肺结核患者治疗记录卡

第三节结核病门诊记录门诊记录（一）姓名何敏香性别女年龄 26岁门诊号910514初诊记录1991-5-14 右胸痛2周，发热5天。

患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。

5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。

体温升达39℃，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38. 5～39℃，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。

平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。

近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。

母亲十年前患肺结核，已治愈。

体检体温37.8℃,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。

右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。

叩诊心脏略左移，未闻杂音。

腹平软，肝、脾未触及。

全腹无压痛。

脊柱、四肢无异常。

检验血常规未见异常。

处理初步诊断1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性？2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查陈文英1991-5-1414：00患者胸片及B超检查均提示居中侧胸腔积液。

胸腔穿刺检查抽出液为透明淡黄色渗出液，考虑系结核性渗出性胸膜炎，右侧。

给予抗结核治疗。

处理1.异烟肼0.1×36,S.0.3 1/d链霉素0.75×12,注射用水2.0×12,S.0.751M1/d2.待床住院陈文英复诊记录1991-5-26 患者经链霉素，异烟肼治疗，一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。

无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。

体检T38℃，P80/min，R17/min，BP17/11kPa，头、面、五官、胸、腹、四肢体征如前。

2011-3-1-12:00首次病程记录
病例特点：
1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。

伴右胸痛，午后发热、盗汗。

3.xx：
体温37℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压，浅表淋巴结未及肿大，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音；心率86次/分，未及杂音，双下肢无水肿。

4.门诊胸部CT：
右侧胸腔积液。

入院诊断：
右侧结核性渗出性胸膜炎
诊断依据：
1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。

伴右胸痛，午后发热、盗汗。

3.xx：
体温37℃，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低。

4.胸部CT：
右侧胸腔积液。

鉴别诊断：
1.恶性胸腔积液。

患者胸腔积液，须排外恶性胸腔积液。

根据患者年轻，无毒害物品接触史，发病来无咯血，查体浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT检查未发现实变病灶，初步排外。

2.漏出性胸腔积液。

患者胸腔积液，须排外漏出性胸腔积液。

根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史，无肢体浮肿，查体心脏未及杂音，肝脏无肿大，无叩痛，无腹水征可以排外。

诊疗计划：
1.完善xx，
2.胸腔穿刺；
3.抗感染治疗；
4.对症支持治疗。

如血常规、生化等；
家亮范。

县肺结核病患者管理个案记录姓名：性别：年龄：联系电话：现住址：开始治疗日期：年月日停止治疗时间：年月日停止治疗原因：治愈□完成疗程□死亡□年月日失败□丢失□其他□是否规则治疗：是□否□管理医生签字：乡镇结防医生签字：乡镇卫生院（章）：肺结核患者治疗记录卡姓名：性别：出生年月：详细住址：工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：诊断分类：Ⅰ型□Ⅱ型□Ⅲ型□Ⅳ型□治疗前痰菌检查结果：阴性□阳性□未查□治疗分类：初治□复治□管理方式：全程督导□强化期督导□全程管理□自服药□督导人员：医生□家属□志愿者□始治方案：2HRZE/4HR□ 3HRZE/6HRE□ 2HRZE/10HRE□其它□更改方案：3患者（家属）签名：完成疗程时督导人员签名：填表说明:患者每次领取药品后，由县（乡）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如患者于6月5日领取了1个月（30天）的抗结核药，方案规定为每日服药，则在第1月序的5日期开始，每格内划“×”，直至第2月序的第3日（即30天）。

患者每次服药后则在×的外面加圈○。

若患者某天忘记服药，外面就不用画圈，也不需补服,但治疗时间延长。

2查痰记录［预约日期由村医填写］用药延误记录［由督导员填写］访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］肺结核患者第一次入户随访记录表《肺结核患者第一次入户随访记录表》填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，它主要侵犯肺部，但也可以侵犯其他身体器官。

结核分枝杆菌潜伏感染是指人体内的结核分枝杆菌处于休眠状态，没有病症表现，但仍然有可能在未来发展成结核病。

为了预防结核病的发生，医生会对潜伏感染者进行化学预防性治疗，即给患者长期服用结核分枝杆菌的药物。

以下是一份结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡的示例：姓名：_______________________性别：_______________________年龄：_______________________就诊日期：_______________________初次服药日期：_______________________药物：___________________________剂量：___________________________频率：___________________________疗程：___________________________医生姓名：________________________开始日期结束日期每天服药时间治疗效果不良反应医生备注---------------------------------------------------------------1.________________________________________________________2.________________________________________________________3.________________________________________________________4.________________________________________________________5.________________________________________________________6.________________________________________________________7.________________________________________________________8.________________________________________________________9.________________________________________________________10.________________________________________________________...（根据需要添加更多记录）备注：-在每次服药前，应仔细阅读药物说明书，并按照医生的要求正确的服药剂量和频率。

耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第月服药卡（正面）
市起止时间：20 年月日至20 年月日（治疗月序：）
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。

记录标记:0 =直接观察服药N =没有监督服药X =没有服药注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生
耐多药肺结核患者第月服药卡（背面）
最近一次痰检回报结果
复查时间与项目
取药记录
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

说明：
说明：
姓名： 性别： 年龄：姓名： 性别： 年龄：地址： 电话：
地址： 电话：
延庆县结核病防治所监化病人治疗卡 延庆县结核病防治所监化病人治疗卡
病历号： 病历号： 治疗方案：每一天服药一次，一周服药七次 治疗方案：每一天服药一次，一周服药七次 2、利福平（150mg*3粒） 吡嗪酰胺（250mg*6粒）
2、利福平（150mg*3粒） 吡嗪酰胺（250mg*6粒）
3、咨询电话：69101575
3、咨询电话：69101575
1、FDC （ ）
1、FDC( )
1、病人家属按时督导用药，及时填写治疗卡，下次凭卡取药。

1、病人家属按时督导用药，及时填写治疗卡，下次凭卡取药。

2、用药期间如出现皮疹、眼睛模糊、胃肠道反应等请及时停药就医。

2、用药期间如出现皮疹、眼睛模糊、胃肠道反应等请及时停药就医。

异烟肼（100mg*3粒） 盐酸乙胺丁醇（250mg*3粒）
异烟肼（100mg*3粒） 盐酸乙胺丁醇（250mg*3粒）。

2016年大里岗社区卫生室
肺结核患者登记本
诊断分类：原发性肺结核（简写为Ⅰ）；血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）；继发性肺结核（简写为Ⅲ）；结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）；其他肺外结核（简写为Ⅴ）如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ、Ⅴ填写Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ或Ⅴ。

治疗分类：初治或复治/涂阴或涂阳。

登记分类：①新患者②复发③返回④初治失败⑤其他：除①～④项以外的患者。

本次始治日期：患者在结防机构开始本次化疗的日期。

化疗方案：①初治活动性肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZE/4HR ②复治涂阳肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或2HRZES/6HRE ③其他方案：须写出具体的化疗方案。

治疗转归结果：①治愈②完成疗程③结核死亡④非结核死亡⑤失败⑥丢失⑦不良反应⑧诊断变更⑨拒治⑩转入耐多药治疗。

结核病病历患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。

1.患儿系学幼儿期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。

4.入院查体：T 37.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。

心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。

腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X 线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。

肺结核病历模板范本病历模板范本姓名：性别：年龄：出生日期：诊断日期：主诉：患者主诉呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状。

现病史：患者于X年X月X日出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状，症状逐渐加重。

就诊于我院。

既往史：无。

家族史：无相关家族史。

健康习惯及生活环境：患者生活环境较差，居住条件欠佳，有接触传染病的风险。

体格检查：体温：38.5℃心率：80次/分钟呼吸：20次/分钟血压：120/80 mmHg肺部听诊：双肺有干湿性啰音其他系统检查：未见异常实验室检查：胸部X光片：显示肺部局灶阴影诊断：肺结核治疗方案：1. 抗结核药物治疗：- 强直性抗结核药物方案：- 吡嗪酰胺：X mg，每日X次，口服 - 利福昔明：X mg，每日X次，口服 - 吡拉酮胺：X mg，每日X次，口服 - 持续治疗X个月，药物联合治疗2. 支持治疗：- 维持患者营养平衡，提高免疫力- 加强休息，避免劳累- 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查随访计划：1. 患者每月复查一次肺部X光片、相关生化指标及症状变化。

2. 患者需持续定期就诊，根据病情调整治疗方案。

注意事项：1. 患者需按时规律服药，配合治疗。

2. 避免与他人密切接触，尤其是与免疫功能较差的人群。

3. 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查。

4. 忌烟酒，保持良好的生活习惯。

5. 随时注意病情变化，如有不适及时就诊。

签名：日期：以上是关于肺结核病历模板范本的内容，根据题目要求，整理了相应的格式进行撰写。

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