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中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况摘要】通过妊娠期肝内胆汁淤积症病因病机的讨论及临床辨治的分析，认为其发病主要与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关，气血失调，湿邪蕴脾为其主要病机。
在临床上应以“未病先防，既病防变”为原则，及早防治，辨证用药，力图治病与安胎并举，改善有利于围产儿预后。
【关键词】 ICP 中医药围产儿妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠中晚期的特有的一种并发症，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要危及围产儿。
可引起胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染甚至发生不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等［1.2］。
1 病因病机在我国古代医籍中无此病的专论，散见于“妊娠身痒”、“妊娠黄疸”，且多属阳黄。
《妇科秘方》：“妇人胎产遍身生疮，此症乃因内受风热之故”。
1.1病因现代医学从大量流行病学材料及临床观察和实验室研究看，本病与激素、家族遗传、免疫、环境等多种因素有关。
笔者根据病症的临床表现，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，认为ICP的发病可能与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关。
1.1.1湿邪外感湿邪，由表及里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，发为黄疸。
或过食肥甘厚腻，内伤饮食，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热醺蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。
或劳倦太过，或病后脾阳受损，导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆汁不循常道，外溢肌肤而为黄疸。
1.1.2七情内伤喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的持久刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，导致疾病的发生。
七情内伤，皆可导致机体功能紊乱。
情志所伤最易致肝的疏泄功能失调。
若肝郁气滞，则血行不畅，气血失和，肌肤失养发为妊娠身痒。
胆汁是参与食物消化和吸收的“精汁”，乃肝之余气所化，肝的疏泄功能失调而影响胆汁的分泌与排泄，胆汁浸淫，郁于肌肤发为黄疸。
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南（2024版）摘要妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期的重要并发症，可导致死胎、早产等围产儿严重并发症。
中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分级、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症。
ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平升高，并多在分娩后迅速消退。
ICP对母体风险很小，但血清胆汁酸可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚积，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症［1,2］。
中国已经在ICP的诊治中积累了一定的临床经验，中华医学会妇产科学分会产科学组分别在2011年和2015年制订了第1、2版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》（以下分别简称2011版中华医学会指南、2015版中华医学会指南）［3,4］，对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。
近年来，在ICP诊治方面又有了新的进展和认识。
为降低围产期相关母儿并发症的发生，指导临床诊断和治疗ICP，中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内多位专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分度、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。
本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会发起，立足于解决ICP诊疗过程中的相关问题。
妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断与治疗陈梅梅;范建高【摘要】妊娠期肝内胆汁淤积症是特发于妊娠中、晚期，以母体胆汁酸升高为主的妊娠特有疾病，迄今其病因和发病机制尚不明确，也缺乏有效的治疗方法。
本文重点介绍其诊断和治疗方法。
【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2012(000)006【总页数】3页(P490-492)【关键词】胆汁淤积;妊娠;诊断;治疗【作者】陈梅梅;范建高【作者单位】200092 上海市上海交通大学医学院附属新华医院消化内科;200092 上海市上海交通大学医学院附属新华医院消化内科【正文语种】中文妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期特有的疾病，以皮肤瘙痒、血清胆汁酸升高和肝功能异常为主要表现，多发生于妊娠第16周至36周。
病因不明，可能与遗传、激素、免疫因素和硒缺乏等有关，发生率为 1/1000～1/10000，多见于高龄产妇、经产妇、双胎或多胎妊娠、既往有胆汁淤积病史或口服避孕药史的孕妇 [1]，再次妊娠ICP复发率为40%～70%[2]。
ICP患者一般产后症状及生化指标迅速完全恢复正常，预后良好，但易导致早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产，使围生儿患病率和死亡率增高。
对该病早期诊断、及时治疗有助于改善妊娠结局。
一、诊断依据（一）临床表现 1.瘙痒：是ICP患者主要的首发症状，初起为手掌、脚掌，逐渐加剧而延及四肢、躯干，瘙痒程度各有不同，以夜间为重，约80%患者在妊娠30周后发生。
曾有ICP病史再次妊娠者和/或有ICP家族史的患者，瘙痒发生的时间早且重；2.黄疸：瘙痒发生后1～2周内部分患者出现黄疸，发生率为20%～50%，黄疸程度可由轻微的巩膜黄染到全身皮肤黄染；3.其他：因脂溶性物质吸收障碍，可致食欲不振、脂肪泻等，但无明显恶心、呕吐、厌油等消化道症状。
终止妊娠后临床症状和体征迅速缓解。
（二）实验室检查 1.血清胆汁酸：血清胆汁酸可较正常值增加10～100倍，并且血清胆汁酸升高可先于瘙痒症状的出现，是诊断ICP的敏感指标[3]。
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(1)妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）是一种在妊娠晚期发生的妊娠相关性疾病，主要表现为肝功能损害及胆汁淤积症状。
由于该疾病会对母婴带来危害，因此对其的诊疗指南显得尤为重要。
1. 诊断标准ICP的诊断标准主要根据如下标准：①妊娠期肝功能异常；②血清胆汁酸水平增高；③其他肝病的可能性被排除。
2. 临床表现ICP的临床表现一般在妊娠晚期出现，患者可能会出现黄疸、皮肤瘙痒、恶心、呕吐等不适感受，甚至有可能造成胎儿死亡的风险。
3. 疾病危害ICP可能会造成胎儿早产、死亡风险的提高，同时，也会给产妇带来潜在的危险性，例如肝功能不全等，并且对母婴的健康有着慢性影响。
4. 诊疗原则ICP的诊疗原则有如下几点：①积极诊断与治疗；②关注胎儿情况，妥善应对不利因素；③根据患者个体情况制定个性化诊疗方案。
5. 治疗方法ICP的治疗方案主要包括：①药物治疗，例如肝药、胆汁酸与脂肪乳等；②中西医结合，包括中药和温灸等可选治疗方案。
6. 警示事项ICP在治疗过程中，需要注意如下事项：①根据诊断、治疗规范对病情进行严格监控；②要了解患者个人情况，制定科学、有针对性的治疗方案；③告知患者以及家人关注ICP疾病的进展情况，预防ICP疾病的不良影响。
以上是对“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南”的相关内容的介绍。
针对ICP疾病的相关信息，包括诊断标准、临床表现、疾病危害、诊疗原则、治疗方法以及相关的警示事项，我们应该了解并认识到作为科学医学知识的一部分，这部分内容也定会更加完善和优化。
最后需要强调的是，在日常生活中保持好饮食习惯、生活规律与注意预防，能有效减少ICP疾病的发生率。
妊娠期肝内胆汁淤积症的诊治进展妊娠期内肝胆汁淤积症（ICP）是妊娠中期或晚期特发性肝脏疾病。
临床上常表现为皮肤瘙痒和黄疸，容易出现早产、死胎等并发症，导致围生儿羊水污染率和新生儿死亡率的升高。
目前，ICP的发病机制尚不明确，且无有效的治疗手段。
本文从激素、遗传、免疫、季节和环境因素归纳总结了ICP的发病机制，并阐述了ICP的诊断标准、轻度ICP和重度ICP治疗方案。
笔者就妊娠期肝内胆汁淤积症的诊治进展进行综述，以引起妇产科医生对ICP的重视，进一步加强防治，提高新生儿生存质量，降低围产儿死亡率。
标签：妊娠期；肝胆汁淤积症；诊治妊娠期内肝胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），又被称为产科胆汁淤积症（Obstetric cholestasis，OC）是一种发生于妊娠中、晚期的妊娠期特发的一种疾病，临床症状主要表现为黄疸和皮肤瘙痒，常伴有肝脏酶、胆酸等异常[1-2]。
易引起羊水胎粪污染、早产及死胎等不良后果，从而提高围生期剖宫产率[3]。
目前其发病机制尚未完全明确，治疗主要是以缓解患者症状的经验治疗为主[4]。
本文就ICP的可能病因、诊断和治疗方法进行如下综述，以提高对ICP的认识。
1 ICP病因和发病机制研究进展ICP的发病因素涉及激素、遗传、季节性与环境和免疫等，同时多胎妊娠、产妇年龄偏大及长期服用避孕药等也会增加ICP的发病率。
1.1 激素因素1.1.1 雌激素ICP常发生于妊娠中晚期，而雌激素合成的高峰期也是妊娠中晚期[5]，且胆石症及ICP在口服避孕药和双胎妊娠者中发病率较高[6]。
以上表明，雌激素水平可能是ICP发生的诱因。
目前，通过对动物模型研究表明，雌激素主要通过以下4点诱导ICP发生：（1）雌激素受体介导促进了肝细胞丙氨酸和低密度脂蛋白受体的合成，进而对胆汁代谢产生一定影响，最终发生胆汁淤积；（2）雌激素可抑制肝细胞Na+-牛黄胆酸共转运体的表达，进而减少Na+依赖性胆汁酸摄取，同时可抑制孕酮X受体等反式因子和转运体基因的表达，进而影响胆汁酸转运，发生胆汁淤积；（3）雌激素可降低Na+-K+-ATP酶的活性，导致注入肝细胞的胆汁量减少，造成胆汁淤积。
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内胆汁淤积症曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。
这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对妊娠期肝内胆汁淤积症认识的演变过程。
相对而言，妊娠期肝内胆汁淤积症更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用妊娠期肝内胆汁淤积症这一名称，本指南推荐使用该命名。
一、高危因素年龄>35岁；有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎、非酒精性胰腺炎；家族中有妊娠期肝内胆汁淤积症者；前次妊娠为妊娠期肝内胆汁淤积症，再次妊娠妊娠期肝内胆汁淤积症复发率大约40-70%。
二、临床表现1.瘙痒，为主要首发症状；初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者一起失眠；70%以上发生在妊娠晚期，平局你发病在孕30周，少数在孕中期出现瘙痒；瘙痒大多在分娩后24-48小时缓解，少数>1周；不存在原发皮损，因抓挠皮肤出现条状抓痕；皮肤活检无异常表现。
2.黄疸，瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，多数为轻度；分娩后1-2周内消退。
3.少数病例可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现。
4.极少数孕妇体重下降。
5.极少数维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血。
三、实验室检查1.胆汁酸系列是妊娠期肝内胆汁淤积症最主要的实验室证据1) 胆汁酸是胆汁中胆烷酸总称，甘胆酸是初级胆酸与甘氨酸结合，妊娠妇女血中胆汁酸升高以甘胆酸为主，各地标准不一；2) 综述今年文献对胆汁酸系列比较一致的评价是：胆汁酸用于评估妊娠期肝内胆汁淤积症严重程度；ROCG指南认为肝功能和/或胆汁酸升高就足以支持妊娠期肝内胆汁淤积症；甘胆酸测定稳定性差。
2.肝酶系列1) 丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶：正常或轻度升高，波动在正常值2-10倍；变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行；分娩后10天转为正常，不遗留肝脏损害。
妊娠期合并肝内胆汁淤积综合症的诊断与治疗[摘要]icp（妊娠合并肝内胆汁淤积综合症）：主要发生在孕晚期（80%在孕30周后出现），少数发生在孕中期，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征。
对孕妇可引起维生素k吸收减少，使凝血功能异常，导致产后出血，发生糖脂代谢紊乱。
瘙痒程度不一，呈持续性，白轻夜重，痒从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，严重瘙痒时可引起失眠，疲劳，恶心，呕吐，食欲减退，脂肪痢。
四肢皮肤可见抓痕，皮肤在瘙痒发生数日至数周出现轻度黄疸伴尿色加深，肝大，质软，有轻压痛。
本文将从icp诊断与治疗着手。
[关键词]icp；诊断；治疗
1、对icp的诊断，具体可按以下标准
1.1、在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状。
1.2、肝功能异常，主要是血清sgpt或sgot的轻度升高，达60～100u，超过200u以上者较少。
大多数icp患者sgpt和sgot均有轻度升高，吴味辛的134例中测定sgpt者111例，异常值81例，均值为121u；戴钟英报告的250例中均作sgpt检查，升高者216例（86.4%），均值为101.6u，其中超过200u者较少；riszkowiski 报告的43例中单纯icp29例，其sgpt及sgot均值各为141u及69u。
根据多数学者意见，sgpt较sgot更为敏感。
1.3、可伴有轻度黄疸，血清胆红素在18.81～85.50/μmol/l（1.1～5mg/dl）。
1.4、患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其他疾病症状。
1.5、一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退。
2、实验室检查
2.1、胆红素在早期文献中，icp患者检测血清胆红素水平升高者较多。
如haemmerli（1966）报告29例icp其血清胆红素水平均有升高。
但在新近的研究中胆红素水平升高者并无如此之多，如吴味辛报告做总胆红素水平测定10l例，升高者66例，均值为37.45
μmol/l（2.19mg/dl）[18.47～218.88μmol/l（1.08～
12.8mg/dl）]，1min胆红素测定89例，升高者59例，均值为16.93μmol/l（0.99mg/dl）。
戴钟英报告的176例icp中，血清总胆红素升高者36例（20.5%），均值为18.90μmol/l（1.69mg/dl），最高者为85.5μmol/l（5.0mg/dl），1min胆红素升高者28例（15.9%），均值为11.80μmol/l（0.69mg/dl）。
2.2、胆汁酸胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种：胆酸（ca）及鹅脱氧胆酸（cdca）。
在结肠中细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸（dca），并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸，dca及石胆酸都是次级胆酸。
在肝细胞损伤或肝功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。
2.3、icp患者的ca及cdca一般于妊娠30～32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加20倍及10倍，ca均值为9.64μmol/l，cdca
为4.74μmol/l，dca为1.07μmol/l，ca∶cdca=2∶1。
妊娠单纯瘙痒而无肝功能损害，ca值仅轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。
2.4、超声波检查：本病患者胆囊较正常孕妇增大约60%。
3、对icp的治疗
3.1、药物治疗本病目前尚无特殊的治疗方法。
现临床上多以对症与保肝治疗为主。
3.1.1、s-腺苷基l-蛋氨酸（s-adenosyl-lmethionine，same）：商品名思美泰，是近年来国外研究较多，效果良好的新型抗胆汁淤积药物。
对急、慢性肝脏疾病，妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效。
其活性成分为s-腺苷-l-蛋氨酸，是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构，在人体内腺苷蛋氨酸由蛋氨酸和腺苷合成，并作为许多生物反应的底物遍布机体。
所有组织之中，它作为甲基提供生理性巯基化合物前体，参与体内重要的生化反应。
一般每天800mg，静脉注射，14～20天为1个疗程。
多数患者的症状及肝功能均可以明显好转。
该药对孕妇及胎儿的副作用尚未见报道。
3.1.2、地塞米松：妊娠期间循环的雌激素主要来自胎儿-胎盘单位，胎儿肾上腺提供的硫酸脱氧表雄酮（简称dheas），它是胎盘产生雌激素的前身物质。
地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺dheas的分泌，降低了雌激素的产生，从而减轻了胆汁淤积。
hirvioja等对10例孕28～37周的icp患者用地塞米松每天12mg口服，连用7天，
后3天逐渐减量而停药。
结果所有患者瘙痒症状缓解明显减轻，血雌三醇（e3）、血雌二醇（e2）及总胆酸水平均明显下降。
治疗期间未发现对母、婴有毒性反应。
故认为地塞米松是治疗icp的首选药物。
3.3.3、熊去氧胆酸（简称udca）：是一种天然的水溶性胆汁酸，其作用机制尚不明了，可能与下列因素有关：口服可以改变胆酸池的成分，替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境，从而延长胎龄；其具有利胆作用，防止胆汁淤积，降低血清胆红素。
熊去氧胆酸（udca）每天1g，分3次口服，连用20天，结果瘙痒症状减轻、血胆酸及alt下降，但是停药后可复发。
3.3.4、考来烯胺（消胆胺）：为一种强碱性离子交换树脂，口服后不被吸收。
它与胆酸结合，形成一种不被吸收的复合体，从粪便中排泄，从而阻断了胆酸的肝肠循环而降低了血清胆酸的浓度，对消痒有一定的疗效。
考来烯胺（消胆胺）影响脂肪、维生素k及其他脂溶性维生素吸收，增加脂肪泻的发生率以及因凝血酶原减少而使凝血酶原时间延长。
可用考来烯胺（消胆胺）4g，2～3次/d。
同时补充维生素k和其他脂溶性维生素。
3.3.5、苯巴比妥：是一种酶的诱导剂，可以促使肝细胞增加胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，因而增加了肝脏除去胆红素的能力，使血中胆红素下降，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度，并通过改变胆固醇-7α-水解酶的活性，以影响胆汁酸的生成。
3.3.6、人血白蛋白或血浆：有利于游离的胆红素的结合，减少胆红素进入胎儿体内，亦提高绒毛腔隙的血流灌注量。
3.3.7、中药治疗：中医理论认为icp属湿热内蕴、营卫不和、气滞血行不畅，可以给予中药茵陈汤：柴胡10g，郁金10g，丹参15g，茵陈10g，泽泻10g，当归10g；1次/d，7～10天为1个疗程。
1996年哈宝书等报告应用中药结合方法治疗icp63例，无围生儿死亡，瘙痒症明显好转，对照组40例，围生儿死亡5例。
4、结论
诊断和治疗icp的目的是缓解因胆盐潴留于皮肤深层而刺激皮肤
感觉神经末梢引起的全身瘙痒症状；恢复正常的肝功能；降低血中胆酸的浓度，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率、改善产科的结局。
故所选的药物应该对母、婴均无不良影响。
