护理查房:烧伤患者得护理
护理查房类别:整体护理查房
时间:２01７年8月21日
地点:主任办公室
主持人：何美萍
参加人:
护士长:我想对这次护理查房提几点希望。
首先,能对病人得基础病得病因有所了解，并给与了相应得护理。
通过这次护理查房后护士对病人得护理有一个完整性概念,最重要得就是让护理查房不流于形式。
护士长:首先责任护士介绍一下患者得病情。
责任护士:患者陈思茹,女,１9岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛,睁眼困难,于2017年８月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科,烧伤以来，患者神志清楚,精神尚可,急性痛苦面容，入院诊断:全身多处烧伤。
神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射正常,颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀,未见皮肤破损及水泡,头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦,结膜无水肿,口腔粘膜无水肿,耳部无烧伤。
入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药,并予抗感染、消肿等对症支持治疗。
现患者入院第5天,一般情况良好,生命体征平稳,无畏寒发热,睡眠、饮食尚可,二便通畅。
疼痛基本消除,颜面部肿胀逐步消退,肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长:刚才责任护士给我们介绍了患者得病情以及告诉我们患者烧伤面积8％,这么大得烧伤面积我们就是如何计算得呢?它得计算方法以及深度划分得依据就是什么？
燕红:烧伤面积就是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算得。
1、新九分法：头、颈、面各占3％,共占9%; 双上肢(双上臂7%、双前臂6%、双手5%)共占1８%；躯干(前1３%、后13%、会阴1％)共占27%；双下肢(两大腿2１%、两小腿13%、双臀５%、足7%)共占4６%。
２、手掌法:伤员自己掌得面积，等于自己身体面积得1%计算。
3、小儿头大,肢体较小,需用下列公式计算。
小儿得躯干与上肢所占体表面积得百分率与成人相同，头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算: 头面颈部面积%=９+(12－年龄) 臀部及双下肢面积％＝4６－(１2－年龄）
烧伤得程度得判断方法
常用三度四分法,将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°
（1)Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤。
有疼痛与烧灼感,皮温稍增高。
3~5日可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。
(2)Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡,故又称水泡性烧伤。
浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健在。
因渗出较多,水泡较饱满，破裂后创面渗液明显,创底肿胀发红，有剧痛与感觉过敏,皮温增高。
若无感染等并发症,约２周后可愈,愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着,皮肤功能良好。
深Ⅱ°者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。
因变质得表层组织稍厚，水泡较小或较扁等，感觉稍迟钝,皮温也可稍低。
去
表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管,表面渗液少,
但底部肿胀明显。
若无感染等并发症,３～4周可愈,愈后留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。
(３)Ⅲ°烧伤:伤及皮肤全层,甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。
皮肤坏死,脱水后可形成焦痂,故又称焦痂性烧伤。
创面无水泡,蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管,触之如皮革,甚至已炭化。
感觉消失,皮温低。
自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落,肉芽生长而后形成瘢痕。
不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。
Ⅰ°容易识别，浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°不易立即判断。
由于热力不均匀,不同深度之间可有移行区，如创面发生感染或并发休克,可加深损伤深度。
4.烧伤分度
(1)轻度烧伤:Ⅱ°以下烧伤总面积在９%以下;
(2）中度烧伤:Ⅱ°烧伤面积10％~２9％或Ⅲ°烧伤面积不足10%；
(３）重度烧伤:总面积30%~4９%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重得复合伤;
(4)特重烧伤:总面积50％以上或Ⅲ°烧伤２0%以上或已有严重并发症。
护士长:说得很详细。
那我们根据燕红以上所说得,该患者应该划分为几度烧伤?为什么?
黄梦琴：该患者属于中度烧伤。
因为她得Ⅲº烧伤不足10％,已经符合中度烧伤。
护士长:就是得。
回答对了。
我们大家都知道,烧伤病人病理转归三期中感染期所占时间最长。
白细胞增长幅度很大,我想问问白细胞得正常值就是多少？
张琴:白细胞得正常值就是4-1０×１０9／L 。
护士长：烧伤病人由生病到转归要经过1、休克期2感染期3、康复期。
那么我们大致知道伤口得处理方法有哪几种呢?
欧春萍:：烧伤病人伤口处理得方法:暴露、包扎、湿敷、半暴露、浸浴
暴露:使创面渗液及坏死组织干燥或成痂,以暂时保护创面。
头面、颈、会阴、臀部应用暴露。
包扎：以保护创面减轻疼痛,创面渗液可被敷料吸收引流充分,包扎可使创面保持湿润,有利于创面修复。
四肢、关节部位宜用包扎。
湿敷:可使创面上得脓液、脓痂、坏死组织得以引流与清除,减少创面菌数，多用于肉芽创面、植皮前准备。
加速创面清洁。
半暴露:就是用单层药液或薄油纱布粘附创面,任其暴露变干。
用以保护肉芽面或去痂后得Ⅱ度创面,固定植皮片,控制创面感染等。
浸浴:1、比较彻底得清除创面脓汁及松动得脓痂与坏死组织。
2、可减少创面细菌与毒素。
3、使痂皮焦痂软化,促进分离，便于剪痂,及有利于引流痂下积脓。
浸浴能软化焦痂,便其分离,有利于早期消灭创面。
护士长：我相信该患者在我们如此精心护理下一定会早日康复得。
那么最后我们应该如何给患者做出院指导呢?
黄思:1、初愈得烧伤创面表皮薄嫩，应该避免外伤,皮肤很痒时,不可过度磨擦与搔痒,勤剪指甲,小水泡形成后不能挤压，会自行吸收，如破溃,可涂碘伏。
2、注意皮肤清洁，保护创面新生皮肤,病人每日用1:5000高锰酸钾溶液清洗,或用75酒精及消毒石蜡油交替擦洗,有预防破溃及感染得作用。
３、坚持温水(38—39）浸浴,浸浴时应先将浴盆进行消毒处理,浸浴中以柔软得毛巾涂以中性浴液轻拭瘢痕，去除皮屑,但需注意不要损伤表皮,同时要注意活动烧伤各关节部位,为防止虚脱,浸浴时间不宜过长，一般为30分钟。
4、皮肤瘙痒及闷热得处理;愈合皮肤可能出现瘙痒,这就是烧伤后常有得现象，勿着急，勿乱抓,创面可涂润膏保护，夏天局部采用冰敷可使症状缓解,室内可装空调。
５、治愈得创面或植皮手术后得肢体，按医护人员得交待及时使用合适得弹力中弹力绷带,每日连续加压包扎(大于23小时）,坚持半年以上(小儿10个月以上）,以预防或减轻瘢痕增生得程度，使用时避免擦破皮肤，如有皮肤破损,即停止使用，愈合再使用。
6、深度烧伤后,瘢痕挛缩或关节活动受限，日久肌肉萎缩关节强直,因此,必须做好关节伸屈，旋转等功能锻炼,活动初期,范围不要过大,用力不要过猛，循序渐进地加强活动量。
７、烧伤瘢痕挛缩所致日常生活或职业操作受限得病人,应坚持日常生活,(如起床，洗漱,饮食,入厕,行走等),与职业操作(如持锤，
持锯，切菜,拖，抹桌，书写，打字,绘画,编织等)训练,训练时除得到医护人员得指导外,最关键就是要树立信心，从易到难，循序渐进,坚持训练。
8、尽量避免一切不利因素得刺激,如尘埃,吸烟,晒太阳,出汗，激烈活动等。
9、注意小食或不食辛辣食品,多食易消化蛋白质，高维生素饮食，如牛奶,鸡蛋,鸡鸭,鱼肉,蔬菜，水果等。
１0、病人亲属得情结对患者得心理状态会产生很大得影响,应给予精神上、生活上无微不至得关心，使其保持有规律得生活与健康得心态。
护士长:这次护理查房大家准备充分,能正确处理各项在实际护理过程中遇到得一些问题。
希望今后能把理论落实到实际中，，做到重点突出、层次清晰,使我们得护理工作更加完善。
本次查房围绕着烧伤患者几个常见并发症以及在护理过程中常遇到得一些护理问题而展开得。
经过这次查房,大家应当更加清楚在这类患者得治疗过程中护理重点及处理方法。
谢谢各位！。
