结核病治疗记录表格

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外
×。

若2月18日末服药，而在2月19日补服一次，则应在面加上圈○，即为○
19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19
×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日为○
日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加×。

圈○，即○。

肺结核患者治疗记录卡
省(自治区、直辖市）市(地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断: 治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式: 全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员: 医生家属志愿者
始治方案：更改方案:
患者签名: 完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品,则在第1月序的6日起，隔日划“×"，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○,即×。

若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○,20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，
20日起照常服药.如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”,直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即× .
(完整word)肺结核患者治疗记录卡
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写]
2。

用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区)医生在访视时分别填写]。

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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者XXX电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
1 / 3
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］。

肺结核患者医治记录卡
省〔自治区、直辖市〕市〔地〕县〔区〕
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系：
诊断：医治前痰菌检查结果：医治分类：初治复治
治理方法：全程督导加强期督导全程治理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
填写说明：
每次领取药品后，由县〔区〕级医生在确定医治日期的格内划“×〞，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×〞，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

假设2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日
.
起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×〞，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

.
精品文档
〔反面〕记录［预约日期由县〔区〕结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
不良反响记录［由乡及县〔区〕医生在访视时分别填写］。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治
管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日 停止治疗日期年月日
治疗月序日期Leabharlann 漏服次数及原因补服次数
断药次数
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
日期
督导访视内容及改进意见
访视人（单位）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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17
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29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
（背面）
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
预约日期
送检日期
延迟、提前（天）
痰检结果
2. 用药延误记录［由村医生填写］

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）（市）乡镇村组门牌号
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。

若2月18日末服药，而在2月19 日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3 月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即○×。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，
如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月
序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。

若2月18日末服药，而在
2月19日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即○×。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名。

肺结核患者治疗记录卡省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日日期1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31月序1 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ2 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ3 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ4 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ5 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ6 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ7 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧ89101112患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：肺结核患者治疗记录卡省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日日期1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31月序1 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ2 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ3 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ4 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ5 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ6 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ7 ⓧ89101112患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：。

肺结核患者治疗管理记录卡
（供乡村医生、社区医生管理病人用）
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）
姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为○×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

患者签名：完成疗程时督导人员签名：
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。

肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录
取药登记 询问患者上次取药后的服药及管理情况
实际痰菌检查
实际 督导人员督导服药
自 村（社
预约下
日期
取药量
应服药
医护 家庭 服 区）医师
阳性
阴性
未检
次随访
医生签字
次序
服药
（月）
次数
人员
其他
药
随访
日期
次数
成员
第 1 次
第 2 次
第 3 次
第 4 次
第 5 次
第 6 次
第 7 次
第 8 次
第 9 次
第10次
治疗管理结果 停止治疗日期：
年 月 日
停止治疗原因：□治愈
□完成疗程 □死亡（结核、非结核）
□失败 □丢失 □其他（不良反应、诊断变更、拒治、转人耐多药治疗）
实际治疗管理方式：□全程督导□强化期督导□ 全程管理□自服药
系统管理：□是□否判定医生签名：日期：_______年_____月_____日
_____________________________________________________________________________________________________________________________________【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将
一如既往为您服务】。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
精品资料
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。

若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即✞。

可编辑修改。

肺结核患者治疗记录卡
_____________________ 省（自治区、直辖市）________________________ 市（地）_______________________________ 县（区）
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名:
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“X”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“X” ，直至第3月序的第4日。

每次服药后在X的外面加圈O,即X o若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上O, 20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为X、19日为O、20日为X ，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“X” ，直至第3月序的第4日。

每次服药后在X的外面加圈O,即卩X <
（背面）。

一如既往为您服务】
肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录
取药登记
询问患者上次取药后的服药及管理情况
实际痰菌检查
实际
服药
次数
督导人员督导服药
自 服 药
村（社 区）医师 随访
预约下 次随访 日期
日期
次序
取药量
（月）
应服药
次数
医护 人员
家庭 成员
其他
阳性
阴性
Hale Waihona Puke 未检医牛签字第1次
第2次
第3次
第4次
第5次
第6次
第7次
第8次
第9次
第10次
治疗管理结果
停止治疗日期：年月日
停止治疗原因：□治愈 □完成疗程 □死亡（结核、非结核）□失败 □丢失 □其他（不良反应、诊断变更、拒治、转人耐多药治疗）
实际治疗管理方式：□全程督导
□强化期督导
□全程管理
□自服药
系统管理：□是□否
判定医生签名:
日期：年月日
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将

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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
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1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。

若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即✞。