脑卒中的规范化治疗

脑卒中的初步规范化诊治【概述】脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病。

缺血性脑卒中是指局部脑组织包括神经细胞、腔质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死。

引起缺血性脑卒中的根本原因是，供应脑部血液的颅外或颅内动脉中发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环，使周部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生供不应求所致。

缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的60%～70%。

颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。

第一节短暂性脑缺血发作【概述】短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指脑血管病变导致的短暂性的、局限性的脑功能减退或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20min，多在1h内缓解，最长不超过24h’，不遗留神经功能缺损症状，在CT、MRI上未遗留神经影像学改变。

【临床表现】TIA好发于中老年患者，男性多于女性。

发生TIA者多数有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、动脉粥样硬化等脑血管病的危险因素。

患者发作神经功能缺损症状具有短暂、反复、发作后恢复完全的特点。

根据闹血管分布的不同，分为椎基底动脉系统TIA和颈动脉系统TIA。

颈动脉系统TIA的临床表现和受累血管有关。

大脑中动脉供血区受累会出现“三偏征”，即偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲，优势半球会出现失语、失用，非优势半球会出现定向障碍。

大脑前动脉供血区受累会出现让人格、情感障碍，对侧下肢无力等症状。

颈内动脉主干受累可能会出现患侧单眼一过性黑蒙和失明，同侧horner症，对侧偏瘫、偏身感觉减退。

椎基底动脉系统TIA的主要表现为眩晕、复视、平衡障碍和眼球运动障碍。

可能会出现单侧或双侧口周麻木，对侧肢体瘫痪、感觉障碍。

椎基底动脉系统TIA还可出现跌倒发作、短暂性全面遗忘和双眼视力障碍发作的症状。

2023 脑卒中诊疗规范1. 简介本文档旨在制定2023年脑卒中的诊疗规范，以提高脑卒中患者的诊疗质量和效果。

2. 定义脑卒中是指由于脑血管疾病引起的脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血或出血，并引起相应的神经功能障碍的疾病。

3. 诊断标准根据患者的临床症状和相关检查结果，脑卒中的诊断应满足以下标准之一：- 急性脑梗死：具有典型的神经功能缺失症状，脑影像学检查显示局灶性脑梗死性损害。

- 急性脑出血：具有突发性剧烈头痛、恶心呕吐等症状，脑影像学检查显示脑出血性损害。

- 短暂性脑缺血发作（TIA）：具有短暂性神经功能缺失症状，脑影像学检查正常。

4. 诊疗原则- 早期干预：对急性脑卒中患者应尽早进行神经影像学检查和相关实验室检查，确诊类型，并在6小时内实施相应治疗。

- 个体化治疗：根据患者病情、病史、合并症和相关检查结果，制定个体化的脑卒中治疗方案。

- 综合治疗：采用药物治疗、介入手术和康复治疗相结合的综合治疗策略，以提高治疗效果和预后。

5. 诊疗流程1. 急诊医学处理：包括对急性脑卒中患者进行生命体征监测、静脉通路建立、气道管理、血压控制等紧急处理。

2. 神经影像学检查：对疑似脑卒中患者进行脑CT或脑MRI检查，评估脑血管情况和损害范围。

3. 临床评估：对患者的神经功能进行详细评估，包括神经系统检查、意识状态评估、脑功能评估等。

4. 辅助检查：根据患者情况进行一系列的实验室检查、心电图、心脏超声等辅助检查。

5. 治疗方案制定：根据患者的诊断结果和相关评估，制定个体化的脑卒中治疗方案。

6. 治疗执行：根据治疗方案进行药物治疗、介入手术等治疗措施的执行。

7. 康复治疗：对脑卒中患者进行康复治疗，包括物理治疗、语言康复、职业康复等。

6. 治疗效果评估对脑卒中患者的治疗效果应进行定期评估，包括神经功能恢复情况、相关检查结果、生活质量评估等。

7. 预防与宣教对高危人群进行脑卒中的预防与宣教工作，包括宣传脑卒中的危害、饮食控制、生活惯调整等。

一．三大原则1。

控制颅内高压2。

管理血压3。

防治并发症（一）控制颅内高压A 为什麽要控制颅内高压脑卒中是一种起病急，进展快，致残及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情对于挽救患者的生命和减轻神经功能障碍是非常重要的.而颅内高压是脑卒中患者最常见的症状之一，也是导致患者死亡最常见的原因之一,所以颅内高压的控制好坏与否对于患者的预后是至关重要的。

对于脑梗死而言应根据其急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。

而颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因,因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。

一般来说对于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。

B 如何控制颅内高压：1 一般处理①卧床,避免头颈部过度扭曲。

头位的高度以30度为宜。

②避免引起ICP增高的其他因素,如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。

③有条件情况下给予亚低温治疗。

2 脱水治疗：必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。

①甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。

一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4~6小时,有反跳现象，甘露醇的半衰期为6小时,一般最大剂量为6小时一次。

可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注,在30分钟内滴完，约80—160滴/分钟，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。

颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量,快速静推，使用时间也可延长.②速尿：一般用20~40mg静注，6~8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应.③甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长(6~12小时）。

可用250～500ml静脉滴注，每日1~2次,脱水作用温和,一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用.④皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。

2019年华医网继续教育答案-129-脑卒中的规范化诊疗备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)脑卒中的规范化诊疗（一）1、脑栓塞应根据不同病因采取不同治疗方法，以下治疗方法不合理的是（）A、对感染性栓塞应使用抗菌药物，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散B、对脂肪栓塞，可采用肝素、5％碳酸氢钠治疗C、非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗，治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量D、脑栓塞合并出血，应继续使用溶栓、抗凝和抗血小板药，观察出血情况后再决定是否减量或停用[正确答案]E、抗血小板聚集阿司匹林或氯吡格雷可用于脑栓塞的治疗2、脑血管病的病因有多种，以下不属于其发病原因的是（）A、动脉粥样硬化B、高血脂C、血管畸形D、高血糖[正确答案]E、白血病3、以下不属于脑血管病的临床表现的是（）A、偏侧或单肢瘫B、类风湿关节炎[正确答案]C、眩晕伴恶心、呕吐D、猝倒发作E、平衡障碍4、腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成的空腔，关于腔隙性脑梗死的说法，不正确的是（）A、腔隙性脑梗死病理及影像学显示其病灶直径一般不小于15mm[正确答案]B、腔隙性脑梗死中微动脉粥样硬化和小穿通动脉脂质玻璃样变和纤维素样坏死具有脑小血管病病理特征C、腔隙性脑梗死可能会出现纯感觉性卒中D、腔隙性脑梗死可能会出现共济失调性轻偏瘫E、腔隙性脑梗死可能会出现构音障碍-手笨拙综合征5、关于急性脑卒中的血压管理说法错误的是（）A、在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要B、卒中一旦发生血压立即降低，约2周左右逐渐降低到原来的90%[正确答案]C、既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平D、既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平E、血压在180-200/90-105mmHg水平时，无需用药，密切观察即可6、脑栓塞会引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损，关于脑栓塞的说法不正确的是（）A、脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状B、脑栓塞易于骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损C、既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折等病史，基本可做出临床诊断[正确答案]D、脑栓塞多发生于老年患者中E、栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损(二)脑卒中的规范化诊疗（二）1、脑出血的治疗需根据不同时期、不同的发病原因对症治疗，关于脑出血的治疗方法不正确的是（）A、脑内出血急性期给予降压治疗可以预防或阻止血肿扩大及降低再出血的危险性，但不宜降得过快过猛B、对于经过降颅压处理的脑出血患者，血压仍然居高不下或持续升高者的，应进行降压治疗，以防止病情恶化C、脑内出血急性期高血压的药物治疗，可舌下含化钙离子通道阻滞剂，缺血性脑卒中患者亦可使用[正确答案]D、脑内出血急性期高血压的药物治疗静脉用药，一线选择为半衰期短的降压药物E、以上说法均不正确2、血肿扩大是血肿体积增大超过首次CT血肿体积的（）%或（）mlA、33，20[正确答案]B、23,10C、25,20D、25,10E、10，103、关于脑出血的临床表现正确的是（）A、脑的局部病灶会造成损害，可能会引起精神障碍B、全脑的损伤可能会出现瘫痪、感觉障碍、共济失调等C、与年龄增长呈负相关常发生在青年时期[正确答案]D、既往有高血压病史的患者已发生脑出血E、临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰4、（）在脑内出血中比较罕见A、小脑内出血B、中脑出血[正确答案]C、脑桥出血D、基底出血E、丘脑内出血5、以下（）对脑出血的说法不正确A、随着年龄的增长，自发性脑出血发病率不断增高，因此脑出血的规范化诊治意义重大B、脑出血是指原发非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血C、低血压是脑内出血的最常见原因，长期血压低，脑血管会发生一系列的病理变化[正确答案]D、动脉瘤、动静脉畸形可能会导致脑内出血E、脑动脉的外膜和中层在结构上较其它器官的动脉管壁薄弱，弹力层不足，血压升高等原因会引发脑出血(三)脑卒中的规范化诊疗（三）1、甘露醇的主要问题是血容量（）和易出现（）状态A、减少，低渗B、增高，低渗C、减少，高渗[正确答案]D、增加，高渗E、以上都不对2、在脑出血急性期血压的管理中，对于患有慢性高血压的患者如果需要治疗其目标为（）mmHgA、160/100[正确答案]B、150/100C、150/90D、160/90E、120/903、蛛网膜下腔出血常见并发症不包括（）A、再出血B、脑血管痉挛C、急性或亚急性脑积水D、高钾血症[正确答案]E、5%~10%的患者发生癫痫发作4、对于颅内压增高的管理不正确的是（）A、止痛B、镇静C、降低床头[正确答案]D、抬高床头E、脱水治疗5、动脉瘤破裂多发生于（）岁，男女发病率接近A、10-40B、40-60[正确答案]C、1-5D、5-10E、43753。

2019年华医网继续教育答案-129-脑卒中的规范化诊
疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)脑卒中的规范化诊疗（一）
1、脑栓塞应根据不同病因采取不同治疗方法，以下治疗方法不合理的是（）
A、对感染性栓塞应使用抗菌药物，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散
B、对脂肪栓塞，可采用肝素、5％碳酸氢钠治疗
C、非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗，治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量
D、脑栓塞合并出血，应继续使用溶栓、抗凝和抗血小板药，观察出血情况后再决定是否减量或停用[正确答案]
E、抗血小板聚集阿司匹林或氯吡格雷可用于脑栓塞的治疗
2、脑血管病的病因有多种，以下不属于其发病原因的是（）
A、动脉粥样硬化
B、高血脂
C、血管畸形
D、高血糖[正确答案]
E、白血病
3、以下不属于脑血管病的临床表现的是（）
A、偏侧或单肢瘫
B、类风湿关节炎[正确答案]
C、眩晕伴恶心、呕吐
D、猝倒发作
E、平衡障碍
4、腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成的空腔，关于腔隙性脑梗死的说法，不正确的是（）
A、腔隙性脑梗死病理及影像学显示其病灶直径一般不小于15mm[正确答。

一、总则为了规范脑卒中诊疗行为，提高脑卒中防治水平，保障患者生命安全和身体健康，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规，结合我国脑卒中防治现状，特制定本规章制度。

二、适用范围本规章制度适用于全国各级各类医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等，以及从事脑卒中诊疗的医务人员。

三、职责分工1. 医疗机构应设立脑卒中防治工作领导小组，负责组织实施脑卒中防治工作，协调各部门、各科室的协作，确保本规章制度的落实。

2. 脑卒中防治工作领导小组应设立脑卒中诊疗专家组，负责制定脑卒中诊疗方案、开展临床研究、评估治疗效果等。

3. 各科室应设立脑卒中诊疗小组，负责本科室脑卒中患者的诊疗工作，严格执行诊疗规范。

四、预防措施1. 医疗机构应加强脑卒中健康教育，普及脑卒中防治知识，提高全民健康意识。

2. 对高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中高危人群进行定期筛查，及时发现并干预。

3. 推广健康生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，降低脑卒中发病风险。

五、诊疗规范1. 脑卒中诊疗应遵循早期诊断、早期治疗、个体化治疗的原则。

2. 诊断脑卒中应采用CT、MRI等影像学检查，必要时可进行血管造影等检查。

3. 治疗脑卒中应包括药物治疗、康复治疗、心理支持等，根据患者病情选择合适的治疗方案。

4. 缺血性脑卒中应尽早进行溶栓治疗，出血性脑卒中应根据病情进行手术或保守治疗。

六、预防与控制措施1. 加强脑卒中防治宣传，提高公众对脑卒中的认识。

2. 建立脑卒中防治网络，实现脑卒中患者的早发现、早诊断、早治疗。

3. 加强基层医疗卫生机构脑卒中防治能力建设，提高基层医疗卫生机构脑卒中诊疗水平。

4. 开展脑卒中防治科研工作，探索脑卒中防治新技术、新方法。

七、监督管理1. 医疗机构应定期对脑卒中诊疗工作进行自查，发现问题及时整改。

2. 卫生行政部门应加强对医疗机构脑卒中诊疗工作的监督，对违规行为依法进行处理。