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外地就医医保申请书模板如下：
医保异地就医申请书
尊敬的医保部门：
我是（姓名），（身份证号码），现居住在（居住地），因（就医原因）需要在（异地医院名称）接受治疗。
特此向贵部门申请办理医保异地就医手续。
一、个人基本信息
1. 姓名：（姓名）
2. 性别：（性别）
3. 身份证号码：（身份证号码）
4. 医保卡号码：（医保卡号码）
5. 参保地：（参保地）
二、就医信息
1. 异地医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 就医科室：（就医科室）
4. 主治医生：（主治医生姓名）
5. 预计住院时间：（预计住院时间）
三、申请理由
因（具体病情或治疗原因），我在（异地医院名称）接受治疗。
鉴于贵部门推出的医保异地就医政策，我特此申请办理相关手续，以便在异地医院享受医保待遇。
四、申请材料
1. 医保异地就医申请书
2. 身份证复印件
3. 医保卡复印件
4. 异地医院出具的诊断证明
5. 异地医院出具的住院证明
五、承诺
我承诺在异地医院接受治疗期间，遵守医保规定，如实提供个人信息，配合医保部门进行核查。
同时，我将及时向贵部门报告就医情况，确保医保待遇的顺利享受。
敬请贵部门予以审批，并给予答复。
感激不尽！
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
申请日期：（申请日期）
注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行调整。
在提交申请前，请务必详细了解当地医保政策，并按照要求准备相关材料。
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。
福建省医疗保险业务材料归档范围与保管期限表一、医疗保险管理类1 参保单位登记材料。
……………………………〔永久〕1.1 参保登记1.1.1机关、事业单位类（A类：机关\B类：全额拨款事业单位\C类：差额拨款事业单位\D类：自收自支事业单位）1.1.1.1 上级批准建立的文件或编委的批文原件和复印件1.1.1.2 经年审的单位组织机构代码证原件和复印件1.1.1.3 经年审的事业单位法人证书原件和复印件1.1.1.4 工资基金手册原件和复印件1.1.1.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.1.5 附参保人员的相关材料1.1.1.6 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.2行业单位类（E类：银行、保险类等单位）1.1.2.1上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.2.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.2.3 工资发放明细原件和复印件1.1.2.4 在省社会劳动保险局行业管理办公室缴交的养老保险凭证1.1.2.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.2.6 附参保人员的相关材料1.1.2.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.3企业单位类（F类）1.1.3.1 上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.3.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.3.3 工资发放明细原件和复印件1.1.3.4 在企业社保机构缴交的养老保险凭证1.1.3.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.3.6 附参保人员的相关材料1.1.3.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.4部队单位类（H类）1.1.4.1上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.4.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.4.3 工资发放明细原件和复印件1.1.4.4 在省社会劳动保险局行业管理办公室或有关企业社保机构缴交的养老保险凭证1.1.4.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.4.6 附参保人员的相关材料1.1.4.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.2 变更登记1.2.1单位变更报告1.2.2新的工商营业执照、事业单位法人登记证、社会团体法人登记证、批准成立证件或其他核准执业证件复印件1.2.3新的组织机构统一代码证书复印件1.2.4新的银行开户证明或银行帐号变更证明1.2.5新的委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.3 注销登记1.3.1主管部门（单位）批准解散、撤销、合并、终止的有关文件1.3.2人员安置方案1.3.3资产清算材料1.3.4企业单位需税务、工商部门注销号码的材料1.3.5人员的花名册（在职、退休），需体现人员出生日期、参加工作时间1.3.6 人员工资表1.3.6 5年内退休人员的档案1.3.7法院裁定企业破产等法律文书；2 参保人员登记材料………………………………〔100年〕2.1 单位人员参保登记2.1.1在编人员参保登记2.1.1.1 机关、事业单位类（A\B\C\D类）2.1.1.1.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.1.2 身份证复印件一份2.1.1.1.3 省人事厅调令/ 军队转业干部工作分配通知书/ 福建省属事业单位补充工作人员花名册/ 公务员分配通知书的复印件2.1.1.1.4 机关、事业单位工作人员工作工资审批表/ 机关、事业单位工作人员工资基金追加单的复印件2.1.1.1.5 机关、事业单位入编人员情况的复印件2.1.1.1.6 参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.1.7 参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.1.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.2 行业单位类（E类）2.1.1.2.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.2.2 身份证复印件一份2.1.1.2.3 劳动合同书的复印件2.1.1.2.4 单位的工资单2.1.1.2.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.2.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.2.7 参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.2.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.3 企业单位类（F类）2.1.1.3.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.3.2 身份证复印件一份2.1.1.3.3 劳动合同书的复印件2.1.1.3.4 单位的工资单2.1.1.3.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.3.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.3.7参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.3.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.4 部队单位类（H类）2.1.1.4.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.4.2 身份证复印件一份2.1.1.4.3 劳动合同书的复印件2.1.1.4.4 单位的工资单2.1.1.4.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.4.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.4.7参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.4.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.2非编人员参保登记2.1.2.1 非编人员参保花名册2.1.2.2 基本医疗保险非在编人员登记表2.1.2.3 身份证复印件一份2.1.2.4 劳动合同书的复印件2.1.2.5 缴纳养老保险的证明的复印件2.1.2.6 单位的工资单2.1.2.7 单位的公示2.1.2.8参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.2.9参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.2.10 外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.2 灵活就业人员参（续）保登记2.2.1银行自动转帐支付授权书2.2.2与单位解除劳动关系协议或辞职报告复印件2.2.3公民身份证复印件2.2.4解除关系后至今个人缴纳养老金的凭证复印件2.2.5领失业金人员提供领失业金的凭证复印件2.2.6新参保人员个人档案复印件2.3 社会保险关系变动2.3.1个人账户资金转入材料2.3.1.1 外统筹区资金转移表（财务科留存）2.3.1.2 转入地医疗保险经办机构提供的汇款单（财务科留存）2.3.1.3 《个人帐户资金转入汇总单》2.3.2福建省本级城镇职工基本医疗保险跨统筹区转移材料2.3.2.1 《福建省本级城镇职工基本医疗保险跨统筹区结转关系表》。
福建省医疗保险管理中心关于停用省本级医保卡和异地就医
卡有关事项的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发布部门】福建省医疗保险管理中心
【发布日期】2011.10.10
【实施日期】2011.10.10
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
福建省医疗保险管理中心关于停用省本级医保卡和异地就医卡有关事项的通知
各设区市医疗保险管理中心、厦门市社会保险管理中心、省本级各参保单位、全省联网各定点医疗机构、定点零售药店：
根据《福建省人民政府办公厅关于福建省社会保障卡项目建设的实施意见》（闽政办〔2009〕156 号）精神，为规范社会保障卡的使用和管理，有效拓展社会保障卡各项应用功能，省医保中心将启用社会保障卡作为省本级参保人员
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1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。
2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。
并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。
二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。
三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。
生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。
具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。
四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。
五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。
居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。
在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。
六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。
事项编码：070025301300100314811330000基本医疗保险参保人员异地就医备案（异地生育）服务指南省医疗保障局基本医疗保险参保人员异地就医备案（异地生育）服务指南一、适用范围涉及的内容：申请基本医疗保险异地就医备案适用对象：个人,法人,允许个人代办二、事项审查类型即审即办三、审批依据《浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅关于印发浙江省省级单位职工医疗保险办法的通知》（浙人社发〔2016〕113号）四、受理机构浙江省省级医疗保险服务中心五、决定机构浙江省省级医疗保险服务中心六、数量限制无数量限制七、申请条件基本医疗保险参保人员因故需到省外学习、工作或居住连续一个月以上的八、禁止性要求无禁止性要求九、申请材料目录十、申请接收申请方式：网上申请,现场窗口申请联系电话：0571-********办公地址: 杭州市体育场路538号金祝大厦三楼省医保中心服务大厅;十一、办理基本流程环节办理时限办理人员审批标准办理结果申报申请人向浙江省省级医疗保险服务中心现场提交申请材料，或通过网上、手机端申报（本人社会保障卡或有效身份证原件，委托他人办理需提供双方身份证原件）受理审核一个工作日浙江省省级医疗保险服务中心浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅关于印发《浙江省省级单位职工医疗保险办法》的通知（浙人社发﹝2016﹞113号）第三十七条（二）参保人员因故需要到省级统筹区外学习、工作或居个月以上的，可按规定办理登记备案后在所在地基本医疗保险定点医疗机构诊治，发生的医疗费用先由个人垫付，再按规定到省医保中心报销。
反馈登记一个工作日浙江省省级医疗保险服务中心浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅关于印发《浙江省省级单位职工医疗保险办法》的通知（浙现场出具《基本医疗保险参保人员异地就医备案回执单》或反馈备案结果﹝2016﹞113号）第三十七条（二）参保人员因故需要到省级统筹区外学习、工作或居住连续一个月以上的，可按规定办理登记备案后在所在地基本医疗保险定点医疗机构诊治，发生的医疗费用先由个人垫付，再按规定到省医保中心报销。
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
异地就医人员备案个人承诺书(示例)xx市基本医疗保险参保人员异地就医人员备案证明告知承诺书一、申请人基本信息姓名：联系方式：证件类型：居民身份证证件编号：二、经办机构告知（一）政务服务事项名称基本医疗保险参保人员异地就医备案(异地安置退休人员备案)；基本医疗保险参保人员异地就医备案(常驻异地工作人员备案)；基本医疗保险参保人员异地就医备案(异地长期居住人员备案)。
（二）证明事项（证明材料）内容异地安置退休人员备案：居住证明（居住证、暂住证、本人当地户口本任选其一）；常驻异地工作人员备案：异地工作证明（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）；异地长期居住人员备案：居住证明（如本人当地户口本、居住证、房产证明、租房合同任选其一）。
（三）证明事项设定依据《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）；《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协调管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号)；《关于印发江苏省异地就医经办服务规程》（苏医保规〔2019〕1号）。
（四）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（五）承诺方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。
（六）不实承诺责任对隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，作出如下处理：1.申请人不符合办理条件的，停止申请事项办理或按无效处理。
2.将虚假承诺信息记入个人信用档案，纳入市公共信用信息系统，实行联合惩戒。
承诺人在办理其他医保相关事项时，不再适用告知承诺制。
3.以欺诈、伪造证明材料骗取社会保险待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
请仔细阅读登记表背面说明。
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。
信宜市社会保险基金管理局。
基本医疗保险关系转移接续申请表
编号：
参保人员信息
姓名性别年龄社会保障号（身份证号）联系电话
户籍地址户籍类型□居民
□农业□非农业□台港澳□外籍
联系地址邮政编码
现参加的基本医疗保险类型□职工医保□城镇居民医保□新型农村合作医疗□城乡居民基本医保□其他（请说明）
转出地社会保险经办机构信息
机构名称联系电话行政区划代码
机构地址邮政编码
申请人信息（若参保人或单位人事专员办理，则不需填写）
姓名公民身份号码与参保人关系联系电话联系地址邮政编码
申请人（签字）：申请时间：年月日。
厦门市医疗保障局关于印发厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】厦门市医疗保障局•【公布日期】2022.08.08•【字号】厦医保〔2022〕81号•【施行日期】2022.08.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文厦门市医疗保障局关于印发厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）的通知厦医保〔2022〕81号各参保人员、用人单位、市医疗保障中心：为进一步保障参保人员医疗需求，规范异地就医管理，方便参保人员异地就医和直接结算，根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》文件精神，结合本市实际情况，制定了《厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
厦门市医疗保障局2022年8月8日厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）第一条为保障参保人员医疗需求，规范异地就医管理，方便参保人员异地就医和直接结算，根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》文件精神，结合我市实际，制定本规程。
第二条本规程适用于本市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区等境外）的定点医药机构门诊、住院就医购药和医药费用结算（含异地生育）。
第三条参保人员在福建省内全省联网直接结算的定点医药机构就医购药，无需办理异地就医备案手续，可凭医保电子凭证或社会保障卡就医购药直接结算。
第四条参保人员省内异地就医实行全省“同城化”，医保费用范围执行全省统一基本医保目录，医保报销待遇执行本市起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
第五条参保人员在全省联网直接结算的定点医药机构发生的医药费用因故未能直接结算的，如结算网络系统、就诊凭证故障等，可待故障排除恢复后在原就医购药的定点医药机构补记账或冲销直接结算；确实未能补记账或冲销直接结算的，回本市医保经办机构按本市有关规定审核报销。
附件6
广东省省内异地就医门诊医疗费用结算申报表（居民医保）
（医药机构申报一级表）
备注 1.结算日期以自然月份的1日零时至月度最后一日24时为准。
2.个人支付金额=个人自费金额+个人自付金额（个人先自付金额+各共付段自付金额）。
3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额（含超限额自付金额）。
4.医保记账金额合计=基本医疗保险支付金额+大病保险支付金额+补充医疗保险支付金额+公务员补助支付金额+伤残人员医疗保障支付金额+医疗救助支付金额+其他支付金额。
5.基本医疗保险=统筹基金+个人账户（虚账）。
6.个人账户（虚账）归集基本医疗保险个人账户（虚账）支付的医疗费金额。
7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保险基金支付的医疗费金额。
8.公务员补助归集实施公务员医疗补助办法支付的医疗费金额。
9.伤残人员医疗保障归集（1-6级）伤残军人医疗费金额。
10.医疗救助归集支付医疗救助对象的医疗费金额。
