血透中心院感持续质量改进记录表(精选.)

医院感染持续质量改进记录表范文一、基本信息。

改进项目名称：降低医院内外科病房的感染率。

项目负责人：李医生。

小组成员：护士小王、张护师、感染科赵医生、后勤李师傅等。

改进周期：[开始日期]-[结束日期]二、现状分析。

# （一）数据收集。

1. 感染率数据。

在过去的一个月里，对外科病房进行了感染情况统计。

共收治患者150人，其中发生感染的患者有15人，感染率达到了10%。

2. 感染类型分布。

手术切口感染：8人，占感染总人数的53.3%。

呼吸道感染：4人，占26.7%。

泌尿系统感染：3人，占20%。

# （二）原因分析（鱼骨图）1. 人员方面。

医护人员手卫生依从性低。

有时候忙起来就忘记洗手或者洗手不规范，像小王护士有一次在给一个患者换药后，只是简单冲了一下手就去给下一个患者打针了。

新入职医护人员对医院感染防控知识掌握不足。

刚毕业的小护士小张，在回答关于隔离患者的注意事项时，回答得模棱两可。

2. 环境方面。

病房清洁消毒不彻底。

有些角落，像病床底下和墙角，经常有灰尘和污渍，后勤李师傅有时候打扫得不够细致。

病房通风不良。

外科病房有些窗户只能开很小的缝，空气流通不畅，感觉病房里总是有股闷闷的味道。

3. 设备方面。

部分医疗器械清洗消毒流程存在漏洞。

有一次发现手术器械的关节处还有残留的血迹，这可能是清洗时没有完全拆解导致的。

一些老旧的医疗设备难以彻底清洁，像那台用了好多年的雾化器，内部结构复杂，很难保证每次使用后都能完全无菌。

三、目标设定。

3. 确保新入职医护人员对医院感染防控知识考核通过率达到100%。

四、改进措施。

# （一）人员管理。

1. 手卫生培训与监督。

组织全体医护人员参加手卫生强化培训，由感染科赵医生亲自讲解，还播放了一些有趣的手卫生宣传视频，像那个用荧光剂模拟细菌，展示洗手前后效果的视频，特别直观。

在每个病房和治疗室都设置了手卫生监督人员，由护士轮流担任，看到同事没按规范洗手就及时提醒，还会在小本子上记录下来。

科室院感质量自查持续改进记录表一. 质量自查目标为了保障科室院感质量，提高患者就诊的安全性和满意度，我们制定了以下质量自查目标：1. 实施科室院感管控制度，确保各项院感防控措施的落实；2. 加强院感检测和诊断能力的培训和提高，提高院感感染检测的准确性；3. 建立完善的院感监测和上报系统，及时掌握和分析院感数据，指导科室质量改进工作；4. 持续改进科室院感质量，降低院感发生率；5. 提升科室员工的院感概念和质量意识，全员参与院感质量的建设。

二. 质量自查内容为了实现科室质量自查目标，我们制定了以下自查内容：1. 院感管控制度的落实情况；2. 院感防控设施和设备的维护情况；3. 院感感染检测能力的提升情况；4. 院感监测和上报系统的建立和使用情况；5. 院感发生率的评估和改进情况；6. 员工院感概念和质量意识的普及和培养情况。

三. 质量自查过程1. 院感管控制度的落实情况自查自查方式：查阅科室院感管理制度文件、检查台账和记录表、抽查患者病历、医嘱单等。

自查内容：1) 各类院感预防指南的制定和提供情况；2) 各项院感防控措施的制定和落实情况；3) 院感防控培训的开展情况；4) 院感相关文件（巡检记录、报告等）的整理和归档情况。

自查结果：1) 存在部分制度文件更新不及时的情况，需要进行整改；2) 部分科室人员对院感防控措施的执行不到位，需要提高培训力度并加强宣传；3) 院感相关文件整理和归档情况较好。

2. 院感防控设施和设备的维护情况自查自查方式：走访科室，查看设施和设备的使用情况。

自查内容：1) 洗手消毒设施的完好情况；2) 消毒杀菌设备的日常维护情况；3) 空气净化设备的运行情况；4) 床铺和床具的清洁和消毒情况。

自查结果：1) 洗手消毒设施使用正常，但部分科室使用频率较低，需要加强宣传；2) 消毒杀菌设备维护较好，但需要加强操作培训；3) 空气净化设备的清洁和维护存在不规范的情况，需要加强相关人员培训；4) 床铺和床具的清洁和消毒工作较规范。

院感科质量检查、持续改进、追踪、反馈记录表
检查科室: 检查时间: 年
月日
主要检查内容：
1、建筑布局流程
2、质量管理
3、清洗消毒和灭菌效果
监测
4、手卫生与职业防护
5、教育培训
6、医疗废物管理
存在问题:
考核部门: 签名:
原因分析：（被检查科室填写):
整改措施:
整改时间: 年月日前签
名:
效果评价（主要是对上次整改措施的落实与成效评价、持续改进/改
进建议、反馈）：
评价时间: 年月日前签
名:
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
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院感质量持续改进记录表
医院感染持续质量改进记录表
被查科室检查日期
检查项目：1、手卫生2、医疗废物管理3、三种导管相关感染控制 4、消毒隔离 5、消毒剂的使用 6、感染病例上报 7、环境卫生学监测 8、一次性无菌物品存放及使用
存在问题：
原因分析：
整改措施：
整改结果：□已改正□部分改正
□未改正
未整改的问题及原因：
反馈者：科室负责人：反馈日期：
复查整改的结果：□属实□部分属实□不属实
需进入下一个PDCA循环的问题：
复查者：复查日期：
注：本表在科室内保留一周整改后交回院感科。

医院感染连续质量改良记录表
被查科室 :检查日期：年月
检查项目 : 1. 手卫生 2. 多重耐药菌隔绝 3. 三种导管有关感染控制 4. 医疗废
物 5. 消毒隔绝 6. 消毒液使用 7. 院感病例上报 9. 质量追忆记录 10. 环境卫生学监测 11. 一次性无菌物件寄存及使用
存在问题：
检查人员：
原由剖析：
整顿举措：
整顿结果：□已更正□部分更正□ 未更正
未更正的问题及原由：
反应者：科室负责人：
复查整顿结果：□真实□部分真实反应日期：□不真实
需进入下一个PDCA循环的问题：
复查者：复查日期：注：本表在科室内保存一周整顿后交回院感科。

院感质量持续改进记录表
医院感染连续质量改良记录表
被查科室检查日期
检查项目：1、手卫生2、医疗废物管理3、三种导管有关感染控制4、消毒隔绝5、消毒剂的使用 6、感得病例上报 7、环境卫生学监测 8、一次性无菌物件寄存及使用存在问
题：
原由剖析：
整顿举措：
整顿结果：□已更正□部分更正□未更正
未整顿的问题及原由：
反应者：科室负责人：反应日期：
复查整顿的结果：□真实□部分真实□不真实
需进入下一个PDCA 循环的问题：
复查者：复查日期：
注：本表在科室内保存一周整顿后交回院感科。

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