福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种审批表

科长： 经办人
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或家属）意见：
签名：
年 月 日
医院医保办（或医保科）审核意见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：

2请提供三个月以上二级以上医院门诊治疗病历各种检查报告单发票清单或出院小结
龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗审批表
姓 性 名 别 身份证号 年 龄 工作单位 工作状态
临床拟诊： 诊断依据：
主诊医师签名： 年 月 日
主任（副主任）医师签名： 年 月 日
科室主任签名： 年 医保中心审批意见： 月 日
定点医院医务科审查意见：（盖章） 备注来自年月日
（盖章）
年
月
日
注：1、此表一式一份，报送医保中心审批。
2、请提供三个月以上二级以上医院门诊治疗病历、各种检查报告单、发票、清单或出院小结。 3、工作状态：在职、退休、“52年”干部、处级或高级知识分子。
医院门诊治疗病历、各种检查报告单、发票、清单或出院小结。

附件5
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。

3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。

定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
6.办理待遇续期需填写此表。

批准日期：自年月日至年月日
（盖章）
年月日
说明：申请时应随附该病种诊断证明书及有关检查、化验等报告单原件，有发生住院的还应提供出院小结；首次办理的应附一寸正面免冠彩色近照1张。
泉州市洛江区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种审批表
姓名：性别年龄医疗证号联系电话
家庭住址：申请病种、项目
病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查
临床诊断：
副主任或主任医师签名：
年月日
医院医保科意见：
（盖章）
年月日
新农合管理中心医管科意见：
（盖章）Βιβλιοθήκη 年月日新农合管理中心领导审批意见：

3、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断，其余30种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。辅助生殖技术报销时需提供生育证明，计生特殊困难户家庭另需提供卫计部门出具的证明。
主诊医生签名：李医生
申请定点医疗机构：1、莆田学院附属医院
2、莆田市第一医院
申请人签名：王某某
定点
医疗
机构
意见
医院盖章
（盖章）：
日期：
医保经办机构审核意见
（盖章）：
日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留医保经办机构备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊同时须附：①疾病证明书②身份证复印件③医疗证或社保卡。
莆田市城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
姓名
王某某
性别
男Leabharlann 照片医疗证号或社保卡号B12345678
身份证号
3503211951XXXXXXXX
家庭住址
荔城区XX镇XX村XX组
联系电话
138XXXXXXXX
申请病种
高血压病
主要病史介绍：反复头晕5年，于外院诊断为高血压病，服药后测得血压170/120mmg，诊断为高血压病。

植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移

有效日期：自年月日至年月日时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。
泉州市基本医疗保险特殊病种和治疗项目申请认定审批表
姓名：性别：年龄：社会保障号：联系电话：
申请病种（项目）：
病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签名：
年月日
医院医保科审核：
（盖章）
年月日
医保经办机构或医院医保服务站初审：
（盖章）
年月日
医保经办机构或医院医保服务站复核意见：

定点医院医务科意见：
（盖章） 年 备注 月 日 年
（盖章） 月 日
注：1、此表一式一份，报送医管中心认定。 2、请提供出院小结或三个月以上门诊治疗病历，各项检查报告单、发票、清单。 3、城镇职工特殊病种需由二级及以上定点医院诊断；城乡居民高血压、糖尿病可由一级 定点医疗机构诊断，其他特殊病种需由二级及以上定点医医疗机构诊断其他特殊病种需由二级及以上定点医院诊断
龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗认定表
姓 名 身份证号 城镇职工 □ 城乡居民 □ 联系电话
参保类型 临床拟诊 诊断依据：
主诊医师签名： 年 月 日
主任（副主任）医师签名： 年 月 日
科室主任签名： 年 医管中心意见： 月 日

特殊病种门诊补偿申请审批表
注：此表只限于下列特殊病种：一类病种：恶性肿瘤（癌症）、尿毒症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、精神分裂症；二类病种：高血压中风、肺心病、风心病（心功能Ⅲ级）、慢性支气管哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎（活动期）、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、冠心病合并心梗、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、器官或组织移植术后排异、慢性肾炎、皮肌炎及多发性肌炎、血友病、骨髓增生异常综合症、wegener肉芽肿、天疱疮及类天疱疮、白细胞减少症。

门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称:
姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 身份证件号码人员类别
□职工医保
口城乡居民医保
申请科室
科室电话
门特病种名称
医保编码
病情摘要及诊断
患者病史（或手术史）：
疾病诊断：
医师签名：年月日
诊疗方案及项目构成
用药方案：
治疗方案：
检查项目：
医师签名：年月日
有效期限
年月日至年月日
上级医师签名
医院医保办意见（盖章）
参保人签名
参保人联系电话
备注
说明：1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料;
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。

专科副主任以上医师签名
医务科或医保办意见（盖章）
保障人员签名
保障人员
联系电话
备注
本人同意选定该医院作为本人门诊特定病种就诊医院。
说明：1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医疗保险有关规定。
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
门特病种（生育）：
申请理由：
原选点医院：
更改后选定医院：
医院等级及联系电话（生育证明材料或者其他手段骗取省直医疗保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
附件2：
省直医保保障人员门诊特定病种申请表
医疗机构名称：
姓名
性别
出生日期
身份证号/社会保障号
人员类别
□在职人员 □家属人员 □退休人员
所在科室
科室电话
门特名称
疾病名称
病情摘要
患者病史（或手术史）：
医师签名： 年 月 日
诊疗方案及项目构成
用药方案：
治疗方案：
检查项目：
医师签名： 年 月 日
有效期限
年 月 日至 年 月 日
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。

申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。