前置胎盘植入

一 病例资料
麻醉前评估
二
三
围术期管理
麻醉精准管理
麻醉 深度
气道 管理
循环 管理
应激 管理
体温 管理
循环管理
术前备血：悬浮红细胞 10 U( 2000 ml) ，新鲜冰冻血浆 1000 ml 。术前禁食水时间充分，留 置导尿管，入手术室开放 16G 静脉通路1个，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管，介入科双侧 髂内动脉球囊导管穿刺导管，监测有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度。
入量
晶体液
1800
胶体液
红细胞悬 液
血浆
1000 1200 600
总计
3600
麻醉总结
出量
出血量
1600
尿量
400
总计
2000
Apgar评分
1
9
5
10
10
10
二
一 病例资料
麻醉前评估
三 围手术期管理 麻醉过程
讨论
四五
凶险性前置胎盘尤其合并
胎盘植入者在终止妊娠时
常发生致命性大出血，平 均出血量 3000 ～ 5000ml， 孕产妇死亡率高达7%。[1]
8:30 管，引入5Fcobra 导管，
8:35
于双侧髂内动脉DSA造 影( 4ml/s，8ml) 显示明
有创动静脉压力监测 配麻醉用药
125/80 122 6 132 0.42 124/76 116 7 115/69 125 8
8:40 确髂内动脉开口及双侧 子宫动脉情况（控制暴
117/79 111 9
8:00
-
麻醉机/监护仪准备
-
-
-
8:05
无创监测/配麻醉抢救药 135/78 123 -
8:10 双侧髂内动脉球囊预置 超声引导下桡动脉穿刺
125/77 133 -
导管准备
8:15
超声引导下右颈内静脉置 管
132/79
118
5
麻 醉 前 准 备
8:25 Seldinger 技术经双侧股
动脉入路，置入 5F 鞘
112/69 93 13
9:35
90/57 100 10
85
0.24
麻醉过程
时间 介入/手术操作
麻醉操作/给药
NIBP/ART HR CVP HGB
HCT
麻
松髂内动脉球囊观察
9:40
出血
抽血检查凝血功能， TEG，血常规
110/65
90
6
醉
诱 9:45 子宫收缩情况良好及
112/70 88
5
导
阴道无活动性出血，
术前备阿托品、麻黄素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，温箱内准备 充足的晶体液及胶体液，取悬浮红细胞 2 U( 400 ml) ，新鲜冰冻血浆 1 U( 200 ml) 备用。 根据4-2-1补液原则，补充晶体液约 750 ml，中心静脉压升至 6 mm Hg。
▪胎盘植入面积大，短时间可大量出血，立即使用加温输血仪快速输注悬浮红细
病历资料
既往史：儿时患有“癫痫”发作病史，未正规用药，成年后未再发也；否认有药物过敏史， 平素月经周期规则，14岁初潮，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕 3产1，2年前行剖宫产，丈夫及女儿体健。 专科查体：T36.5℃，P93次/分，R20次/分，BP108/69mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝 脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高28cm,腹围97cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹软， 可扪及不规则宫缩，外阴见少量血污，未见活动性出血,未阴窥及肛查。 辅助检查：B超：胎位LOA;BPD74mm，FL58mm;羊水暗区49mm;胎盘位于子宫后壁，厚26mm， 钙化度0度。胎盘下缘完全覆盖宫内口。MRI提示：胎盘完全性植入达肌层，膀胱部分侵袭。 孕期检查：ABO血型：“0”型，Rh血型:(-）。血常规，血凝、肝、肾功，电解质，血糖均 未见异常。 入院诊断：1、G3P1宫内妊娠31＋6W单活胎LOA先兆临产，2、凶险性前置胎盘伴出血，3瘢痕 子宫，4、癫痫？。
凶险性前置胎盘 ----高危下的麻醉管理
重庆市涪陵中心医院麻醉科 李 飞
1
病前例言资料
2
麻材醉料前与方评法估
3
围术期管理
4
麻讨醉论管理
5
病例资料
一
病历资料
一般情况：患者，女，33岁，155cm，75kg
主诉：因“停经31＋6W，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
现病史：患者平素月经周期规则。LMP：2015年01月15日，EDC：2015年10月 22日。此孕是自然怀孕，停经50+天有恶心等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。 孕期未做定期产检，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。孕24周B超发现“胎盘位 置低”，于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻 微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好， 胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及 毒物接触史。
2012: 873929
[2]Tikkanen M，Pauvonen J，Loukovaava M，et al． Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss
［J］． Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90 ( 10) :1140-1146.
及 维
9:50
准备关腹。保留髂内 动脉球囊导管
109
85
5
80
0.25
持 9:55
安置静脉镇痛泵
115/73 83
5
10:00
关腹完毕
带管送入ICU
120/78 85
5
常规应用抗生素及缩宫素治疗 3d，术后第 2d 加用低分子肝素钠 4000u 皮下 注射，连用 3d 预防静脉血栓。口服米非司酮 25mg，bid × 3d，动态观察血 βHCG值。观察双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的温度、色泽、有无触觉改变 等，注意穿刺部位有无渗血和血肿,超声检查有无血栓形成。
HCT
麻 醉
9:09
双侧髂内动脉导管
球囊内各注入生理
盐水1.5ml 阻断双 侧髂内动脉血流(每
30分钟松球囊)
静脉滴注催产素20u，地
塞米松10mg，葡萄糖酸
钙静推;通过导入鞘侧管 注入0.01%肝素盐水 100 m L，球囊导管内间断注 入0.1%肝素盐水2ml。
105/58
108
5
诱 9:10
甲氨蝶呤局部注射
产前正确诊断及综合治 疗措施，能减少或有效 避免休克、DIC及子宫切 除等严重并发症发生。[2]
[1]Garmi G，Salim R． Epidemiology，etiology，diagnosis，and management of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int，2012，
22
露 X 线时间不超过
备自体血回收机
8:45 2min，总计放射量
124/81 108 10
30 ～ 50m Gy）
麻醉过程
时间
介入/手术
麻醉操作/给药
NIBP/ART HR CVP HGB HCT
8:50
超声引导下双侧腹横 肌平面+腹直肌前鞘
130/83
100
11
膀胱经下输尿管双J管置入 阻滞（利多卡因
110/60 88
9
90
0.25
导 9:15
输悬浮红细胞6u
112/66 90 10
及 9:20 B -Lynch缝合+子宫
107/71 92 11
维 持
9:25
动脉下行支结扎术
+球囊压迫填塞,缝 合子宫切口
氢化可的松100mg，葡 萄糖酸钙1g，乌司他丁
10万u
108/70
95
12
9:30
输血浆600ml
8:55
200mg+罗哌卡因
128/80
95
12 112 028
Baidu Nhomakorabea
150mg+NS 25ml）
麻 醉 诱
9:00 9:05
消毒铺巾 经皮逐层分离切开至腹膜
面罩吸氧
115/77 100 12 120/77 113 12
导 及 维
9:06
切开腹膜，见子宫下段血 管充盈怒张
丙泊酚（1mg/kg） 瑞芬太尼（0.5ug/kg） 罗库溴胺（0.6mg/kg）
麻醉深度管理
气道管理
应激管理
麻醉
手术
凶
险
性
失血休克
前 置
疼痛
胎
盘
低温
输血 炎症及免疫反应
体温管理
➢ 中心体温监测 ➢ 输入血液制品加温 ➢ 冲洗及输注液体加温 ➢ 保温毯及加温被加温
14
二
一 病例资料
麻醉前评估
围术期管理
三
四
麻醉过程
麻醉过程
时间
介入/手术操作
麻醉操作/给药
NIBP/ART HR CVP HGB HCT
胞，同时快速补充晶体液、胶体液，联合使用血管活性药物，维持患者的有创动 脉压不低于100 /50 mm Hg。
若仍有明显出血，立即行双侧髂内动脉球囊阻断术，彻底止血，无活动性 出血后关腹，控制阻断时间，避免下肢等重要重要脏器血栓形成，预防缺 血再灌注损伤。手术过程中维持患者有创动脉压维持 100 /50 mm Hg 以上， 心率 ＜ 100 次/min。
病例资料
一
二
麻醉前评估
麻醉前评估
➢ASA分级：III级 ➢麻醉相关系统评估
心血管系统：活动耐量>4METs,活动后无胸闷气紧症状 NYHA II级，血压正常
呼吸系统：无咳嗽咳痰喘息症状，呼吸频率动度正常 肝肾功能：正常 血液系统：凝血功能正常，O型RH（-）血型 认知功能：MMSE评分30分 ➢ 手术分级：IV级手术
123/77
82
12
持 9:07
切开子宫
气管插管，机械通气 105/68
82
9
取出胎儿，即刻于宫体注
TCI维持
9:08 射卡前列素丁三醇 250μg， 丙泊酚3-5ug/ml
90/57
112
5
纱布填塞子宫
舒芬太尼0.2-2ng/ml
麻醉过程
时间 介入/手术操作
麻醉操作/给药
NIBP/ART HR CVP HGB