）和咽鼓管扩张术（003305020120000-330502012）等项目内涵并制定价格。

详见附件1。

二、除外内容特殊缝线（除外编码950059）“体内不留存异物”的收费规定不适用于神经、血管、肌腱、韧带、内脏、眼球面颈部等重要部位，其他仍按闽医保〔2019〕5号规定保持不变。

将止血夹调整为手术治疗（项目编码33）项下的除外内容。

详见附件2。

三、各级医疗机构要按照本通知要求，认真做好本单位收费系统的维护与更新等配套工作。

本通知自2022年3月15日起执行，以往有关规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。

附件：1.三明市医疗机构部分医疗服务价格项目及各级公立医院价格表2.除外内容修订编码表三明市医疗保障局2022年3月10日附件1附件2。

福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见文章属性•【制定机关】福建省人民政府办公厅•【公布日期】2015.12.22•【字号】闽政办〔2015〕157号•【施行日期】2015.12.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见闽政办〔2015〕157号各市、县（区）人民政府，平潭综合实验区管委会，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：为进一步深化基本医疗保险支付制度改革，促进医疗机构转换管理机制，提高基本医疗保险基金保障绩效，根据《中共福建省委、福建省人民政府关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》（闽委发〔2015〕3号）精神，经省政府领导同意，制定如下意见。

一、总体目标和基本原则（一）总体目标各统筹区要加强医保基金收支预算管理，全面推进以总额控制为基础，按病种付费、按人头付费等复合式付费方式改革。

2015年底前实现在全省所有二级以上定点医疗机构的门诊和住院开展基本医疗保险付费总额控制，各统筹区开展20个以上单病种付费结算试点。

2016年继续扩大单病种试点病种数，达到100个病种以上；结合普通门诊统筹的开展实行按人头付费；推广精神病治疗实行按床日付费。

2017年探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式。

2020年逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应的复合式医保支付制度。

（二）基本原则1.科学合理，公开透明。

总额控制指标和单病种付费等支付标准要以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，统筹考虑各种情况，进行科学测算并合理确定，程序要公开透明。

2.协商谈判，激励约束。

建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、按病种付费标准及按人头付费标准等。

建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗服务行为的主动性、积极性。

医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。

它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。

医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。

基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。

这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。

医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。

基本医保药品的药品价格与医保支付标准基本医保是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在保障全民的基本医疗需求。

其中，药品价格与医保支付标准是影响医保政策实施效果的重要因素。

本文将着重探讨基本医保药品的价格与医保支付标准，并提出相关建议。

一、基本医保药品的价格调控药品价格的合理调控是保障基本医保可持续发展的关键举措之一。

采取合理的价格调控机制能够有效控制药品价格虚高现象，并提高基本医保资金的使用效率。

1.1 药品价格的制定原则药品价格的制定应遵循公平、合理、透明和可持续发展的原则。

制定药品价格要考虑到研发成本、生产成本、市场需求以及利润合理回报等因素，确保药品价格与其价值相符。

1.2 药品价格监测与调整建立药品价格监测系统，定期对市场上的药品价格进行监测与调整。

对价格异常偏高的药品可采取适当的调价措施，以保障基本医保的可持续性和公平性。

1.3 药品价格谈判与带量采购通过药品价格谈判和带量采购等措施，降低药品价格，提高基本医保资金的使用效率。

政府可与药品生产商和供应商进行谈判，争取更低的药品价格，以减轻医保负担。

二、基本医保药品的医保支付标准除了药品价格调控外，医保支付标准也是保障基本医保公平性和可持续性的重要措施。

合理设定医保支付标准可以确保患者享受到适当的医疗保障。

2.1 医保支付标准的制定医保支付标准的制定应综合考虑药品疗效、药价、患者负担能力等因素。

在制定医保支付标准时，应注重明确各类药品的临床价值，避免过高支付导致医保资金紧张。

2.2 医保支付标准的动态调整随着医疗技术的发展和药品市场的变化，医保支付标准需进行动态调整。

政府可定期对医保支付标准进行评估，确保其与市场价值和患者需求相适应，以保障基本医保的可持续性。

2.3 加强费用控制与审核设立合理的费用控制和审核机制，防止药品价格过高，并避免虚高费用的纳入医保支付范围。

加强对医疗机构开展的费用审核和监督，确保医保资金的合理使用。

综上所述，基本医保药品的药品价格与医保支付标准直接关系着患者的医疗保障和基本医保的可持续发展。

影响高费病人留治：在支付方式设计和测算中要对费 用较高的重症疑难病人做离群值技术处理。

影响新技术应用：医院开展新技术应用采取申报制，
暂实行按项目付费。

影响分级医疗：对医院收治费用较低轻病人的负面影
响通过方案设计做技术处理。
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谢 谢！
13、职工居民医保支付改革相关政策
（人社部发〔2011〕63号）
基本原则：
1、保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科 学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
2、建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 的谈判协商机制和风险分担机制。
3、加强管理。针对不同付费方式特点，完善监督考核办 法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。 4、因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不 断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
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4、按床日付费

概念：住院病种分类分组，各类或各组付费标准 根据历史数据，按住院费用前期高，后期低的规 律，分段测算确定床日付费标准。 优点：可实现对所有住院病人的全覆盖；
对整个住院费用有全面的控制作用。 疾病分类分组简单，管理相对简单易行。 缺点：付费标准测算虽然不难，但工作量较大。 可能出现延长住院日或未愈出院 。 与临床路径结合不直接，可能影响质量。

以科学发展观为指导。 逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参 合人员受益水平、确保基金安全高效运行的 新农合费用支付制度。 将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构 综合改革和县级公立医院改革、破除以药补 医机制的重要手段，实现管理创新和激励机 制转换。
12、新农合支付改革相关政策
（卫生部、发改委、财政部，卫农卫发[2012]28号）

念珠菌系统鉴定 念珠菌培养 念珠菌镜检
真菌培养及鉴定
指手工法 指手工法
指手工法
项 30 每个 取材 30 部每位个 取材 8 部位
项 50
250501026
真菌涂片检查
包括各种标本
项
5
250501025 沙门菌、志贺菌培养及鉴定
项 35
250501024 O—157大肠埃希菌培养及鉴定
项 35
250501023
呼吸道合胞病毒抗体测定 EB病毒抗体测定
单纯疱疹病毒抗体测定 单纯疱疹病毒抗体测定
巨细胞病毒抗体测定
指各种免疫学方法；包括 IgG、IgM、IgA、EBV-CA、 EBV-EA、EBNA（EBVIgG、
指各种免疫学方法，包括 IgG、IgM，Ⅰ型、Ⅱ型分
别参照执行 包括IgG、IgM
风疹病毒抗体测定
250405006 250405005
嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）测 定
专项变应原（单价变应原）筛 查
包括牛奶、蛋清等
项 10 项 项 50
250405004 250405003
特殊变应原（多价变应原）筛 包括混合虫螨、混合霉菌
查
、多价动物毛等
食入物变应原筛查
250405002
吸入物变应原筛查
250405001
项 80
250501010
尿培养加菌落计数
手工法
项 50
250501009 250501008 250501007
一般细菌培养及鉴定
耐甲氧西林葡萄球菌检测 （MRSA、MRS）
艰难梭菌检查
手工法
项 50 项 15 项
250501006 250501005 250501004 250501003

泉州市医疗保障局关于印发2024年泉州市医疗保障工作要点的通知文章属性•【制定机关】泉州市医疗保障局•【公布日期】2024.03.18•【字号】泉医保〔2024〕21号•【施行日期】2024.03.18•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文泉州市医疗保障局关于印发2024年泉州市医疗保障工作要点的通知泉医保〔2024〕21号局机关各科室，各县（市、区）医保分局，市医疗保障基金中心、市医疗保障基金监测中心：经研究，现将《2024年泉州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

泉州市医疗保障局2024年3月18日2024年泉州市医疗保障工作要点2024年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，落实全国、全省医疗保障工作会议要求，按照市委、市政府有关工作部署，坚持稳中求进工作总基调，巩固拓展主题教育和“深学争优、敢为争先、实干争效”行动成果，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续深化医疗保障各项改革，统筹兼顾好医保高质量发展和医保基金安全，以实干实绩服务“海丝名城”建设。

一、坚持保基本医保定位，着力健全多层次医疗保障体系（一）巩固拓展全民参保成果。

一是用好用活“一人一档”平台。

夯实完善全民参保基础数据库，发挥好参保单位医保专员和医保网格员常态化跟进维护管理参保信息作用，形成精准全民参保计划库。

优化升级“一人一档”平台，探索实行“一企一档”“一户一档”。

高质量完成国家医保局交办的在6月份前向全国推广“一人一档”工作任务。

二是压实参保扩面属地责任。

根据省下达参保目标，合理分解各县参保指标，压实属地政府参保扩面责任，聚焦青壮年、在校大学生、儿童、新就业形态从业人员等人群，落实未参保人员户籍地、常住地双重参保动员责任。

建立基本医保参保扩面激励机制，确认一批参保扩面达标单位、标杆单位，充分发挥示范引领推动参保工作。

国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第4107号建议的答复正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第4107号建议的答复任千里代表：您提出的关于调整城乡居民医保政策减轻困难群众就医负担的建议收悉，经商国家卫生健康委、人力资源社会保障部，现答复如下：一、关于统一城乡居民基本医疗保险制度国家高度重视整合城乡居民基本医疗保险制度。

按照十八届五中全会“整合城乡居民医保政策和经办管理”任务部署和《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）文件要求，部署各地整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

各地基本实现城乡居民基本医疗保险在覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理上的“六统一”。

目前，整合工作已取得积极进展。

全国32个省、自治区、直辖市（含兵团）中除西藏外，均已出台文件规划部署本省份制度整合工作。

京津沪渝4个直辖市和全国85%以上的地市已经建立起统一的城乡居民医保制度。

总体上看，整合城乡居民基本医疗保险制度，初步解决了城乡居民医保制度分割产生的待遇不均衡、政策不协调、管理效率低、基金共济能力弱等突出问题，实现了城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标，农村居民医疗服务利用水平和保障水平普遍提高，也初步发挥了医保对医疗卫生服务的激励制约效应。

下一步，我们将按照十九大“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”要求，运用好机构改革的有利条件，指导各地进一步深入推进整合工作，力争2019年底在全国范围内全面启动实施统一的城乡居民医保制度，实现一体化经办管理。

国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2024.05.20•【文号】医保函〔2024〕25号•【施行日期】2024.05.20•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知医保函〔2024〕25号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：党中央、国务院高度重视三明医改取得的经验成果，习近平总书记多次给予高度肯定。

各级医疗保障部门要坚决贯彻落实习近平总书记重要指示，因地制宜，加大医保改革力度，不断完善政策、强化管理、优化服务，在持续提升医保管理服务水平的同时，有力促进“三医”协同与改革发展，进一步增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

为深入学习贯彻习近平总书记重要指示精神，进一步推广三明医改经验，持续推动医保工作创新发展，现就有关事项通知如下：一、深刻领会三明医改精神实质三明医改经验是基层党委政府及相关部门一以贯之践行习近平新时代中国特色社会主义思想的真实体现。

要进一步坚定理想信念，勇于担当作为，深刻领悟习近平新时代中国特色社会主义思想的核心要义和精髓内涵，全面深入贯彻落实总书记有关重要指示批示精神。

三明医改经验是基层党委政府及相关部门持之以恒坚持以人民为中心的发展思想，不断保障和改善民生、增进人民福祉的生动实践。

要牢记根本宗旨，坚守初心使命，不断实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，使发展成果更多更公平惠及参保群众。

三明医改经验是基层党委政府及相关部门坚持不懈促进“三医”协同发展和治理的现实成果。

要切实履职尽责，努力创新探索，以推动高质量发展为目标，巩固和扩展现有改革成果。

二、持续巩固落实三明医改制度性成果坚决贯彻党中央、国务院决策部署，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，落实好三明医改取得的制度性成果，发挥医保在“三医”协同发展和治理中的基础性作用，为进一步深化医药卫生体制改革提供有力支撑。

民营医院也不能加价卖药！大招好惊人4月13日，福建省医保办在其官网上发布了《关于医保定点非公立医疗机构执行药品(耗材）联合限价阳光采购有关问题的通知》(闽医保办【2017】29号）.通知明确要求，自2017年5月1日起，医保定点的所有非公立医疗机构,以及原未执行“零差率”的企事业单位所属医疗机构同步取消药品（中药饮片除外）、耗材加成政策，统一实行“零差率”销售。

同时规定，这些医疗机构执行零差率销售后，可以参照执行所在设区市同级别公立医疗机构医疗服务项目（含按病种收费项目）的医保支付标准。

参照执行按病种收费的，统筹基金和个人分担比例执行同级别公立医疗机构按病种收付费的分担比例。

此外要求,医保部门在签订年度医保定点服务协议时，要综合考虑医疗机构实行“零差率”销售及调整医保支付标准的情况。

通过协商谈判合理确定付费指标，探索建立医保控费的长效机制。

新医改以来，继有公立医院取消药品加成之后，有民营医院也加入了这一行列。

2016年8月1日，东莞市东华医院宣布自即日起取消药品(中草药、腹透液除外）加成，诊金、挂号费参照公立医院收取。

此事曾轰动一时当时。

市场上多数认为那是是民营医院的无奈之举，为了和公立医院竞争而不得已为之。

甚至有人认为是“一场民营医院‘飞蛾扑火’的游戏”.▍民营医院发展现状新医改以“人人享有基本医疗卫生服务"为战略目标，公立医院作为提供基本医疗服务的主体，将保持在医疗卫生服务行业中的主导地位。

与此同时，政府支持和引导社会资本进入医疗服务行业共同发展，其目的有三：一是通过多元办医增加医疗卫生资源,缓解供需矛盾，满足大众多层次、多元化的需求；二是运用民办医疗分流患者，为政府腾出资源以提升基本医疗服务；第三是发挥民营医院的“鲇鱼效用",激活市场竞争推动公立医院提高效率和质量2016年8月，国家卫生计生委发布《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020年)》，取消了社会资本办医的多项限制。

浙江省医疗保障局关于印发浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2020.06.28•【字号】浙医保发〔2020〕14号•【施行日期】2020.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省医疗保障局关于印发浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案的通知浙医保发〔2020〕14号各市、县（市、区）医疗保障局，各直属单位，各省级公立医院：现将《浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省医疗保障局2020年6月28日浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案为提升我省药品集中采购平台功能，推进医保药品支付标准全覆盖，保障参保人员合法权益，提高医保基金绩效，根据国家和我省药品集中采购和医保药品支付标准改革有关规定，制定本方案。

一、总体思路以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，通过优化制度、完善政策、创新方式，发挥医保基金的战略性购买作用，动态调整省药械采购平台在线交易产品，实现医保药品通用名下在线交易产品全覆盖；引入动态竞争机制，建立在线交易产品进退渠道；扩大服务对象范围，鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进入省药械采购平台采购；推进医保药品支付标准全覆盖，规范医保药品支付政策，促进医药市场有序竞争和健康发展。

二、实施对象全省所有公立医疗机构、医保定点民营医疗机构和医保定点零售药店。

三、主要任务（一）完善平台准入机制1.属于药品集中采购范围且已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（含现有省增补目录，以下简称《药品目录》）通用名剂型下、《国家基本药物目录（2018年版）》通用名下无在线交易药品的，可按以下定价原则申请挂网：在以省为单位集中采购挂网（中标）且实际在线交易的省份（可不含广东、福建、重庆和军区，下同）达10个及以上的，不高于其全国最低价；不足10个的，在不高于其全国最低价的前提下，经与我省包括至少10家三级医院谈判后，不高于谈判的最低价；参加过我省2014年药品集中采购和2018年抗癌药专项集中采购的产品，不得高于其当时参考价。

医保政策相关知识培训目录一、医保政策概述 (2)1.1 医保的定义与目的 (3)1.2 医保政策的类型与特点 (4)1.3 医保政策的发展历程 (6)二、医保政策的主要内容 (7)2.1 基本医疗保险制度 (8)2.2 补充医疗保险制度 (10)2.3 医疗保障的其他相关政策 (11)三、医保政策的实施与管理 (13)3.1 医保政策的实施主体 (14)3.2 医保政策的实施流程 (15)3.3 医保政策的监督管理 (16)四、医保政策与个人权益 (18)4.1 医保个人账户的建立与使用 (18)4.2 医保待遇的享受条件与标准 (20)4.3 医保违规行为的处理与防范 (20)五、医保政策与医疗机构 (21)5.1 医疗机构在医保政策中的角色与责任 (22)5.2 医疗机构如何参与医保政策的实施 (24)5.3 医疗机构与医保政策的互动关系 (25)六、医保政策的社会影响与挑战 (26)6.1 医保政策对社会经济的影响 (28)6.2 医保政策面临的挑战与发展趋势 (29)6.3 如何提升医保政策的执行效果 (30)七、医保政策相关的法律法规 (32)7.1 医疗保险法的基本概念与原则 (33)7.2 医疗保险法的重点内容解读 (34)7.3 相关法律法规对医保政策的影响分析 (35)一、医保政策概述医保政策是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗需求，通过立法形式制定的一系列法规和政策。

医保政策的主要目标包括：提高医疗服务水平，降低医疗费用负担，保障人民群众的健康权益，促进社会和谐稳定。

医疗保险制度：包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等。

这些制度旨在通过政府、单位和个人共同缴费的方式，为参保人员提供基本的医疗保险服务。

医疗服务管理：包括对医疗机构的管理、对医疗服务质量的控制、对药品和医疗器械的监管等。

这些措施旨在确保医疗服务的安全、有效和合理，减轻参保人员的经济负担。

国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4381号建议的答复正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4381号建议的答复仇冰玉代表：您提出的关于加快医保电子凭证推广应用的建议收悉，现答复如下：一、关于医保信息化建设按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，自2018年5月挂牌成立后，国家医保局为加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，积极谋划部署、深入调研，印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号），明确了建设全国统一的医保信息平台，包含公共服务、跨省异地就医管理等14个应用子系统，搭建国家和省级两级医保信息平台。

到2021年底，按照标准全国统一、数据省级集中、平台分级部署、网络全面覆盖的医疗保障信息化建设要求，全国统一的医保信息平台将初步建成，信息实现互联互通。

目前国家医疗保障信息平台建设进展顺利，下一步我们将积极贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求，指导各地依托全国统一的技术体系和架构，建设本地全新的医疗保障信息平台，加快建成全国统一的医保信息平台。

二、关于医保电子凭证推广应用为全面推广应用医保电子凭证，国家医保局印发了《关于全面推广应用医保电子凭证的通知》（医保办发〔2020〕10号），明确各地医保部门要充分利用医保自有渠道及由全国统一授权的第三方渠道引导群众方便、安全、快捷地激活使用医保电子凭证。

目前，参保人可通过国家医保APP、地方医保APP、国家及地方政务服务平台、微信和支付宝第三方支付平台、国有大型商业银行和全国性股份制商业银行的手机银行APP 等50多个渠道激活医保电子凭证。

医保医疗服务价格动态调整协议甲方（医疗服务提供方）：________乙方（医保支付方）：________鉴于甲方为合法注册的医疗服务提供方，具备提供医疗服务的资质和能力；乙方为依法设立的医保支付方，负责医保基金的支付和管理。

为保障医疗服务质量和医保基金合理使用，甲乙双方经友好协商，就医保医疗服务价格动态调整事宜达成如下协议：第一条定义1.1 本协议所称“医疗服务价格”是指甲方提供的各项医疗服务的收费标准。

1.2 本协议所称“医保支付标准”是指乙方根据国家相关政策及本协议约定，对甲方提供的医疗服务进行支付的标准。

第二条价格动态调整原则2.1 公平合理：价格调整应充分考虑医疗服务的成本、市场供求关系、医疗服务质量等因素，确保价格公平合理。

2.2 透明公开：价格调整过程应保持公开透明，充分征求各方意见，确保调整结果公平、公正、公开。

2.3 有序竞争：价格调整应有利于促进医疗服务市场的有序竞争，提高医疗服务质量和效率。

第三条价格动态调整机制3.1 定期评估：甲乙双方应定期对医疗服务价格进行评估，评估周期原则上不超过一年。

3.2 调整依据：价格调整依据包括但不限于医疗服务成本、市场价格、医保基金运行情况等因素。

3.3 调整程序：价格调整应按照以下程序进行：（1）甲方提出价格调整申请，并提供相关依据和资料；（2）乙方对甲方提交的申请进行审核，必要时可委托第三方机构进行评估；（3）乙方根据评估结果，提出价格调整方案，并征求甲方意见；（4）甲乙双方就价格调整方案达成一致，签订补充协议。

3.4 调整幅度：价格调整幅度原则上不得超过医疗服务成本增长幅度。

第四条医保支付标准调整4.1 乙方应根据甲方医疗服务价格调整情况，及时调整医保支付标准。

4.2 乙方调整医保支付标准时，应确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益。

第五条协议的解除和终止5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。

说明
医保属性
省本级先
行自付比
例
限用范围
003402000200000-340200049
340200049
治疗费
09
康复费
11
功率自行车康复训练
根据患者具体情况，采用可调速度、可调功率的医用康复功率车对患者进行康复训练。训练中对心率进行监测
。
30分钟/次
25
23
003402000370000-340200050
部，对侧额叶皮层刺激 ，观察肌肉动作电位波形，判断运动阈值。据此判断最佳刺激部位并根据阈值设置刺激 强度。根据病情需要设置刺激的参数，含强度、频率、间隔时间和总时程，对病人进行治疗。治疗中，观察病人反应并随时调整。治疗
后，记录治疗反应。
次
100
90
医保
20%
福建省医疗机构部分价格项目及省属公立医院价格
878
医保
33050201202
手术费
08
手术治疗费
10
经鼻内镜咽鼓管扩张术
950
855
医保
33050201203
手术费
08
手术治疗费
10
小儿经鼻内镜咽鼓管扩张术
1175
1058
医保
003101000100000-340100030
340100030
治疗费
09
非手术治疗项目费
09
经颅重复磁刺激治疗
用于特定疾病的中枢治疗。在胫前肌或小指展肌安置记录表面电极，地线置于踝
附件1
福建省医疗机构部分价格项目及省属公立医院价格
金额：元
国家结算编码
项目编码
财务项目
财务编码

福建省医疗保障局关于进一步完善药品联合限价阳光采购有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 福建省医疗保障局关于进一步完善药品联合限价阳光采购有关问题的通知闽医保〔2022〕16号各设区市医保局，平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心、省药械联合采购中心、省医疗保障监测和电子结算中心，各有关医疗机构、药品生产、经营流通（配送）企业：为进一步完善药品联合限价阳光采购机制，保障临床用药需求，提高医保基金使用效率，现就有关问题通知如下：一、完善阳光采购药品分组管理，属于以下情形之一的药品可列入非竞争性药品组，其他药品列入竞争性药品组，按规定办理产品挂网、分组调整等业务：（一）境外制药公司全球首家研发上市，进口至境内的药品。

（二）境外制药公司全球首家研发上市，半成品进口至境内，由境内制药企业进行分装的药品。

（三）境外制药公司全球首家研发上市，由其在境内有隶属关系（独资或控股合资）制药企业生产的药品。

（四）境外制药公司全球首家研发上市，由境内非隶属关系制药企业使用其转移技术与相同来源原料生产的药品。

（五）国家一类新药；化学药品新注册分类实施前批准上市的1.1类和实施后批准上市的1类药品；1类治疗用生物制品；1类中药、天然药物。

（六）国家药品监督管理局发布的仿制药质量和疗效一致性评价参比制剂。

（七）通过国家药品监督管理局仿制药质量和疗效一致性评价的仿制药品。

（八）根据《国家食品药品监督管理总局关于发布化学药品注册分类改革工作方案的公告》（2016年第51号）或《国家药监局关于发布化学药品注册分类及申报资料要求的通告》（2020年第44号），按化学药品注册分类批准，并证明质量和疗效与参比制剂一致的仿制药品。