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健康档案模板一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 婚姻状况：（请填写）二、既往病史1. 慢性病：（如高血压、糖尿病、冠心病等，请填写）2. 手术史：（请填写手术名称及时间）3. 过敏史：（请填写过敏源及过敏症状）4. 传染病史：（请填写传染病名称及治疗情况）5. 家族病史：（请填写家族中遗传性疾病或其他重要病史）三、生活习惯1. 吸烟情况：（请填写是否吸烟，若吸烟，请填写烟龄及日均吸烟量）2. 饮酒情况：（请填写是否饮酒，若饮酒，请填写酒龄及日均饮酒量）3. 饮食习惯：（请描述日常饮食习惯，如是否偏食、口味偏好等）4. 运动习惯：（请描述日常运动情况，如运动频率、时长及项目）5. 睡眠质量：（请描述睡眠状况，如睡眠时间、是否有失眠等问题）四、体检报告摘要1. 最近一次体检时间：（请填写）2. 体重：（请填写）3. 身高：（请填写）4. 血压：（请填写）5. 血糖：（请填写）6. 肝功能：（请填写）7. 肾功能：（请填写）8. 心电图：（请填写）9. 其他重要检查结果：（请填写）五、健康风险评估1. 慢性病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）2. 心血管疾病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）3. 癌症风险：（请根据家族病史及生活习惯进行评估）4. 传染病风险：（请根据传染病史及生活习惯进行评估）六、健康干预建议1. 饮食调整：（请根据个人情况提出合理建议）2. 运动建议：（请根据个人情况提出合理建议）3. 睡眠改善：（请根据个人情况提出合理建议）4. 健康体检：（请根据个人情况提出合理建议）5. 药物治疗：（如有需要，请提出药物治疗建议）七、心理状况自评1. 心理压力：（请描述近期心理压力状况，如工作、生活等方面的压力）2. 情绪波动：（请描述近期情绪变化，如是否经常感到焦虑、抑郁等）3. 应对方式：（请描述在面对压力和情绪波动时，通常采取的应对措施）4. 心理支持系统：（请描述在遇到问题时，是否有可依靠的家人、朋友或专业人士）八、健康目标设定1. 短期目标：（请设定未来三个月内的健康目标，如减肥、改善睡眠等）2. 中期目标：（请设定未来一年内的健康目标，如降低血压、提高免疫力等）九、健康教育与促进1. 健康知识普及：（请列出希望了解的健康知识领域，如营养、运动、心理等）2. 健康活动参与：（请记录参加的健康讲座、活动等，以及收获和感受）3. 健康行为养成：（请描述在日常生活中，如何培养和坚持健康行为）十、医疗服务记录1. 常用医疗机构：（请填写常去的医疗机构名称及联系方式）2. 常用医生：（请填写主治医生的姓名及联系方式）3. 就诊记录：（请记录近期就诊情况，包括就诊时间、原因、诊断及治疗建议）4. 药物使用：（请记录目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间）十一、紧急情况联系人1. 紧急联系人姓名：（请填写）2. 紧急联系人关系：（请填写，如配偶、子女、父母等）3. 紧急联系人电话：（请填写）4. 紧急联系人地址：（请填写，以便在紧急情况下能够迅速联系）十二、个人健康日志1. 日常症状记录：（请记录日常出现的身体不适症状，如头痛、咳嗽等，以及发生时间和持续情况）2. 饮食日志：（请记录每日饮食情况，包括食物种类、摄入量及烹饪方式）3. 运动日志：（请记录每次运动的时间、项目、强度及感受）4. 睡眠日志：（请记录每日睡眠时间、质量及醒来时的状态）十三、健康资源清单1. 健康资讯渠道：（请列出您获取健康信息的渠道，如专业网站、书籍、APP等）2. 健康服务机构：（请列出可提供健康服务的机构，如健身房、瑜伽馆、心理咨询室等）3. 健康用品推荐：（请列出您认为有助于健康的用品，如运动器材、保健品等）十四、健康保险信息1. 保险类型：（请填写所购买的保险类型，如医疗保险、重疾险等）2. 保险金额：（请填写保险金额）3. 保险期限：（请填写保险的有效期限）4. 保险公司联系方式：（请填写保险公司名称及客服电话）十五、健康档案的建立和维护是一个持续的过程，它不仅有助于我们更好地关注自己的身体状况，还能在关键时刻为医护人员提供重要信息，从而提高救治效率。
会员评估情况汇总表
一、会员健康基本信息登记表
姓名：性别：
年龄：联系电话：
1. 您是通过什么渠道了解？
朋友介绍□大众点评□电梯广告□宣传单□
百度□微信□微博□
2. 您从何处到本会馆比较方便？
住所□单位□其它生活场所□
二、健康咨询：
1. 您是否有被确诊的疾病：
2. 您的关节，韧带和肌肉是否受过任何损伤：
3. 您的直系亲属中是否有人有心脏病史或其他遗传病史
4. 您现在是否在服用任何处方类药物
5. 您的生育情况：
是否生育；分娩方式；
宝宝年龄；孕前与产后体重差；
是否做过其他产后修复。
6. 您曾经加入过其他普拉提/瑜伽会馆吗？
是□名称什么原因不再继续否□7. 您曾做过哪些运动：；是否持续规律练习；
坚持的时间；
在之前的运动经历中是否有受伤或加剧身体疼痛经历。
8. 训练需求
产后恢复；减轻疼痛；减脂塑形；
调整体态；减轻压力；改善睡眠；
其他（补充）
9. 您一周可练习普拉提次数？
1次□ 2-3次□ 3次以上□
10. 您一般练习普拉提的时段？（可多选）
上午□下午□晚上□
11. 您选择普拉提会馆最关注的（可多选）
环境□服务□老师授课□品牌□课程□其他□12. 您愿意在个人健康上投资多少费用？（可多选）
3000以上□6000以上□10000以上□。
体侧评估表体重：身高：第一次评估日期：评估老师：静态评估（山式）足踝：膝关节：腿部：盆骨：腰部：肋骨：肩部：颈部：脊柱：臀部肌肉：动态评估：腹直肌：盆底肌：呼吸模式：骨盆稳定性检测：运动模式：身体有无异常（疼痛/功能性障碍）：个人需求：老师建议：会员资料私教目录：课程（节数）：课程阶段设计（老师填）：会员课后评估十节课评估第二十节课评估第三十节课评估第四十节课评估第五十节课评估第一节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四节课课程内容：课后总结：家庭作业：第五节课课程内容：课后总结：家庭作业：第六节课课程内容：课后总结：家庭作业：第七节课课程内容：课后总结：家庭作业：第八节课课程内容：课后总结：家庭作业：第九节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十一节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十二节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十三节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十四节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十五节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十六节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十七节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十八节课课程内容：课后总结：家庭作业：第十九节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十一节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十二节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十三节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十四节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十五节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十六节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十七节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十八节课课程内容：课后总结：家庭作业：第二十九节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十一节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十二节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十三节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十四节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十五节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十六节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十七节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十八节课课程内容：课后总结：家庭作业：第三十九节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十一节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十二节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十三节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十四节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十五节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十六节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十七节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十八节课课程内容：课后总结：家庭作业：第四十九节课课程内容：课后总结：家庭作业：第五十节课课程内容：课后总结：家庭作业：第五十一节课课程内容：课后总结：家庭作业：第五十二节课课程内容：课后总结：家庭作业：第五十三节课课程内容：课后总结：家庭作业：第五十四节课课程内容：课后总结：家庭作业：第五十三节课课程内容：课后总结：家庭作业：第五十四节课课程内容：课后总结：家庭作业：。
健身私教会员健康记录表1. 会员信息
2. 健康评估
2.1 初次评估信息
2.2 健康评估结果
- 张三：BMI正常，腰围稍高，体脂率正常。
- 李四：BMI正常，腰围正常，体脂率正常。
- 王五：BMI正常，腰围稍高，体脂率正常。
3. 健康目标和计划
3.1 个人目标
- 张三：减腰围至75cm，体脂率控制在18%。
- 李四：保持身材，提高体能素质。
- 王五：增肌，提高肌肉比例。
3.2 健康计划
- 张三：定期进行腰部力量训练，合理控制饮食。
- 李四：参与有氧运动和力量训练，坚持健身计划。
- 王五：高强度力量训练，增加蛋白质摄入。
4. 训练记录
4.1 训练计划
- 张三：每周3次，每次1小时，腰部力量训练。
- 李四：每周4次，每次1小时，有氧运动和力量训练。
- 王五：每周5次，每次1.5小时，高强度力量训练。
4.2 训练效果
- 张三：腰围逐渐减小，体脂率逐渐降低。
- 李四：体能素质明显提高。
- 王五：肌肉比例有所增加。
5. 健康建议
- 饮食建议：合理控制饮食，摄入足够的蛋白质和碳水化合物。
- 锻炼建议：根据个人目标制定合适的训练计划，多样化的训
练方式有益于身体发展。
- 健康管理建议：定期进行健康评估，及时调整健身计划。
以上是健身私教会员健康记录表的内容，能够帮助会员进行健康评估和制定健身计划，达到个人健康目标。
会员登记表江夏禅悦瑜伽健身馆会籍登记表会员卡卡号：个人信息姓名：性别：出生日期：职业：任职公司：手机：座机：电子邮件：地址：会籍信息新会员申请□ 续卡□卡种：课时节会籍有效期：年月日至年月日上课地点：会籍费用：享受优惠：备注：会员卡使用守则l、办理会员卡时，会员必须向本会馆提供真实、详细的个人资料，因会员未提供真实、详细的个人资料而导致损害或违反本馆的相关规章制度，本会所有权终止撤消终止该会员会籍，已支付的相关费用不予退还2、请遵守上课规定，迟到15分钟以上者请勿进入课堂3、会员卡仅限在指定的地点和时段使用，未经许可不得在其它地点和时段使用4、本卡只能在有效期内使用，有效期截止或使用次数用完本卡自动失效，同时本人不再享有本会馆会员之任何权利5、会员在参加课程或各种活动前请仔细阅读相关注意事项，并真实有效的填写身体健康状况检查表，身有疾患者需遵从教练确定是否参加练习否则如有意外本会馆不承担任何责任6、此卡售出，概不退换!本人确认以上信息真实有效，并认真阅读理解了《会员卡使用守则》，接受所购卡使用权限及相关款，并同意遵守这些条款会员签名：日期：会籍签名：日期：会员课时统计表上课地点：班次：个人健康档案练习瑜伽目的：您是否患有或曾经患有以下疾病：1高血压 2冠心病 3急性心梗 4心肌炎 5气短 6骨折或其它身体损伤7 慢性支气管炎 8 脊柱 9其它严重问题您是否有以下家族病史：睡眠状况：每天工作多少小时：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25日期课时26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50日期课时日期51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75课时日期76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99课时。
XX 健身房会员健康状况记录表此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。
我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。
一、会员基本信息日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间：请问您是如何得知Xx健身中心？□朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌二、健康状况1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？【】高血压【】心脏病【】哮喘【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病【】关节疾病【】其他5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。
6.您觉得自身整体健康状况如何？三、饮食睡眠1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。
2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容：晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容：四、健身目标1.以下哪项是您的健身目标？【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他2.您最关注身体的部位，原因3.您希望【】个月内达到目标，原因4.运动经历5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ .体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______,五、主要训练内容1.心肺功能：_______________________2.肌力：_______________________2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________预计风险、健康状况、法律责任在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。
