结核病治疗记录表格

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外
×。

若2月18日末服药，而在2月19日补服一次，则应在面加上圈○，即为○
19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19
×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日为○
日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加×。

圈○，即○。

肺结核患者治疗记录卡
省(自治区、直辖市）市(地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断: 治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式: 全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员: 医生家属志愿者
始治方案：更改方案:
患者签名: 完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品,则在第1月序的6日起，隔日划“×"，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○,即×。

若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○,20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，
20日起照常服药.如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”,直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即× .
(完整word)肺结核患者治疗记录卡
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写]
2。

用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区)医生在访视时分别填写]。

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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者XXX电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
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（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］。

肺结核患者医治记录卡
省〔自治区、直辖市〕市〔地〕县〔区〕
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系：
诊断：医治前痰菌检查结果：医治分类：初治复治
治理方法：全程督导加强期督导全程治理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
填写说明：
每次领取药品后，由县〔区〕级医生在确定医治日期的格内划“×〞，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×〞，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

假设2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日
.
起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×〞，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

.
精品文档
〔反面〕记录［预约日期由县〔区〕结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
不良反响记录［由乡及县〔区〕医生在访视时分别填写］。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）（市）乡镇村组门牌号
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。

若2月18日末服药，而在2月19 日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3 月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即○×。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，
如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月
序的第4日。

每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。

若2月18日末服药，而在
2月19日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。

每日服药后在×的外面加圈○，即○×。

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名。

肺结核患者治疗记录卡省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日日期1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31月序1 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ2 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ3 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ4 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ5 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ6 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ7 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧ89101112患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：肺结核患者治疗记录卡省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日日期1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31月序1 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ2 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ3 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ4 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ5 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ6 ⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧⓧ7 ⓧ89101112患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：。

肺结核患者治疗管理记录卡
（供乡村医生、社区医生管理病人用）
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）
姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为○×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即○×。

患者签名：完成疗程时督导人员签名：
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。