科室院感质量自查持续改进记录表(通用)

医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）一、基本信息督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日督查部门：医院感染管理科督查人员：张三、李四、王五督查范围：全院各科室二、督查目的本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。

三、督查内容1. 感染管理制度及流程制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。

流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。

2. 手卫生管理设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。

执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。

3. 消毒隔离措施环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。

隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。

4. 医疗废物管理分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。

处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。

5. 培训与教育培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。

知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。

四、督查发现1. 感染管理制度及流程问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。

建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。

2. 手卫生管理问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。

建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。

科室院感PDCA持续改进记录表1. 序言近年来，医院院感管理工作成为医院管理工作中的重要组成部分，为了更好地提高院感管理水平，不断改进工作质量，我科制定了院感PDCA持续改进记录表，旨在通过持续改进，保障患者的安全，提升医院的服务质量。

2. PDCA是什么？2.1 PDCA全称Plan Do Check Act，即计划、实施、检查、行动。

2.2 PDCA持续改进模式是一种由日本人Deming提出的管理方法，是一种基于实践经验的管理工具，适用于不确定性和复杂性较高的管理环境。

3. 院感PDCA持续改进记录表的内容3.1 记录表包括以下内容：3.1.1 问题描述：对院感管理工作中出现的问题进行详细描述；3.1.2 PDCA持续改进计划：对问题进行分析，制定相应的持续改进计划；3.1.3 持续改进实施情况记录：详细记录持续改进计划的实施情况；3.1.4 持续改进效果检查：对实施情况进行检查，评估持续改进效果。

4. 院感PDCA持续改进记录表的使用步骤4.1 填写问题描述：当发现院感管理工作中的问题时，首先需要详细描述和记录问题；4.2 制定持续改进计划：根据问题的具体情况，制定相应的持续改进计划；4.3 实施持续改进计划：根据制定的计划，按照时间节点和责任人进行实施；4.4 检查持续改进效果：在一定时间后，对持续改进计划的实施情况进行检查，评估持续改进效果。

5. 院感PDCA持续改进记录表的作用5.1 问题发现：帮助医务人员及时发现院感管理工作中存在的问题；5.2 持续改进：通过PDCA持续改进模式，对问题进行持续改进，提高工作质量；5.3 效果评估：对持续改进计划的实施情况和效果进行评估，为下一步的改进工作提供参考。

6. 实际应用案例6.1 某科室发现手术器械清洗不彻底，可能存在院感风险；6.2 制定持续改进计划：加强手术器械清洗培训，增加清洗次数；6.3 实施持续改进计划：培训医务人员，加强清洗工作；6.4 检查持续改进效果：定期抽查清洗情况，对效果进行评估。

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。

院感科质量检查、持续改进、追踪、反馈记录表
检查科室: 检查时间: 年
月日
主要检查内容：
1、建筑布局流程
2、质量管理
3、清洗消毒和灭菌效果
监测
4、手卫生与职业防护
5、教育培训
6、医疗废物管理
存在问题:
考核部门: 签名:
原因分析：（被检查科室填写):
整改措施:
整改时间: 年月日前签
名:
效果评价（主要是对上次整改措施的落实与成效评价、持续改进/改
进建议、反馈）：
评价时间: 年月日前签
名:
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
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医院感染管理质量检查及持续改进记录本医院感染管理是一个日益重视的问题，尤其是在当前疫情肆虐的背景下。

为了确保医院安全运营以及患者的安全，医院感染管理质量检查及持续改进记录本成为了医院管理中不可或缺的一部分。

医院感染管理质量检查及持续改进记录本是一个核心管理工具，它能够记录医院感染管理方面的各种数据、指标和信息，帮助医院管理层及时发现和解决问题。

这种记录本包括很多内容，比如医院感染管理的各项政策、规定和标准，以及医院感染管理工作的具体实施情况、监测和评估结果等。

为了确保医院感染管理质量检查及持续改进记录本的有效性和实用性，需要注意以下几点：1.建立完善的记录本体系。

要想收集和分析医院感染管理的各种数据和信息，必须建立一个完善的记录本体系。

这包括确定记录本的内容、形式、维护方式，以及记录本的使用流程和管理流程等。

2.严格执行记录本管理规定。

记录本是一种非常重要的管理工具，它涉及到医院感染管理的各个方面，因此必须严格执行记录本管理规定。

比如，记录本资料的保密性要求、记录本的存储和保管、记录本资料的更新和审核，以及记录本资料的共享和使用等。

3.及时更新和维护记录本。

为了确保记录本的有效性和实用性，必须及时更新和维护记录本。

这包括对记录本资料的实时监测和分析、对记录本内容的及时修订，以及对记录本的维护和保养等。

4.有效的分析和利用记录本数据。

记录本积累了大量有价值的数据和信息，如果不加以分析和利用，那么这些数据和信息就没有任何实际意义。

因此，必须建立有效的数据分析和利用机制，对记录本数据进行分析、评估和转化，以便发现和解决问题。

综上所述，医院感染管理质量检查及持续改进记录本对于医院管理至关重要，它可以帮助医院及时发现和解决感染管理方面的问题，保障医疗质量和患者安全。

因此，医院管理层要充分认识到记录本的重要性，并尽快建立和完善记录本系统，以实现医院感染管理的全面监管和持续改进。

院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期。

检查部门。

存在问题。

1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。

2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃零食存在问题。

3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。

4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再排入下水道。

整改措施：1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空气、各种物体表面和地面进行常规消毒。

2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进行，真空采血管需在生物安全柜中打开。

3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。

4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在实验室内吃零食。

5.血液、体液等废弃标本，每100ml加入漂白粉5g搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责回收。

整改期限：7天效果评价：复查时间。

负责人签字时间。

院感办签字。

迎检人员。

复查人。

检查日期。

检查部门。

存在问题。

1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱。

2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够。

3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。

整改措施：1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。

加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。

2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监测浓度，作好记录。

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。

科室院感管理自查整改记录一、概述院感管理是医院管理工作的重中之重，也是卫生健康工作的重要组成部分。

为了加强我科室的院感管理工作，提高医疗服务质量，确保患者的安全和健康，我们制定了科室院感管理自查整改记录，以做到自我检查、自我纠错和不断改进。

二、院感管理自查内容1.环境管理：（1）医护人员是否按规定穿戴、使用个人防护装备，做好手卫生和环境清洁消毒工作；（2）科室环境是否整洁、无异味、无积尘、无污染和无病原微生物；（3）空气质量监测结果是否合格；（4）病房是否每日消毒，并定期对设备、床铺、几案、地面等进行清洁消毒。

2.医疗器械与设备管理：（1）医疗器械是否规范使用、清洁消毒，并记录相应的消毒日期、使用时长等信息；（2）医疗设备是否按照要求进行定期维护和保养，并记录相应的维修情况。

3.医疗废物管理：（1）医疗废物是否按要求分类、存放和处理；（2）废物容器是否定期进行更换。

4.患者管理：（1）患者就诊是否做好体温监测、手卫生和预防性用药等措施；（2）患者病情是否及时评估，采取相应的隔离措施，防止院内感染的发生。

三、自查整改记录1.环境管理：（1）医护人员是否按规定穿戴、使用个人防护装备，做好手卫生和环境清洁消毒工作。

自查结果：经检查，大部分医护人员能够按规定穿戴个人防护装备，做好手卫生工作。

但仍有个别人员存在佩戴不规范、手卫生不到位的情况。

整改措施：组织进行个人防护培训，提高医护人员的个人防护意识和操作技能。

（2）科室环境是否整洁、无异味、无积尘、无污染和无病原微生物。

自查结果：经检查，科室环境整洁，无异味和积尘，但部分区域存在污染现象，且空气中的病原微生物数量超出标准。

整改措施：加强科室日常清洁工作，增加消毒频率，定期进行环境空气质量的监测和治理。

（3）空气质量监测结果是否合格。

自查结果：空气质量监测结果不合格。

整改措施：加强空气净化设备的日常维护保养，保证空气质量符合相关标准。

（4）病房是否每日消毒，并定期对设备、床铺、几案、地面等进行清洁消毒。

9月科室院感管理自查整改记录自查起因：鉴于新冠疫情持续蔓延，院感管理工作至关重要。

为了确保科室的院感管理工作质量和效果，确保医护人员和患者的安全，我们决定开展9月份的院感管理自查整改工作。

本次自查的目的是查找科室存在的院感管理隐患和问题，制定整改方案，以提升科室的院感管理水平。

自查组成员：自查组由科室主任、副主任、护士长、感控专员和质控专员组成。

自查过程中，将充分发挥各自的专业优势，紧密配合，确保自查工作的顺利进行。

自查内容：1. 新冠疫情防控措施的落实情况，包括：呼吸道感染防控、个人防护、消毒措施等；2. 患者和访客的管理情况，包括：入院检查、隔离措施、探视管理等；3. 医疗废物管理情况，包括：医疗废物分类、收集、储存、处理等；4. 医疗器械和设备的管理情况，包括：器械清洗、消毒、灭菌等；5. 离院患者的随访和管理情况，包括：随访率、复诊率、治愈率等。

自查过程：自查工作于9月1日正式开始，预计持续一个月。

自查组成员根据自查内容逐一进行自查，重点查找存在的问题和隐患。

自查过程中，将认真记录自查结果，并制定相应的整改措施。

自查结果：经过一个月的自查工作，我们发现了一些院感管理方面的问题和隐患，主要包括以下几个方面：1. 新冠疫情防控方面存在的问题和隐患：a. 部分医护人员在执行呼吸道感染防控措施中不够规范，需要加强培训和宣传；b. 个人防护用品的使用和更换不够及时，需要加强监督和管理；c. 消毒措施不够全面，疫情期间的消毒频率和范围需要加强；d. 疫情期间，患者家属的探视管理不够严格，需要强化宣传和约束。

2. 患者和访客管理方面存在的问题和隐患：a. 入院检查不够全面，需要补充一些必要的项目；b. 隔离措施执行不够到位，需加强隔离区的管理；c. 探视管理不够严格，需要加强相关培训和宣传。

3. 医疗废物管理方面存在的问题和隐患：a. 医疗废物分类不够细致，需要完善分类制度；b. 医疗废物收集和储存条件不够理想，需要优化储存设施。

医院感染管理科室自查整改记录2022年1月15日自查项目：医院感染管理科室自查范围：感染管理政策和流程、培训和教育活动、设备和消毒管理、医护人员的防护策略和监测活动等。

一、感染管理政策和流程1.自查发现，我院感染管理政策和流程已设立，但亟需更新和补充。

与现有的最新指南、研究成果以及法律法规相比，我院的政策和流程存在以下不足：a. 缺少明确的感染预防与控制标准流程，应制定详细的程序和操作指南，以确保标准操作和流程一致性。

整改措施：1）与当地卫生行政部门合作，参考国家和地方最新感染管理指南，制定和修订我院感染管理政策和流程。

2）设立感染管理政策和流程审批制度，建立相应的审核流程，以确保政策和流程及时更新。

3）组织相关人员进行培训和教育，确保他们了解并能正确遵循感染管理政策和流程。

二、培训和教育活动1.自查发现，我院感染管理科室在培训和教育活动方面存在较大的不足。

主要问题包括：a. 缺乏定期的感染管理培训和教育计划，没有明确的培训内容和方式。

b. 没有建立有效的培训档案，无法追踪和评估员工的学习进展。

c. 缺乏针对不同岗位和工作内容的个性化培训。

整改措施：1）制定具体的感染管理培训和教育计划，并按计划组织培训和教育活动。

2）建立培训档案，记录员工的培训情况，并定期进行评估和反馈。

3）根据不同岗位和工作内容，制定个性化的培训计划和内容，确保培训的针对性和有效性。

三、设备和消毒管理1.自查发现，我院的设备和消毒管理存在一些问题。

主要问题包括：a. 设备管理方面，存在设备清洁、维护和消毒的不足，影响了设备的正常运行和使用。

b. 消毒管理方面，存在消毒程序和消毒剂选择不当等问题。

整改措施：1）建立设备清洁、维护和消毒的工作标准和程序，明确责任人和工作要求。

2）对设备进行定期的清洁、维护和消毒，确保设备的正常运行和使用。

3）选择适当的消毒剂，并按照标准程序进行消毒。

四、医护人员的防护策略和监测活动1.自查发现，医护人员的防护策略和监测活动存在一些问题。