肺结核患者治疗记录卡(最新)

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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
精品
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月
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患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

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（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
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肺结核患者治疗记录卡
姓名：性别：年龄：详细住址：
登记号：体重：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药怡诺尼康：片异福片:片安斯诺康：片
督导人员：医生家属志愿者诊断医生：始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2 月5 日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2 个月的药品，则在第1 月序的6 日起，隔
日划“×”，直至第3 月序的第4 日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

若2 月18 日未服药，而在2 月19 日补服了一次，则应在19 日的空格内只划上○，20 日又按原规定服药，连续的记载为：18 日为×、19 日为○、20 日为○×，一目了然，提示18 日患者漏服药1 次，19 日弥补上，20 日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2
个月的药品，则在第1 月序的6 日起，每日划“×”，直至第3 月序的第4 日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）（市）乡镇村组门牌号
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。

若2月18日末服药，而在2月19 日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3 月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即○×。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，
如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月
序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。

若2月18日末服药，而在
2月19日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即○×。

肺结核患者治疗管理记录卡
（供乡村医生、社区医生管理病人用）
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）
姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为○×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

患者签名：完成疗程时督导人员签名：
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。

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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
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1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。

若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即✞。