如何写好住院病历的病程记录

[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例篇一 : 住院病历书写规范及范例一、病历的组成、病历包括门诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。

一般分门诊病历及住院病历。

1、门诊病历，是病人在门诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

、住院病历有以下内容组成;1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历。

3、病程记录班记录、阶段小结、转出记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历书写注意事项、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写。

血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。

、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。

、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。

、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。

首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写;手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。

（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。

自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。

记录者和指导医师签名并注明职称。

（五）交（接）班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。

1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。

书写记录：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

2、接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。

书写内容：第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、诊疗经过、目前情况、接班诊疗计划，最后由接班医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

接班记录应于接班后24小时内完成。

（六）转科记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。

1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。

转出记录在患者转出科室前书写完成。

书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。

2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。

书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。

另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。

病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。

为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。

2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。

•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。

•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。

3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。

•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。

4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。

•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。

•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。

5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。

•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。

6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。

•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。

结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。

医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。

《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。

二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。

如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。

如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。

举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。

住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。

要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。

患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

患者住院期间的病历，由科室妥善保管。

借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。

其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。

本院人员以胸卡为标识。

住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。

不得交给患者及其家属携带。

病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。

病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

住院病历中首次病程记录的要求
哎呀呀，咱来聊聊住院病历中首次病程记录的要求哈！就比如说，这就像是给病人的病情画个像，得画得准准的！
时间可得记清楚呀！你想想，要是连病人啥时候发病都记错了，那像话吗！就像你出门约会记错时间一样不靠谱呀！然后呢，详细的症状描述可不能少啊！病人是头疼啊还是肚子疼啊，疼得厉害还是轻微呀！这得描述得明明白白的呀，总不能说“嗯，有点不舒服”，这哪儿行！比如说病人说头疼得像要炸开一样，那咱就得写上“患者自述头疼剧烈，如炸裂感”，多形象呀！
还有呀，咱得写清楚诊疗计划呀！不能马虎！这就好比你要去旅行，得规划好路线一样。

到底要用啥药，要不要做啥检查，都得想得妥妥的！要是不写明白，后面的医生该咋办呀！就好像接力赛，你这一棒没交接好，后面不就乱套了嘛！
病情分析也很重要哇！要好好思考为啥会出现这些症状呢。

是吃坏东西了？还是着凉了？得找原因呀！这就像破案一样，得找出那个“真凶”！比如说病人突然发烧，那咱就得分析分析是不是感染了呀。

总之啊，首次病程记录可太重要啦！就相当于病人病情的第一道关卡，守好了，后面的治疗才能顺顺利利呀！咱可不能掉以轻心，得认真对待，每一个细节都不能放过呀！大家说是不是呀！
我的观点结论就是：首次病程记录必须高度重视，认真仔细完成，这是对病人负责，也是对医疗工作的尊重！。

姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

为进一步诊疗转送我院。

拟“急性正露丸中毒”收住我科。

患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。

精神胃纳一般。

小便正常，服药至今未解大便。

近期体重无明显改变。

既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。

无输血病史。

曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

无性病冶游史。

婚育史：已婚已育，配偶子女体健。

14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。

家族史：父母健在。

家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出废记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应具
有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

住院病历书写基本规范Revised at 16:25 am on June 10, 2019住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等;入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录;可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录;入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成;一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等;1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致;2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁;3、入院情况分为一般、急诊、危重;4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟;二入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院;三主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断;主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉;特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉;四现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写;内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因;2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况;3、伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系;4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果;对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号“”以示区别;5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况;6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录;五既往史是指患者过去的健康和疾病情况;内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等;六个人史,婚育史,月经史,家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史;2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄,月经量、痛经及生育等情况;3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄；如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员;七体格检查应按照系统循序进行书写;内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部胸廓、肺部、心脏、血管,腹部肝、脾等,直肠,肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等;1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写;2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征;不同专业可按相关专业要求,详细检查、记录检查结果,或按专业表格填写;注意用词准确;3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等,可用图表示;八需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”;无专科需要的科室不必书写专科情况;九辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果;应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号;入院前未做相应检查者应注明“无”;十入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”;初步诊断为多项时,应主次分明诊断不明确时在可能性较大的病名后加“”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名;初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码;十一书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称;再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录;要求及内容基本同入院记录;一主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个;二现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后书写本次入院的现病史;三既往史书写同首次入院记录;四半年内再次入院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化, 可以写“同上次入院记录”;超过半年者按首次入院处理;表格式病历,应按入院记录的格式与内容书写,不得简化;患者入院不足24小时出院的,仅书写24小时内入出院记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等;患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断,医师签名等;首次病程记录首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录;进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成;记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写;不允许拷贝入院记录作为首次病程记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”;第二行起始空两格记录具体内容;一病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等;二拟诊讨论：根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析,必要时对下一步诊治措施进行讨论;三诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路;不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话;记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名;原则上不能空行;日常病程记录日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名;病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天次日早晨出院也应书写病程记录;日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查检验的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等;告知病危重当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况;术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录;合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录;出院前一天或当天的病程记录中,应有上级医师同意出院记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容;记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行;上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录;上级医师查房每周不应少于2次;主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成;记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务;其他部分同“日常病程记录”;一经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话;二上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名; 交接班记录交接班记录指患者经治医师发生变更时,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录;交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成;交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等;接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录交接班日期和时间,居中书写“交接班记录”;另起行空两格书写相关内容,最后由交接班医师签名并注明职称;转科记录转科记录指患者住院期间需要转科时,经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转出记录内容包括入院日期、转出日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见,注意事项,医师签名等;转入记录内容包括入院日期、转入日期,转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间,居中书写“某某科转出入记录”;另起行空两格书写相关内容;阶段小结阶段小结指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结;阶段小结应每30天之内记录一次,记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等;交接班记录、转科记录可代替阶段小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“阶段小结”;另起行空两格书写相关内容;抢救记录抢救记录指患者病情危重,采取抢救措施的记录;因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;记录内容包括病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称,家属谈话或知情告知等;死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间,停止抢救时间;时间记录应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间,居中书写“抢救记录”;另起行空两格书写具体内容;有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等的记录；写在病程记录中;内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写;内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况,结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应,标本送检情况,操作后注意事项及是否已向患者说明,操作医师签名;有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写有创诊疗操作名称;另起行空两格记录具体内容;术前小结术前小结是患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结;内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项,并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等;如有术前讨论需将讨论意见写入小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术前小结”;另起行空两格书写具体内容;术后首次病程记录术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录;内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等;重点记录术后患者生命指征和状况等,避免写成手术记录;手术切除组织时,病程记录中应注明被切除组织家属已过目,组织已送病理检查;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术后首次病程记录”;另起行空两格书写具体内容;疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中;三级医院临床科室每月至少讨论2次,三级以下医院每月至少讨论1次;内容包括诊断,鉴别诊断,诊疗变更的动因,需进一步完成的检查等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二一、二、三级医师,护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医师汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;会诊记录会诊记录含会诊意见指患者在住院期间需要其他科室科间会诊或者其他医疗机构院外会诊协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,应记录于专用的会诊单内;常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时,会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录;科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成;申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况,申请会诊理由和目地,申请会诊医师职称与签名;会诊记录内容包括会诊意见,会诊医师所在科别或医疗机构名称,会诊时间急会诊记录到分钟,会诊医师职称与签名;申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况;术前讨论记录术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大三、四级手术,术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论;应记录在术前讨论记录本中;讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等; 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医生汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容,最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在术前讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示;麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果,拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题,术前麻醉医嘱,麻醉医师签名并填写日期;麻醉记录麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应另页书写;书写麻醉记录单时应注意：一术中用血应记录有无不良反应,术后访视应记录具体内容;二手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名;三麻醉记录的基本项目,血型、输血液品种和数量,手术名称,参加手术人员,术后诊断应与病历记录保持一致;四术中非麻醉用药,输血、输液,采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中; 手术记录手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应另页书写;手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写,经手术者审阅后签名;记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等;术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时,应记录标本外观和送检情况;使用人体植入物或特殊物品时,应记录名称、型号、使用数量、厂家等术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中;手术安全核查记录手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录;输血的患者还应核对血型和用血量;手术安全核查记录应另页书写;记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对,分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名;麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签名并填写日期;出院记录出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成;应另页书写;记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;出、入院诊断有差异时,应在诊疗经过中说明诊断变更的原因;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“出院记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应于患者死亡后24小时内完成;应另页书写;记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“死亡记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录指患者死亡一周内,由科主任、主任医师或副主任医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中;所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录;讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;。