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最新国际肺癌TNM分期标准(第7

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肺癌第版TNM分期

肺癌第版TNM分期
第7页
主支气管受累距隆突距离不再作
为T分期依据
第七版分期中将肿瘤累及主支气管距离隆突≥2cm归为 T2，累及主支气管且距离隆突＜2cm但未累及隆突者为 T3。而研究却发觉，在全部研究人群中，累及主支气 管且距离隆突≥2cm与其它原因T2预后一致，生存差异 并无统计学意义，而累及主支气管且距离隆突＜2cm但 未累及隆突者，预后显著好于其它原因T3，所以新版 分期对于主支气管受累，只要未侵犯隆突，不论距离
。
肺癌第版TNM分期
第9页
侵犯膈肌及纵隔胸膜T分期调整
第七版TNM分期将肿瘤直接侵犯膈肌及纵隔胸膜均归 为T3。最新研究发觉膈肌浸润患者要比其它pT3患者预 后更差，类似于pT4患者，所以新版TNM分期将侵犯膈 肌归为T4。对于纵隔胸膜浸润，研究者认为需要进行 手术切除或胸腔镜活检后才能深入确认，和壁层胸膜 不一样，纵隔胸膜受累没有显著征象，当发觉纵隔胸 膜受累时往往肿瘤已越过胸膜侵犯到胸膜内组织或脏 器，而且病理界定有一定困难，在病理分期中，极少 见仅单独纵隔胸膜受侵而没有浸润到纵隔内组织情况 ，所以将纵隔胸膜浸润纳入临床分期并不可靠，故而 在新版分期中删除了纵隔胸膜受累T分期原因。
第七版肺癌TNM分期标准是年颁布
肺癌第版TNM分期
第2页
背景
新版分期包含了1999-间94708例肺癌 患者，来自16个国家35个数据库,其中 NSCLC所占百分比显著增加，亚洲病例数 显著增加。
肺癌第版TNM分期
第3页
T-原发肿瘤
肺癌第版TNM分期
第4页
肺癌第版TNM分期
第5页
改变
（1）将T1分为T1a（≤1cm），T1b（＞ 1至 ≤2cm），T1c（＞ 2至≤3cm）；（2）T2分为 T2a（＞ 3≤4cm）和T2b（＞ 4至≤5cm）；（3） 重新分类大于5cm且小于或等于7cm肿瘤分为 T3；（4）重新分类超出7cm或更大肿瘤为T4； （5）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯 隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2；（6） 侵犯膈肌分为T4；（7）删除纵隔胸膜浸润这 一T分期术语。

肺癌的TNM分期新解读

肺癌的TNM分期新解读

34
小细胞肺癌
▪ 占肺癌的15% ▪ 发展快，易淋巴结及远处转移 ▪ 2/3患者在发现时已经发生血源性转移 ▪ 对化疗比较敏感 ▪ 临床上，小细胞肺癌常不采用TNM分期标准，但
第7版的分期标准同样适用于小细胞肺癌，但其 整体预后差于非小细胞肺癌
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35
小细胞肺癌
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36
小细胞肺癌
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▪ 可靠的指标为：胸壁内的肿块或周围骨质 的破坏
▪ 肿块与胸膜的角度、胸壁与肿块之间的脂 肪面的存在与否，对于判断胸膜侵犯意义 不大
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45
胸壁侵犯
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46
胸膜及心包转移
▪ 心包积液并心包增厚，见强化的结节影— 提示心包转移
▪ 胸腔积液并胸膜增厚，见强化的结节---胸 膜转移
▪ CT及MRI不能用作确诊；PET的作用较大 ▪ 胸水找癌细胞仍是金标准
叶 ▪ 同时发生，含有不
同的病理特征
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43
纵膈淋巴结转移
▪ CT及MRI诊断的灵敏度及特异度均不高 （60%、77%）
▪ PET/CT有较大的意义，特别是特异度 （79%、91%）
▪ 纵膈镜活检仍是肺癌淋巴结诊断的金标准
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44
胸壁及胸膜侵犯
▪ CT判断胸膜侵犯通常较困难
▪ 肿瘤与胸膜接触并不能作为判断胸膜侵犯 的标准
至气管左侧缘 4L ：左下气管旁，自主动脉弓上缘至左侧主肺动脉上缘
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18
3A ：血管前；肺尖至隆突之间，位于血管前方 3P ：气管后；肺尖至隆突之间，位于食管之后椎体之前
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19
5-6区：主动脉淋巴结。 5区：主动脉下淋巴结（主肺动脉窗）；主动脉弓下缘至左

肺癌7thTNM分期

肺癌7thTNM分期
肺癌7thTNM分期
李惠利医院呼吸科 周莹艳
新分期的背景
• 目前使用2002年颁布的UICC第6版肺癌TNM 分期标准，沿用了1997年第5版肺癌TNM分 期标准，至今已经10年没有修订了。 • 当时分期依据来自于从1975～1988年间积 累的5319例非小细胞肺癌的病例，其样本 量相对较小。而且被用于研究的病例资料 主要来自于同一医疗机构（4351例患者来 自MD Anderson癌症中心），其数据不具广 泛性和代表性；研究对象主要是以外科手 术治疗为主的病例，
• 今年8月，第13届世界肺癌大会正式公布 肺癌新的TNM分期
新TNM分期主要变更内容及依据
• T分期 • T分期根据直径大小进一步细分 T1 T1a<=2cm T1b>2cm to <=3cm T2 T2a>3cm to <=5cm T2b>5cm to <=7cm T3 >7cm
• T1 T1a<=2cm T1b>2cm to <=3cm 因没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b者 的5年生存率有一定差异（51%对47%）；
• T2 T2a>3cm to <=5cm T2b>5cm to <=7cm 在没有淋巴结转移的患者中，T2a和T2b者 的5年生存率相差14%（45%对31%）；
• 肿瘤>7 cm的T2期归为T3期，原因为两者具 有相似的中位生存期；
• 2、3、5、7cm 4个截点划出的5条生存曲线 是完全分开的。 • 注：最新方案在修正方案的基础上把T2c取 消并入T3，上图取自2007年预案。
T分期
• 胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液.胸膜 结节将不再归为T4，而是归为一个新的类 别(M1a)， • 对侧肺叶出现其他癌结节同样也归为M1a。

肺癌的TNM分期新解读

肺癌的TNM分期新解读
肺癌的TNM分期新解读
（The International Association for the Study of Lung Cancer ,IASLC;第7版）
a
1
▪ 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一 ▪ 5年生存率低，约15% ▪ 分类
a
2
影像检查方法
▪ CT ▪ B超 ▪ MRI ▪ PET/SPECT
a
4
T1
▪ T1a:≤2 cm ▪ T1b： >2 cm ; ≤3 cm ▪ 肿瘤周围为肺组织或脏层胸膜包绕 ▪ 局限于支气管内时，未侵犯近端叶支气管
a
5
T1
T1a：1.4cm
T1b：2.9cm
a
6
T2
▪ T2a：>3 cm; ≤5 cm ▪ T2b：>5 cm ; ≤7 cm ▪ 局部侵犯脏层胸膜 ▪ 伴有达肺门区，但未累计整个肺的肺不张
a
3
T分期
▪ T1
➢ T1a:≤2 cm ➢ T1b： >2 cm ; ≤3 cm
▪ T2
➢ T2a：>3 cm; ≤5 cm ➢ T2b：>5 cm ; ≤7 cm
▪ T3：
➢ >7 cm
➢ 合并与原发癌同一叶的肺内结节
▪ T4：
➢ 合并与原发癌同一肺，但不同一叶的肺内结节
➢
不论原发癌大小，侵犯了纵膈、隆突、气管、心脏、大 血管、食管、椎体
▪ FDG PET 通常具有较高的假阴性
a
40
支气管肺泡癌
PET阴性
a
41
TNM分期的注意事项
▪ 淋巴结转移的途径
同侧肺门 淋巴结转移
右侧气管旁—右上肺癌 主动脉下或主动脉周围—左上肺癌

第7版、第8版肺癌TNM分期对NSCLC患者预后判断的差异

第7版、第8版肺癌TNM分期对NSCLC患者预后判断的差异

第7版、第8版肺癌TNM分期对NSCLC患者预后判断的差异刘俊伦;哈敏文【摘要】不同肺癌分期对肺癌患者预后的影响各异,本文旨在比较第7版、第8版肺癌TNM分期在359例非小细胞肺癌(NSCLC)患者中的差异,同时查阅文献探讨其他可能影响预后的临床病理因素,为下版分期的修订提出建议;入组患者中共有74例(20.6％)总分期发生变化.生存分析显示入组患者在新旧版分期中生存率与T分期及总分期均呈反比,随着T分期增高,生存率均次下降.而总分期中,Ⅱ期、Ⅲ期生存曲线都存在交叉.因此,第8版分期在对肺癌患者预后影响上较第7版有了明显的改善和提高,对预后的判断更准确,但仍有一定局限性,值得广大医务工作者进一步调研.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)008【总页数】4页(P45-48)【关键词】非小细胞肺癌;TNM分期;生存分析;分子分型【作者】刘俊伦;哈敏文【作者单位】锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科辽宁锦州 121000;锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科辽宁锦州 121000【正文语种】中文【中图分类】R734.2肺癌是当前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，80%肺癌患者发现时已处于疾病晚期，从而失去手术时机，其总体五年生存率约16.1%。

准确的分期对于制定正确的治疗方案和判断预后，具有重要意义。

截至2016年底，世界各国广泛使用的仍是国际抗癌联盟 (UICC)于2009年颁布的第7版肺癌TNM分期标准[1]。

在过去的8年中，随着检查手段的日新月异和治疗方式的推陈出新，旧的分期标准已经不足以满足临床需求，新版分期应运而生。

第8版肺癌分期修订稿已陆续发表于Journal of Thoracic Oncology[2]，新版分期至2017年1月正式应用于临床。

相较于7版分期其数据的来源更合理，更具有代表性。

第8版在T[3]、M分期及总的TNM分期上更加细化，更能准确地反映出不同分期患者的预后情况，从而指导更有效的治疗。

国际肺癌分期(第七版)

国际肺癌分期(第七版)
对侧纵隔淋巴结转移，或隆突 下淋巴结转移。
M分期
M0
无远处转移。
M1
有远处转移。
03 肺癌的组织学分类与分级
组织学分类
鳞状细胞癌
腺癌
腺鳞癌
大细胞癌
小细胞癌
最常见的一种类型，占 所有肺癌的30%~50% 。多见于老年男性，与 吸烟关系密切。鳞状细 胞癌在显微镜下通常表 现为角化珠和细胞间桥 粒。
近年来发病率呈上升趋 势，占所有肺癌的 30%~40%。女性多见 ，与吸烟关系不大。腺 癌在显微镜下通常表现 为黏液分泌增多，细胞 核深陷，核沟深。
由腺癌和鳞状细胞癌组 成的异源性肿瘤，占所 有肺癌的1%~2%。与吸 烟关系密切。
一种高度恶性的肿瘤， 占所有肺癌的1%~2%。 多见于老年男性，与吸 烟关系密切。大细胞癌 在显微镜下通常表现为 细胞核大、染色深、核 沟较浅。
缺乏生物学特征
02
肺癌分期主要关注肿瘤的形态学和解剖学特征，而忽略了肿瘤
的生物学特性，如基因突变和免疫表型等。
未考虑治疗影响
03
肺癌分期是在治疗前进行的评估，未考虑到治疗对肿瘤的影响
和治疗后的变化。
02 TNM分期系统
T分期
T1
肿瘤最大径≤3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累 及主支气管。
T3
肿瘤已直接侵犯胸壁、纵隔、膈肌、心脏或大血 管，或已累及隆突，或支气管内有肿瘤，同侧肺 门淋巴结转移直径≥2cm。
局部进展期肺癌的五年生存率相对较低，约为20%-30%。其中， ⅢA期肺癌的五年生存率约为25%，ⅢB期肺癌的五年生存率约
为15%。
晚期肺癌（Ⅳ期）
晚期肺癌的五年生存率较低，通常低于10%。其中，ⅣA期肺癌 的五年生存率约为7%，ⅣB期肺癌的五年生存率约为3%。

肺癌分期


• N分期：局部区域性淋巴结的侵犯。 分期： 分期 局部区域性淋巴结的侵犯。 • N0：未发现局部区域性淋巴结的侵犯。 ：未发现局部区域性淋巴结的侵犯。 • N1：支气管周围及肺内的或同侧肺门淋 ： 巴结，或两者均有转移。 巴结，或两者均有转移。 • N2：同侧纵膈及/或隆突下淋巴结转移 ：同侧纵膈及/ • N3：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧 ：对侧纵膈、对侧肺门、 斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
• 小细胞未分化癌：包括：燕麦细胞癌、中间细胞 小细胞未分化癌：包括：燕麦细胞癌、
癌、复合燕麦细胞型。肺癌中恶性程度最高，占原 复合燕麦细胞型。肺癌中恶性程度最高， 发性肺癌的10 15％；年龄较轻， 40－50岁左 10－ ％；年龄较轻 发性肺癌的10－15％；年龄较轻，在40－50岁左 多有吸烟史；多发生于肺门附近的大支气管， 右；多有吸烟史；多发生于肺门附近的大支气管，
• T1a：肿瘤最大径 ：肿瘤最大径≤2cm； ； • T1b：肿瘤最大径 ：肿瘤最大径>2cm，≤3cm； ， ； • T2：肿瘤最大径>3cm，≤7cm；侵及主 ：肿瘤最大径 ， ； 支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸 以外； 支气管，但距隆突 以外 膜；有阻塞性肺炎或部分肺不张不包括 全肺不张；符合上述一条即可。 全肺不张；符合上述一条即可。 • T2a：肿瘤最大径 ：肿瘤最大径>3cm，≤5cm； ， ； • T2b：肿瘤最大径 ：肿瘤最大径>5cm，≤7cm； ， ；
• 大细胞未分化癌：包括巨细胞癌和透明细胞 大细胞未分化癌：
癌。可发生于肺门附近或肺边缘的支气管；瘤 可发生于肺门附近或肺边缘的支气管； 体内常见大片出血性坏死； 体内常见大片出血性坏死；癌细胞分为巨细胞 型和透明细胞型；生长缓慢(T1/2= 100天 型和透明细胞型；生长缓慢(T1/2= 100天)， 转移较晚；手术切除机会较大。 转移较晚；手术切除机会较大。

肺癌TNM分期：第7版与第6版对照及影像评价


许 志 高 唐 光健 南喜 文 彭泰松
【 摘要 】 国际肺癌研究协会于 ２ ０ ０ ９年发布了第 ７版的非小细胞肺癌 Ｔ Ｍ分期 ，对原第 ６版进行 了一些重大 Ｎ
修 定 。就 新 版 Ｔ Ｍ 分 期 在 肿 瘤 （ ）淋 巴结 （ 与转 移 （ 及 临床 分期 组 合 方 面 的 变 化 ， Ｎ Ｔ、 Ｎ） Ｍ） 以及 新 版 Ｔ Ｍ 分 期 的优 点 Ｎ 与缺 陷 和影 像 评 价 的问 题 予 以综 述 。
疗 单位 。 一 定 限 度 ， 有 以后 又 对 分 期 进 行 了多 次 修
定 ， 到 １９ 直 ９ ７年 共 发 布 了 ５个 修 正 版 本 （ Ｎ ２ Ｔ Ｍ一 ～
Ｔ Ｍ一 ） Ｎ ６。
床 分 期 与治疗 方 案 评价 的数据 ，其 中满 足 Ｔ Ｍ 分 Ｎ 期 、病 理 和生 存 期 随 访要 求 的 ８ １ １０ ５例 被纳 入 分 析 ． 中 ６ ２ 其 ７７ ５例 为 Ｎ Ｃ Ｃ Ｓ Ｌ 。新辅 助化疗 病例 纳入
期 ， 而使 早 期 或 晚期 肿瘤 生存 率 得 以提 高 。另 从
一
方面 ， 文献 报 道 显示 ， 旧版 Ｔ Ｍ 分期 不 同期 肿瘤 Ｎ
的生存 率有 较 大重叠 ， Ｎ ｒｋ 如 ａｕ ｅ等圜 报道 一组 ２９ ２ ５ 例 Ｎ Ｃ Ｃ病 人 ３ 回顾 性研究 ， ＳＬ ５年 临床 Ｉ 与 Ⅱ Ⅱ 。 ，
期 对病 人制 定 治疗方 案 与估计 预后 十分 重要 。
一
结 的 能力 提 高 。 使进 展期 肿 瘤 在 临床 表现 明显 之 前
即可 检 出 ．而 所 谓 早 期 肿 瘤 现 在 可 能诊 断 为 进 展
个 好 的分 期 系统 应 具备 以下 ５个 主要 特 点 ：

国际抗癌联盟肺癌TNM分期第7版

T4N0-1M0
Ⅰa期
T1N0M0
Ⅲb期
T1-4N3M0 T4N2-3M0
Ⅰb期
T2aN0M0
Ⅳ期
T1-4N0-3M1
Ⅱa期
T1N1M0，T2bN0M0
T2aN1M0
N0
N1
N2
N3
M1a
M1b
T1a
ⅠA
ⅡA
ⅢAⅢBⅣⅣ NhomakorabeaT1b
ⅠA
ⅡA
ⅢA
ⅢB
Ⅳ
Ⅳ
T2a
ⅠB
ⅡA
ⅢA
ⅢB
Ⅳ
Ⅳ
T2b
ⅡA
ⅡB
ⅢA
ⅢB
Ⅳ
Ⅳ
T3
T1b原发肿瘤最大径>2cm, ≤3cm
T2a肿瘤有以下任何情况者：最大直径＞3cm, ≤5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎
T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, ≤7cm
T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。
远处转移（M）分期
Mx 无法评价有无远处转移。
M0 无远处转移。
M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）
M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）
肺癌TNM分期 （UICC 2009版）
隐匿期
TxN0M0
Ⅱb期
T2bN1M0 T3N0M0
0期
TisN0M0
Ⅲa期
T1-3N0M0 T3N1-2M0

肺癌TNM分期 新


T4
不论肿瘤大小，有较广泛的肺外侵犯，如纵隔
T4
不论肿瘤大小，有较广泛的肺外侵犯纵隔
手术腺癌
T4 中间支气管鳞癌侵犯食管
T4
鳞癌侵犯心脏
T4
肿瘤侵犯喉返神经
纵膈活检鳞癌
T4
术中发现肿瘤肺外侵犯椎体
中低分化腺癌
肺上沟瘤 中低分化鳞癌
肿瘤肺外侵犯椎体
T4
肿瘤侵犯大血管
T4
肿瘤侵犯 隆突 气管
T3 不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵犯，如壁层心包 鳞癌
T3
不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵犯，如胸壁
鳞癌
T3 鳞癌
不论肿瘤大小，有较局限的肺外侵犯，如胸壁
T3
有较局限的肺外侵犯，如胸壁（包括肺上沟瘤）
T3
全肺的不张或阻塞性炎症
鳞癌
鳞癌
T3 右 上 叶 肿 块 中 叶 肺 实 变 下 叶 阻 塞 性 肺 炎 支 窥 鳞 癌
上纵隔淋巴结
最上纵隔组
上气管旁
下气管旁 N2 转移至同侧纵隔和/或隆 突下淋巴结 N 3 转移至对侧纵隔淋巴结 或对侧肺门淋巴结，同侧或对 侧斜角肌或锁骨上淋巴结
纵隔淋巴结分组
最上纵隔组 最上纵隔组
下气管旁
下气管旁 上气管旁 上气管旁
上纵隔淋巴结
腔静脉前气管后间隙
主-肺动脉窗
主动脉弓旁
纵隔淋巴结分组
2010 09 02化疗后 Ⅲb 期 Ｔ ４ Ｎ2 Ｍ ０ 支 窥 低 分 化 鳞 癌
Ⅲ b期
Ｔ４Ｎ2-3Ｍ０ 肿瘤侵犯纵隔
手术腺癌
Ⅲ b期
Ｔ４Ｎ2Ｍ０ 支窥气管受侵 中分化鳞癌
Ⅲb 期 （原Ⅳ期 Ｔ2Ｎ2Ｍ0 ）Ｔ4Ｎ2Ｍ0 支窥中低分化腺癌
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国际抗癌联盟(U ICC)最新版恶性肿瘤的 TNM分期标准计划于2009年颁布实施。 新的肺癌TNM分期标准作为其中的重要组 成部分,也将在2009 年发布。
国际肺癌研究中心( IASLC)早在1998年 就启动了新一轮肺癌分期标准修订的研究计 划,其第7版肺癌分期标准的修订稿已于2007 年8月刊登于《Journal of Thoracic Oncology 》( Volume 2, Number 8, August 2007) ,其研究成果将成为2009年 新版U ICC肺癌分期标准(第7版)的主要依据。
新版TNM分期主要变更内容
T分期 ①将T1分为T1a ( ≤2cm)及T1b ( >2cm, ≤3cm) 。 ②将T2 分为T2a ( > 3cm, ≤5cm) 及T2b ( > 5cm, ≤7cm) 。 ③肿瘤> 7cm由原来的T2归为T3。 ④原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归 为T3。 ⑤原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来 的M1归为T4。 ⑥胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节) 归为M1。
小细胞肺癌的分期
• 目前SCLC的分期标准采用美国退伍军人医院和 1989年6月第三届SCLC专题讨论会制定的局限 期( limited disease, LD) 和广泛期 ( extensive disease, ED)的两期分期方法。此 次IASLC关于临床诊断SCLC的预后分析结果提 示, TNM分期适用于SCLC 。 • 进一步分析SCLC的LD、ED两期分期标准,提示 无胸腔积液的LD、有胸腔积液的LD和ED患者的 MST分别为18、12和7个月( P < 0. 0001) 。 以上结果推荐将胸腔积液定义为LD和ED的分界 标准,并建议进一步探讨胸腔积液中细胞学阳性、 阴性的预后差异。
1997年第5版国际肺癌TNM分期标准和2002年与 第5版完全相同的第6版的不足
• 分期依据来自于从1975～1988 年间积累的5319 例非 小细胞肺癌的病例,其样本量相对较小。 • 那时胸部CT检查尚未被广泛应用于临床工作来帮助判断 临床分期,因而临床分期并不十分准确。 • 被用于研究的病例资料主要来自于同一医疗机构(4351例 患者来自MD Anderson癌症中心) ,其数据不具广泛性和 代表性。 • 研究对象主要是以外科手术治疗为主的病例,而不是目 • 前普遍采用的多种治疗模式的病例。 • 缺乏内部及外部的评价标准也是其弱点之一。
最新国际肺癌TNM分期 标准(第7版)
肺癌分期最初形成于上世纪40年代,Denoix范围、局部 淋巴结受累情况和远道转移情况相关,也就是 TNM最初的概念。此后国际肿瘤分期协会及美 国癌症分期协会每10年对包括肺癌在内的肿瘤 分期进行修正。TNM分期系统不仅对预测肺癌 的预后具有准确、方便的特点,而且具有指导临 床治疗的作用。对影响肺癌预后的单因素和多 因素分析均提示肺癌分期是影响预后主要的独 立因素。
N2 期治疗方案
• 对于Ⅲ期N2 亚组的病人, 目前研究显示化放疗疗效与化放疗后手术或化疗后 手术相当, 却有着较低的患病率和死亡率, 即使局部控制率相对较低, 化放疗 仍可以作为Ⅲ期N2 亚组的病人的标准治疗方案。 • 对于放疗肿瘤学家来说, IASLC 对于N 分期的分析显示: 对于纵隔病变的最 合适分期不仅需要病灶大小的定义, 并且也需要能够提供接受局部治疗( 如同 步化放疗) 的预后等重要信息。当选择性纵隔淋巴结放疗逐渐被受累野照射 ( involved-fieldradiotherapy, IFRT) 取代后, 淋巴结分期显得越发重要。 一项随机对照临床研究比较了IFRT( 总量68～74 Gy) 和选择性纵隔淋巴结 放疗( 总量60～64 Gy)的局部肿瘤控制率( 49%∶41%) , 放射性肺炎发生 率( 17%∶29%, P=0.044) 和3 年生存率, 结果显示前者较后者均有改善。 这一发现支持EORTC 将IFRT作为标准的放疗方案。对于IFRT, 其受累野淋 巴结的定义以及淋巴结边缘的大小目前尚未达成一致意见。 • IASLC 对于Ⅲ期N2 分析存在二项缺陷, 一是1990- 2000 年间FDG-PET 尚未普及, 因此N2 分期的准确性可能不高, 二是缺乏淋巴结大小的数据,而淋 巴结大小是关系到放化疗后能否取得病理完全缓解的重要因素之一。
附1 肺癌TNM分期(第7版)修订稿 T分期: TX:未发现原发肿瘤,或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞,但影像学及支气管镜无法发现。 T0:无原发肿瘤的证据。 Tis:原位癌。 T1:肿瘤最大径≤3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管。 T1a:肿瘤最大径≤2cm, T1b:肿瘤最大径> 2cm, ≤3cm。 T2:肿瘤最大径> 3cm, ≤7cm;侵及主支气管,但距隆突2cm以外;侵及脏胸膜;有阻塞性肺炎或者部分肺不张,不包括全肺不张。符 合以上任何一个条件即归为T2。 T2a:肿瘤最大径> 3cm, ≤5cm, T2b:肿瘤最大径> 5cm,≤7cm。 T3:肿瘤最大径> 7cm;直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤) 、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突< 2cm (不常见的表浅扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管,仍为T1) ,但未侵及隆突;全肺肺不张肺炎; 同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4:无论大小,侵及以下任何一个器官,包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体;同侧不同肺叶内 孤立癌结节。 N分期: NX:区域淋巴结无法评估。 N0:无区域淋巴结转移。 N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的。 N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。 N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。 M分期: MX:远处转移不能被判定。 M0:没有远处转移。 M1:远处转移。 M1a:胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节(许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的,少数患者胸 液多次细胞学检查阴性,既不是血性也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关,那么不应该把胸腔积液考虑入 分期的因素内,病人仍应分为T1-3) 。 M1b:肺及胸膜外的远处转移
TNM 新分期对治疗的影响
• 随着第7版肺癌TNM新分期标准的修订,不可避免地在临床工作中带来治疗模 式的改变。 • Yoshida等和Shigemura的研究提示,对于肿瘤直径≤2cm的周围型肿瘤,和 (或)术前CT显示肿瘤呈GGO,无肺门、纵隔淋巴结转移,手术切缘病理学证实 无肿瘤残留,可有选择地施行局限性肺切除术(肺段切除术或楔型切除术)或行 电视辅助胸腔镜( video2assisted thoracic surgery, VATS) 手术。对于 新分期中T1 aN0M0 (肿瘤最大径≤2 cm)的Ia期患者,尤其是PS评分> 2分 和老年患者,可探讨局限性手术切除或VATS辅助手术的价值。 • 术后辅助化疗在完全手术切除的Ⅰb期中争议较大,在Ⅱ期和Ⅲa期淋巴结阳性 的研究中存在生存获益 。新分期将肿瘤最大径5～7 cm和>7 cm的原T2N0 从Ⅰb期分别定义为Ⅱa期( T2 bN0 )和Ⅱb期(T3N0 ) ,值得进一步研究术 后辅助化疗在这些病例中的意义。 • 新分期中,将与原发肿瘤同叶结节的病灶由原Ⅲb期(T4N0-2 )分别定义为Ⅱb 期( T3N0 )和Ⅲa期(T3N1-2 ) ,同侧异叶结节的病灶由原Ⅳ期(N0-1M1 ) 定义为Ⅲa期( T4N0-1 ) 。这些病例能否接受外科手术治疗值得商榷。最近 德国Duisburg2Essen大学的前瞻性多中心随机研究显示,对于可手术的Ⅲa 期NSCLC,预防性头颅照射(p rophylactic cranial irradiation, PCI) 能有 效预防脑转移,且不影响患者的神经认知能力。建议进一步探讨新分期中同侧 肺内结节(包括同叶、异叶)的治疗模式。
对治疗有争论的分期进行了重新划定
• 将T2bN0M0由IB期改为ⅡA期以及将T2aN1M0由ⅡB期 改为ⅡA期,将引起治疗上的改变,特别是T2bN0M0的患者 完全切除后能否从化疗中受益,目前仍处于争议中,尽管有 两项大型国际实验表明这类患者能从中受益,但仍需要大 型前瞻性临床随机实验来证明辅助化疗在这一期患者中的 作用,故有必要将T2bN0M0由IB期改为ⅡA期,纳入了术后 辅助化疗的行列,引起人们的重视。 • 此外,将原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来 的M1归为T4,并将T4N0-1M0由ⅢB 期改为ⅢA期,纳入 了可以手术切除的范围内,表明了这期患者较以往认为有 更好的预后,不应放弃手术治疗,尽管目前对此问题还有争 论。
N分期
继续使用原N分期方法。
M 分期 将M1分为M1a 及M1 b: ①胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜 结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为M1a。 ②远处转移(肺/胸膜外)归为M1b。
TNM 分期 ①T2bN0M0由IB 期改为ⅡA期。 ②T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期。 ③T4N0-1M0由ⅢB期改为ⅢA期。
第7版肺癌分期标准 的修改依据
修改后的分期标准能更好的显示患者的预后
• 第6版分期并不能很好的反映各个期别患者的预后,特别是IB期与ⅡA 期、ⅢA期和Ⅳ期生存曲线有所交汇。第7版TNM分期能更好的反映 各个期别患者的预后。 • 此次修改主要是根据患者的5年生存率及中位生存期来制定的, 研究 发现将T1 分为T1a( ≤2cm)及T1b ( > 2cm, ≤3cm) ,并将T2分为 T2a ( >3cm, ≤5cm)及T2b ( > 5cm, ≤7cm)及肿瘤> 7cm 由原 来的T2归为T3后,细分后不同期别的患者有着不同的预后,并且在统计 学上有意义,较第6版能更好的反映各期别患者的预后。 • 与原发肿瘤在同一肺叶内出现的其他癌结节以及与原发肿瘤同侧不同 肺叶内出现的癌结节的患者接受手术后,其预后明显要好于其他Ⅳ期 患者,故将原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归为T3,将原 发肿瘤同侧不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4,并将T4N0-1M0 由ⅢB期改为ⅢA期,使这两期的患者又重新纳入可以手术治疗的范围 内。 • 由于胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出 现癌结节的患者同肺/胸膜外远处转移的患者有着不同的预后,且统计 学上有差异,故将M分为M1a及M1 b。