常州医疗保险、生育保险、工伤

常州市医疗保险、生育保险定点医疗机构日常稽核规则（试行）第一条为加强医疗保险费用的稽核，规范业务操作，保障基金的安全与完整，维护参保人员的利益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《常州市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法》、《常州市医疗保险定点单位服务协议》等规定，结合本统筹区实际，制定本规则。

第二条稽核对象:常州市市本级统筹区医疗保险定点单位(以下简称定点单位)，稽核险种：职工医保、居民医保、生育保险、离休干部统筹等。

第三条日常稽核(一)定点单位上传的结算数据一般按险种以结算日期为准按月进行稽核；(二)每月5号前根据不同险种，门诊和住院不同类别，按上一月刷卡人头数的20%随机抽取该月应审核的结算数据并固化；(三)采取网上审核、现场稽核、网上审核与现场稽核相结合、专项检查等方式进行稽核并明确是否存在本规则第四条所列的违规行为及违规费用。

第四条定点单位的违规行为及其对应违规费用的计算:(一)在提供医疗服务时，未认真核对患者身份导致冒名住院；私自将非医保定点单位纳入基本医疗保险信息系统，骗取医保基金支出；以上行为导致基金损失部分为违规费用；(二)未如实记载病历、因病施治，弄虚作假、虚构医疗资料；向参保人员提供假冒或者过期药品；所涉及的费用视为违规费用；(三)未掌握入院标准，对符合住院条件的参保人员进行故意推诿的，每例违规费用按2000元计算；(四)让参保人员空挂床住院，本次住院所有上传费用视为违规费用；(五)将生活用品，保健品等非医保范围的药品或项目篡改成医保范围的药品或者项目上传的，涉及的所有上传费用视为违规费用；(六)将符合医保规定的费用，故意诱使参保人员不使用医保卡结算或者拒绝参保人员使用医保卡结算，导致参保人员的经济损失视为违规费用；(七)住院病人已出院，还继续收费并上传医疗费用结算的，出院后的所有上传收费视为违规费用；(八)违反物价收费规定，重复收费，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，多收的所有费用视为违规费用；(九)住院期间，让参保人员院外发生医疗费用，自费购药、材料等，未纳入当次住院费用结算，增加参保人员负担的，参保人员经济损失视为违规费用；(十)未掌握入出院标准，分解住院的，所涉及的基金损失和参保人员经济损失为违规费用；(十一)住院时未征得参保人员或其家属书面同意，擅自为参保人员使用非医保支付的药品、项目或者服务设施，其涉及的费用视为违规费用；(十二)对医保监督检查工作不配合，不提供相关资料或开具虚假证明，其涉及的费用视为违规费用；(十三)“药品、诊疗项目、服务设施”三库比对错误的；将工伤或者生育保险支付的费用由职工医疗保险支付的；将职工医保支付的费用由生育保险支付的；导致基金和参保人员的经济损失视为违规费用；(十四)药品、材料的进、销、存数目不符，相差数量＞50最小销售包装，相差部分的销售价格视为违规费用；(十五)无就诊、检查、治疗登记或登记不全，视为未发生该项费用，其上传费用视为违规费用；(十六)处方或者病历与上传信息不符的；明显违反诊疗常规诊治的；涉及的费用视为违规费用；(十七)药品用量超过限量规定；未认真核对人员身份，导致门诊冒名就诊；搭车配药；将不符合住院条件的参保人员收入住院或者达到出院标准的参保人员不办理出院故意延长住院天数，套取医保基金；基金损失视为违规费用；(十八)其他导致基金损失或者参保人员经济损失的违规行为，所涉及的基金损失及参保人员经济损失视为违规费用。

社会保险基础（常州继续教育考题）2017年常州市专业人员继续教育社会保险制度考题一、单选题1、常州市事业单位工作人员参加工伤保险最早实施于什么时候？D、2012年2、我国工伤保险制度最早建立于什么时候？A、1951年3、参保人员从城镇职工养老保险转入城乡居民养老保险的，城镇职工养老保险缴费年限（）为城乡居民养老保险D、不合并计算或折算4、失业人员想要领取失业保险金，除了参加社会保险外，其所在单位及本人还必须按照规定缴纳失业保险费，切缴费时间满（）C、一年5、（）的女职工可享受一次性营养补助费A、符合享受国家规定90天（含）以上产检6、失业人员在领取失业保险金期间下列哪儿种情形不应停止领取失业保险金D、当志愿者7、（）的女职工可享受一次性营养补助费A、符合享受国家规定90天（含）以上产检8、我国失业保险金的缴费主体是（）D、参保单位和个人9、一级伤残职工的一次性伤残补助金为（）个月的本人工资。

D、2710、常州市事业单位工作人员参加工伤保险最早实施于什么时候？D、2012年11、职工应当参加基本养老保险，由（）缴纳基本养老保险费D、用人单位和职工12、《中华人民共和国社会保险法》自（）起施行B、2011年7月1日13、失业女职工在（）可享受生育保险待遇D、领取失业金期间14、用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位应缴社会保险费数额的（）罚款，对其直接负责的主管人员和其他责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

D、一倍以上三倍以下15、参加城镇职工养老保险和城乡居民养老保险人员（）可以申请办理城乡居民养老保险衔接手续。

C、达到城镇职工养老保险规定的法定退休年龄后16、城乡居民大病保险基本项目的起付标准为（）C、17000元17、用人单位应当自用工之日起（）为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记D、三十日18、职工基本医疗保险参保人员年龄在35周岁及以下的，按缴费基数的（）划拨个人账户A、2.9%19、参保人员流动就业，同时在两地以上存续基本养老保险关系的，在办理转移接续基本养老关系时相应的个人缴费年限（）D、不重复计算20、失业人员在解除或终止劳动关系之日起（）日内到受理登记的失业保险经办机构办理失业金领取手续A、1521、工会组织提出工伤认定的申请时效A、30日22、参保人员基本养老保险累计满15年但未达到正常退休年龄，（），完全丧失劳动能力的，可以办理因病提前退休。

常州市人民政府办公室关于调整常州市市区基本医疗保险政策的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 常州市人民政府办公室关于调整常州市市区基本医疗保险政策的通知（常政办发〔2011〕125号）各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：为进一步贯彻医药卫生体制改革要求，完善基本医疗保险制度，现就调整本市市区职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）有关政策通知如下：一、提高部分参加居民医保人员的政府缴费补助标准“非从业居民”、“未成年居民”和“高校大学生”参加居民医保的政府缴费补助标准统一调整为每人每年200元，个人缴费标准不变，筹资标准相应调整；“老年居民”参加居民医保的筹资标准、政府缴费补助标准及个人缴费标准仍按照原规定执行；“特困居民”参加居民医保的，由政府按照调整后的筹资标准给予全额补助。

二、提高居民医保基金最高支付限额居民医保基金最高支付限额由18万元/年提高至20万元/年。

三、提高居民医保住院和门诊大病等医疗费用补偿标准参保人员在三级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由基金支付85%，其他人员由医保基金支付70%；参保人员在一、二级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由医保基金支付95%，其他人员由医保基金支付80%；参保人员患重症精神病在门诊使用治疗精神病药品、白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术发生符合规定的医疗费用，参照其在三级医疗机构住院和门诊大病治疗医保基金支付标准补偿。

常州市工伤保险实施细则常政发（2006）32号第一章总则第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，分散用人单位的工伤风险，根据国务院《工伤保险条例》（以下简称《条例》）和《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》（以下简称《办法》）等规定，结合本市实际情况，制定本细则。

第二条本市行政区域内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）应当参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下简称职工）缴纳工伤保险费。

职工个人不缴纳工伤保险费。

工伤保险实行实名制。

市社会保险基金管理中心应当建立用人单位为职工缴费的记录档案。

第三条市劳动和社会保障局负责市本级统筹区内的工伤保险工作。

市劳动和社会保障局设立的市社会保险基金管理中心和市职工医疗保险基金管理中心具体承办工伤保险事务。

第二章工伤保险基金第四条工伤保险实施行业差别费率。

按照风险大小将行业划分为三个类别：一类为风险较小行业，行业的基准费率为用人单位上年度职工工资总额的0.5%；二类为中等风险行业，行业的基准费率为用人单位上年度职工工资总额的1%；三类为风险较大行业，行业的基准费率为用人单位上年度职工工资总额的2%。

劳务派遣企业执行二类行业基准费率。

第五条市社会保险基金管理中心根据用人单位的工商登记和主要经营生产业务等情况，依据所属行业相应的费率档次管理规定，确定用人单位的初次缴费费率。

第六条工伤保险经办经费和工伤认定所必需的业务经费列入同级财政年度部门预算。

工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。

第七条工伤保险基金实行储备金制度。

市本级统筹区应当按月将已征收的工伤保险费总额的20%转入储备金专门账户。

储备金达到上一年度各项工伤保险费用的支付总额时不再提取。

工伤保险基金有结余的，储备金先从结余中提取，不足部分按规定在基金中提取。

第八条用人单位中断缴纳工伤保险费期间，其工伤人员的工伤保险待遇由用人单位支付。

第三章工伤认定第九条市本级统筹区的工伤认定工作由市劳动和社会保障局负责。

常州农保档次一览表摘要：一、引言二、常州农保档次简介1.档次设置2.保险范围3.赔付标准三、各档次详细解析1.初级档a.保险金额b.保险责任c.缴费年限2.中级档a.保险金额b.保险责任c.缴费年限3.高级档a.保险金额b.保险责任c.缴费年限4.特级档a.保险金额b.保险责任c.缴费年限四、如何选择适合自己的农保档次1.个人需求分析2.家庭经济状况考虑3.保险责任了解五、结论正文：一、引言随着我国农村社会保障体系的不断完善，农保档次也在逐步调整和完善，以满足广大农村居民的保险需求。

本文将为您详细介绍常州农保档次，帮助您更好地了解和选择适合自己的农保产品。

二、常州农保档次简介1.档次设置常州农保根据保险金额和保险责任的不同，共设置有以下几个档次：初级档、中级档、高级档和特级档。

2.保险范围常州农保覆盖全市农村居民，旨在为农村居民提供养老、医疗、工伤、失业等各方面的保障。

3.赔付标准常州农保的赔付标准根据不同档次的保险责任和保险金额确定，保障农村居民在发生保险事故时能够得到及时、合理的赔付。

三、各档次详细解析1.初级档（1）保险金额：根据当地农村居民人均收入水平设定，满足基本生活需求。

（2）保险责任：主要包括意外伤害、疾病身故、重大疾病等。

（3）缴费年限：一般为15年或20年。

2.中级档（1）保险金额：较初级档有所提高，满足较高生活需求。

（2）保险责任：在初级档基础上增加了一定的保障项目，如住院医疗费用报销、意外伤害津贴等。

（3）缴费年限：一般为20年或25年。

3.高级档（1）保险金额：较高，可满足较高生活品质需求。

（2）保险责任：包括各类保险责任，如养老、医疗、工伤、失业、重大疾病等。

（3）缴费年限：一般为25年或30年。

4.特级档（1）保险金额：最高，可满足高品质生活需求。

（2）保险责任：在高级档基础上，增加了更多保障项目，如长期护理、家庭财产险等。

（3）缴费年限：一般为30年或35年。

四、如何选择适合自己的农保档次1.个人需求分析：根据自己的年龄、家庭状况、收入水平等因素，评估自己的保险需求。

常州市人民政府办公室关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知文章属性•【制定机关】常州市人民政府办公室•【公布日期】2020.09.01•【字号】常政办发〔2020〕72号•【施行日期】2020.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险,生育保险正文市政府办公室关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知各辖市、区人民政府，常州经开区管委会，市各委办局，市各直属单位：根据《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（常办发〔2020〕17号）要求，现就我市基本医疗保险（包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，以下分别简称职工医保、居民医保）和生育保险有关政策待遇明确如下：一、统一基本政策1.参保范围。

我市行政区域内企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位的职工应当参加职工医保和生育保险，由用人单位和职工按照规定缴纳职工医保和生育保险费。

驻常的部、省属用人单位的职工可按属地管理原则参加我市职工医保和生育保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。

除应参加职工医保以外的其他所有城乡居民，可以按规定参加居民医保。

2.缴费标准。

职工医保和生育保险缴费基数按职工上年月平均工资收入确定，缴费基数的上限、下限，以及灵活就业人员最低缴费基数、最低缴费年限缴费基数执行统一的标准。

职工医保和生育保险的缴费比例为缴费基数的10.8%，由用人单位和职工分别按8.8%和2%的比例缴纳；灵活就业人员（含无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员，下同）参加职工医保的缴费比例为缴费基数的10%，由个人缴纳。

对原职工住院基本医疗保险参保人员、不设职工医保个人账户的灵活就业人员，可继续按原政策缴费和享受相应待遇，并逐步向职工医保转移接轨。

常州市人民政府办公室关于贯彻《江苏省实施＜工伤保险条
例＞办法》的通知
【法规类别】社会福利与社会保障
【发文字号】常政办发[2015]152号
【发布部门】常州市政府
【发布日期】2015.12.27
【实施日期】2016.01.01
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
常州市人民政府办公室关于贯彻《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》的通知
（常政办发〔2015〕152号）
各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：
为保障因工作遭受事故伤害或患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和工伤康复，分散用人单位工伤风险，现就我市贯彻《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》（省政府令第103号）有关事项通知如下：
一、统筹层次
工伤保险基金实行市级统筹。

建立工伤保险基金市级统筹调剂金制度，并逐步推进基金的统收统支管理。

二、工伤认定
（一）市本级工伤保险统筹范围内的工伤认定由市社会保险行政部门负责，经市人民政府同意可适时调整由辖区社会保险行政部门负责。

溧阳市、金坛区、武进区社会保险行政部门负责本辖区范围内的工伤认定。

（二）职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

参保单位未在本。

常州市五险一金办事指南缴纳流程一、社保新增、停缴与补缴新增首次新增：1、本人18位身份证正反两面复印件2张；2、户口簿复印件（户主及个人页）；3、就业失业登记证（本地户口）。

调入/续保：1、本人18位身份证正反两面复印件2张；2、户口簿复印件（户主及个人页）；3、就业失业登记证（本地户口）；4、就业失业登记证（本地户口）；5、养老医疗保险异地转移的提供原参保地社保局出具的参保凭证（异地转移）。

停缴解除劳动合同证明。

补缴补缴期限和险种:企业补费申请（养老险）。

所需资料：劳动合同。

二、公积金新增、停缴与补缴新增1、营业执照副本（企业）或事业单位法人证书（事业单位）或社团法人证书（社会团体）或机构成立批文（机关）原件或复印件一份（加盖单位公章）；2、组织机构代码证副本原件或复印件一份（加盖单位公章）；3、《常州市住房公积金单位缴存登记表》（一式一份）。

停缴《常州市住房公积金职工账户封存清册》（一式一份，应有单位经办人签字，并加盖单位公章或财务专用章）。

补缴补缴期限：2010年12月起，可补养老；所需资料：同增员一样。

报销流程一、养老待遇申请流程申领报销条件1、达到国家法定退休年龄（男，60；女职工50；女干部55）；2、养老保险累计缴费年限满15年。

申领报销时限时限：退休批准后的次月开始领取养老金。

周期：提交全资料后，正常一个月左右。

所需资料1、1寸照片4张，身份证复印件；2、职工档案；3、《常州市企业退休人员社会化管理服务基本信息表》；4、《常州市企业职工养老保险个人账户清单》；5、《常州市企业职工基本养老保险待遇申领表》（一式三份）；6、《退休（职）申报情况公示》（一式两份）；7、《职工退休（职）申报表》（一式三份）；8、劳动合同书及相关证明材料。

办理流程1.职工本人向单位或档案管理部门提出申请；2.单位填写《常州市企业职工退休（职）呈报表》并由职工本人（无民事行为能力者由其法定监护人）签字确认、主管部门签章同意；3.单位填写《关于对等名职工退休（职）申报情况公示》、《职工退休（职）申报表》和《从事特殊工种职工退休（职）申报表》并张榜公布5个工作日；4.单位带《职工养老保险手册》和《常州市企业职工退休（职）呈报表》到社保中心打印《常州市企业职工养老保险个人帐户清单》；5.单位携带《常州市企业职工退休（职）呈报表》、《常州市企业职工养老保险个人帐户清单》、《职工退休（职）申报表》和《从事特殊工种职工退休（职）申报表》、《企业职工调整工资情况表》、女职工合同书、职工优异待遇资料到养老保险处办理退休审批手续；6.单位填写《职工退休（职）审批情况公告》、《职工退休（职）审批公示情况表》和《职工退休（职）审批情况表》张榜公布5个工作日后，到社保中心支付科办理退休支付手续。

常州工伤保险基准费率
常州市工伤保险基准费率根据不同行业的工伤风险程度进行划分，具体如下：
1. 风险类别一：0.2%
2. 风险类别二：0.4%
3. 风险类别三：0.7%
4. 风险类别四：0.9%
5. 风险类别五：1.1%
6. 风险类别六：1.3%
7. 风险类别七：1.6%
8. 风险类别八：1.9%
这些工伤保险基准费率适用于各类行业，旨在根据行业的风险程度对其进行合理划分，以实现工伤保险费率的总体降低。

需要注意的是，具体费率可能会根据政策调整和各行业的实际情况进行适当调整。

在办理工伤保险相关业务时，请以当地社保部门的最新通知为准。

如有疑问，建议咨询相关部门获取详细信息。

常州工伤赔偿标准
常州市的工伤赔偿标准是根据《中华人民共和国劳动保险法》和《工伤保险条例》来确定的。

下面是常州市工伤赔偿标准的相关内容：
1. 工伤认定：
- 工伤是指在工作期间或者因工作原因受到的人身伤害、职
业病或者因工死亡。

- 工伤由所在单位负责认定，经劳动行政部门审核后生效。

2. 工伤医疗费用：
- 工伤人员在治疗期间的医疗费用由工伤保险基金支付。

- 医疗费用包括诊疗费、治疗费、住院费、手术费、药费等。

3. 工伤津贴：
- 工伤津贴是指因工伤导致一定程度的劳动能力丧失或暂时
丧失，经常州市劳动行政部门认定后，由工伤保险基金支付给工伤人员的一种经济补偿。

- 工伤津贴的标准为工伤人员的工资的80%，并不超过最低
工资标准的80%。

4. 伤残津贴：
- 如果工伤导致工伤人员的劳动能力永久丧失，经常州市劳
动行政部门评定为伤残，那么会支付伤残津贴。

- 伤残津贴的标准根据伤残程度和工资水平来确定，一般为
工资的30%至60%。

5. 工亡津贴：
- 如果工伤导致工伤人员死亡，那么会支付给其家属工亡津贴。

- 工亡津贴的标准为工伤人员过世前12个月的平均月工资的60%至100%。

工伤赔偿标准在不同地区和不同时间可能会有一定的变化，以上内容仅作为常州市的工伤赔偿标准的概述，具体的标准以当地相关规定为准。

需要注意的是，工伤赔偿涉及到法律和保险等方面的内容，建议在遇到工伤情况时咨询相关专业人士或向当地劳动行政部门进行咨询。