消化性溃疡出血的分类治疗策略

呼吸道出血，与咯血鉴别： 口、鼻、咽喉部出血 食动物血，药物，铁剂引起的黑粪 w （2）判断上消化道还是下消化道出血
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二、出血严重程度的估计和周围循环状态的 判断
w 每日出血5～10ml OB(+) w 50～100ml 黑粪 w 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 w 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 w >400～500ml可出现全身症状 w 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表
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手术治疗
经多次治疗后仍发生呕血、大量黑便、血 红蛋白及血压持续下降者为治疗无效转外科 治疗。
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3rew
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2020/11/25
消化性溃疡出血的分类治疗策略
w （五）氮质血症（肠性氮质血症） BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常呕血与黑便 取决于病变性
质，部位，出血的量及速度呕血与黑便(特征性表现)
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诊断标准
一、上消化道大量出血诊断的确立 w 呕血、黑粪 w 失血性周围循环衰竭的临床表现 w 呕吐物或大便隐血试验阳性 w Hb、RBC、血红细胞比容下降 注意： w （1）排除消化道以外的出血因素
w 在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用， 避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。 根据不同的情况分别采用一线方案二线方案
一线方案:
w ①PPI(标准剂量)+两种抗生素 1周;
w ②铋剂(标准剂量)+两种抗生素 2周;
二线方案:
w PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+两种抗生素 7～14天;二线 方案多用于Hp初次治疗失败者。
w 使用器械 OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜,ＪＦ 240型电 子十二指肠镜, OLYMPUSＨＸ 600 135型金属钛夹及ＨＸ 5ＬＲ 1型钛夹推送器。
w 方法: 内镜直视下发现病灶后,反复用生理盐水冲洗干净,尽量 暴露出血灶于视野中央,从内镜工作通道插入安装好止血夹 的持放器,在术者指导下,助手持止血夹持放器,使止血夹显于 视野中,将止血夹的张开度达到最大(1.2ｃｍ),助手通过持放 器手柄的旋转齿轮调节方向,当止血夹的张开度与钳夹目标 达最佳位置时,术者推进止血夹,使张开的止血夹尽量垂直地 接触出血灶及周围组织,闭锁钛夹。依据出血灶的性质和大 小决定使用钛夹的数目。
操作体会:
w ①根据病变部位、病灶大小、出血量选择氩气流量、电场强 度、治疗功率、治疗次数等
w ②尽量做到内镜下能直视病灶出血情况。如果出血量大,视 野不清,先用生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg冲洗出血灶, 待视野清晰后治疗,可以提高疗效
w ③氩气刀探头与出血部位距离以0.3cm为宜,过近过远都会影 响治疗效果。
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w 操作体会是:
(1)保证视野清晰,应充分暴露出血病灶,寻找并确定适宜的钳夹 部位。出血量大,病灶显示不清,盲目钳夹钛夹,常未能准确夹 闭出血血管而失败。
(2)钛夹与出血区域应有有效的接触角度,若小于45°,钛夹仅夹 于组织的表面,容易脱落。溃疡位于十二指肠降部近乳头处、 贲门后壁小弯侧,钛夹无法垂直接触病灶而失败。此后当直 视操作困难时,将胃镜改用侧视十二指肠镜操作 ，可取得满 意止血。
液，或者紧急时输液、输血同时进行 w 输血
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药物治疗 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂
w 质子泵抑制剂(PPIs)较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果
w 伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人,用一或 两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再 发和溃疡再出血
四、出血的病因诊断
w 临床与实验室检查提供的线索 w 胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后
24～48h内进行 w X线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补 w 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查
最常见的依次有以下四大病因： w （1）消化性溃疡； w （2）食道、胃底静脉曲张破裂出血 w （3）急性胃粘膜出血 w （4）胃癌
w 氩离子凝固术治疗出血具有以下优点:①组织表面热凝固深 度一般不超过2～3mm。②安全性好,由于APC治疗为非接 触性且比热探头凝固时间短 (60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相关并发症发生率低, 治疗中不会发生探头与组织的粘连现象。③无污染,氩气本
PPT文档演模板身惰性,在手术中可降低创面温度,减少损消化伤性溃组疡出织血的的分类氧治疗化策略、碳
w 治疗方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜和国产AG9800II型内镜专用多功能氩离子凝固仪,氩气流量2～3L/min, 电场强度5000V/mm,功率设定45～60W。患者采用左侧屈 膝卧位,安好专用屏蔽地线。使用前调整好氩气刀效果,准备 就绪后经内镜钳道插入氩离子凝固导管至病灶上方约0.3cm 处,以每次2～4s的时间给以喷凝治疗,凝固次数根据病灶大 小、出血部位而定。术前准备同常规胃镜检查,为抑制胃肠 蠕动并让患者保持镇静,术前30min分别肌肉注射654210mg和安定5mg。
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消化性溃疡出血临床表现
w (一 ) 呕血与黑便 取决于病变性质，部位，出血的量及速度
w （二）失血性周围循环衰竭 失血性休克表现
w （三）贫血和血象变化 RBC，Hb↓ WBC↑ Pt↑ 网织红细胞↑
w （四）发热 37.5～38.50 C，持续3～5天。
(3)恶性肿瘤疗效较差,可能与肿瘤组织糜烂腐脆,钛夹不能牢固 夹持有关。
(4)病情危重并发失血性休克者,可在手术室中麻醉状态下进行 急诊内镜治疗,一旦内镜钛夹等治疗失败,可立即实施外科手 术,以免延误病情。
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介入治疗
血管栓塞治疗：经选择性血管造影导管，栓 塞出血血管而止血。
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注射
w 适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出 血
w 治疗方法 胃镜检查发现出血病灶后，先以 1： 10000 冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出 血，并吸净积血，尽可能使视野清晰在内镜直视下 经活检孔插入NM-3K型注射用针,用生理盐水10ml 稀释成1:10000的肾上腺素溶液,在出血灶及周围粘 膜下分3～6点注射(每点1～2ml),总量4～18ml(中 位值10ml), 至周围黏膜肿胀变白，出血停止。止血 3～5分钟后将内镜及注射针一并退出。
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喷洒
w 适应症：适用于少量渗血， w 特点：内镜下喷洒止血,操作简单、易行，疗效满意。即时
止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的辅 助手段。 w 方法：在内镜直视下经活检孔插入PW-1V导管,对准病灶局 部喷洒强收敛剂如，止血有效率80%。如在3分钟内仍可见 出血,以同样剂量重复1-2次。 w 作用机理：是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使 红细胞聚集、血液加速凝固而止血。 w 五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收,无全身反应,其副作用主要 是可使胃肠道平滑肌收缩,剂量过大时可致恶心、呕吐、腹 痛。少数病人出现轻微反应,均能耐受。有文献报告,个别患 者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛,以致内镜拔除困 难。
w ④治疗过程中应注意吸气换气,以免注气过多造成胃肠胀气, 同时也可以减少消化道穿孔的发生率,尤其是十二指肠溃疡 出血时,因肠壁较薄,更应注意吸气
w ⑤术后禁食24～48h,48h后进流质饮食,1周后方可改为正常 饮食,这样可以减少再出血的发生。
w ⑥术后应继续给以抑酸、保护胃粘膜治疗,禁食期间应足量 输液。
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内镜下止血
喷洒疗法 注射疗法 热凝疗法 机械疗法
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内镜下消化性溃疡Forrest分类法:
w Ⅰａ动脉喷射性出血; w Ⅰｂ渗血(包括快速或慢速); w Ⅱａ溃疡见裸露血管,但无出血; w Ⅱｂ溃疡有血凝块; w Ⅱｃ溃疡有色素点; w Ⅲ只有溃疡而无上述表现。
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2020/11/25
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消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因
之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～ 20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表 现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便, 重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此, 积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前 治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。 由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性 溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过 去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方 法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使 消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治 疗 ,多在上述治疗方法失败后采用。
w 内镜下注射止血,要求病灶能在内镜直视下的视野中 央,临床应用有一定限制
w 黏膜下注射止血术多只能使破溃的血管暂时闭合。
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氩离子凝固术
w 适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者，一 般对于活动性渗血或小血管出血效果为佳，止血有效率在 92.0％—98.6％之间。