㊃论 著㊃[收稿日期]2017-12-25;[修回日期]2018-03-26[作者简介]张武(1981-),男,河北张北人,河北省张家口市第四医院主治医师,医学学士,从事医学影像诊断研究㊂7例鼻腔嗅神经母细胞瘤在H R C T 上的影像学表现或特征张 武1,方 芳1,李聚佳1,胡万朝2(1.河北省张家口市第四医院放射科,河北张家口075000;2.河北省张北县医院C T 室,河北张北076450) [摘要] 目的探讨高分辨率C T (h i g h -r e s o l u t i o nC T ,H R C T )在鼻腔嗅神经母细胞瘤中的诊断价值㊂方法回顾性分析经手术病理证实的7例嗅神经母细胞瘤患者的H R C T 资料㊂结果7例平扫病灶均表现为软组织密度,形态不规则,边界模糊㊂患者均有骨质破坏,3例可见钙化灶㊂病灶侵犯鼻腔7例,筛窦7例,额窦2例,眼眶3例,视神经管2例,颅内3例,翼腭窝㊁后鼻孔各2例,额部皮下软组织1例㊂7例术前C T 检查,按K a d i s h 分期标准B 期2例,C 期5例㊂H R C T 扫描显示肿瘤大小与实际大小相差<1.0c m 者多于C T 平扫(P <0.05)㊂结论H R C T 可以确定病变的部位㊁大小㊁形态㊁密度及邻近结构的侵犯,尤其对骨质破坏及钙化的显示具有一定优势,是诊断嗅神经母细胞瘤必不可少的检查方法㊂[关键词] 成感觉神经细胞瘤,嗅觉;高分辨率C T ;诊断 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2018.05.027 [中图分类号] R 730.264 [文献标志码] B [文章编号] 1007-3205(2018)05-0608-04高分辨率C T (h i g h -r e s o l u t i o nC T ,H R C T )是指采用高空间分辨率算法(骨算法)重建成像的一种C T 成像技术[1],应具备如下几个成像条件:①必须是骨算法成像;②扫描层厚<2mm ;③选择合理的窗口技术,窗宽>1000H u ,窗位水平要以显示的脏器而进行设定;④最好采用靶扫描技术,以便使感兴趣区的图像更加清晰㊂嗅神经母细胞瘤起源于嗅神经上皮,是少见的神经源性肿瘤[2]㊂肿瘤多数发生于鼻腔顶部,具有低度恶性的特征,占鼻腔恶性肿瘤1%~5%㊂可发生于任何年龄,有2个高峰期(11~20岁㊁50~60岁),无明显性别差异㊂本研究回顾性分析经手术病理证实的7例嗅神经母细胞瘤患者的H R C T 资料,并结合相关文献评价H R C T 的诊断价值㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选择2016年6月 2017年12月在河北省张家口市第四医院确诊的嗅神经母细胞瘤患者7例㊂其中男性5例,女性2例;年龄29~65岁,平均(50.3ʃ3.1)岁;病史1~8个月,平均6个月㊂7例术前C T 检查,按K a d i s h 分期标准B 期2例,C 期5例㊂7例患者均表现为嗅觉降低,嗅觉完全丧失2例,鼻堵6例,复视3例,鼻出血2例,头痛1例,眉弓肿物1例㊂1.2 扫描方法 7例患者均应用飞利浦公司I n g e n u i t y co r e 128C T 扫描机㊂所有患者先行鼻窦横断面扫描,以听眶下线为基线,扫描范围包括额窦至硬腭㊂层厚1mm ,层间距0.5mm ,显示野14c m ,电压120k V ,电流251m A s ,i D o s e 4迭代重建,原始图像常规重建骨算法和软组织算法,后经飞利浦星云后处理工作站行全鼻窦横断面㊁冠状面及矢状面重组㊂骨算法重建:窗宽2000H u ,窗位200H u ,矩阵1024ˑ1024㊂软组织算法重建:窗宽350H u ,窗位40H u ,矩阵512ˑ512㊂7例全部为平扫,未作增强扫描㊂1.3 统计学方法 应用S P S S22.0统计学软件分析数据,计数资料比较采用χ2检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 H R C T 表现2.1.1 肿瘤部位㊁边缘及形态 术前检查,病灶位于左侧鼻腔及筛窦4例,右侧额筛窦2例,双侧鼻腔及筛窦1例㊂所有病灶边缘模糊,形态不规则㊂2.1.2 肿瘤密度 7例均表现为软组织密度影㊂其中4例密度欠均匀,可见点片状高密度钙化灶(图1)及低密度囊变区;3例密度均匀㊂2.1.3 邻近结构侵犯 病灶侵犯鼻腔7例,筛窦7例,额窦2例,眼眶3例(图2),视神经管2例(图㊃806㊃第39卷第5期2018年5月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .39 N o .5M a y2018 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.3),颅内2例,翼腭窝㊁后鼻孔各2例(图4),额部皮下软组织1例(图5)㊂2.1.4 骨质改变 患者均可见骨质破坏,筛板(前颅底)破坏7例(图6),单侧眼眶内壁破坏3例(图7,8),双侧眼眶内壁破坏2例,额窦四壁及额窦中隔破坏1例(图7),鼻中隔㊁鸡冠破坏2例(图8),蝶窦下壁破坏1例(图9)㊂2.2 分期 按K a d i s h 分期标准B 期2例,C 期5例㊂2.3 2种扫描方式显示肿瘤大小与肿瘤实际大小的差异 本研究7例患者中,经临床病理证明有2例肿瘤侵犯鼻腔及鼻窦,5例肿瘤侵犯鼻腔和鼻窦以外的邻近结构,无论平扫还是H R C T 扫描均完全准确地显示肿瘤的侵犯结构;H R C T 扫描显示肿瘤大小与实际大小相差<1.0c m 者多于C T 平扫,差异有统计学意义(P <0.05),提示H R C T 扫描比平扫对嗅神经母细胞瘤的诊断更具价值㊂见表1㊂表1 2种扫描方式显示肿瘤大小与肿瘤实际大小的差异(例数,%)组别例数<1.0c m>1.0c mH R C T75(71.4)2(28.6)平扫71(14.3)6(85.7)χ24.667P0.0312.4 定性诊断 7例患者中H R C T 诊断嗅神经母细胞瘤5例,筛窦癌2例㊂图1 水平位骨窗示双侧筛窦内可见软组织密度填充影,其内部可见多发点片状高密度钙化灶图2 水平位骨窗示左侧筛窦内软组织密度填充影,累及同侧眼眶,视神经受压移位图3 水平位骨窗示双侧鼻腔及筛窦内软组织密度肿物,右侧视神经管内壁骨质破坏图4 水平位骨窗示鼻腔内肿物侵犯双侧翼腭窝及蝶窦,鼻中隔骨质破坏图5 水平位骨窗示额窦前壁及后壁骨质均破坏,额部皮下软组织肿胀图6 矢状位骨窗示鼻腔顶部软组织密度肿物,筛顶(前颅底)骨质虫蚀样破坏图7 冠状位骨窗示右侧额窦内可见软组织密度肿物影,额窦上壁㊁额窦中隔及眼眶内上壁骨质破坏图8 冠状位骨窗示双侧鼻腔㊁筛窦软组织肿物,鼻中隔及鸡冠骨质破坏,侵犯左侧眼眶内壁图9 冠状位骨窗示肿物侵犯蝶窦,蝶窦下壁骨质破坏㊃906㊃河北医科大学学报 第39卷 第5期Copyright ©博看网. All Rights Reserved.3讨论鼻腔鼻窦肿瘤属于上呼吸道空腔脏器肿瘤,恶性肿瘤在临床上并不少见,占全身恶性肿瘤的1%左右[3],占所有头颈部恶性肿瘤的3%~5%㊂大约50%鼻腔鼻窦恶性肿瘤确诊时已到晚期,预后较差,对患者的生命和生存质量造成严重威胁[4-5]㊂目前一些相关性研究认为鼻腔鼻窦淋巴瘤㊁腺样囊性癌的影像学表现具有一定特异性,但对嗅神经母细胞瘤的影像特征性表现报道较少㊂本研究通过H R C T多平面重组图像探讨嗅神经母细胞瘤的发病部位㊁形态㊁密度及骨质破坏情况等,旨在提高诊断的准确度,以便尽早发现恶性特征,达到早诊断早治疗的目的㊂3.1 H R C T对鼻腔鼻窦肿瘤诊断的价值鼻腔鼻窦病变的临床诊断中,C T是主要检查方法之一㊂尤其是H R C T检查可以很好地显示鼻窦和鼻腔肿块范围㊁周围软组织改变以及骨质吸收和破坏情况㊂目前,临床普遍认为C T具有安全性高㊁无创伤性的优点,可详细观察肿瘤侵犯范围及对邻近组织器官的侵犯,不仅用于肿瘤的定性,更有利于临床合适选择术式㊂冠状面C T图像可直观㊁清晰显示大部分解剖学结构及细节,基本可满足诊断需要,轴位图像可作为冠状面图像的重要补充;多平面重组可对原始数据进行充分利用,用最少检查次数及最低辐射剂量即可完成检查,简便易行且准确度较高;H R C T 可以明确肿块邻近骨质改变属于吸收㊁变形还是破坏,为鉴别诊断关键所在[6]㊂3.2嗅神经母细胞瘤的临床特点嗅神经母细胞瘤起源于筛板嗅区黏膜的嗅神经细胞,属于外胚层神经上皮源性肿瘤,好发于鼻腔顶部㊂嗅神经母细胞瘤早期症状不明显,晚期可出现鼻塞㊁鼻出血㊁嗅觉降低等症状㊂症状与病变累及的部位有关,眼眶受累可出现眼眶区疼痛㊁突眼㊁复视;额窦受累可出现额前区疼痛;累及颅内可出现头痛㊁呕吐等颅高压症状;累及视神经或视神经管可出现视力障碍;淋巴结转移可触及肿块㊂因早期无明显症状,所以就诊时多数属于中晚期㊂本研究中无K a d i s hA期患者即可说明这一点㊂3.3嗅神经母细胞瘤的病理特点光镜下表现为高密度的小圆形细胞,大小一致,少数纤维状胞浆,核深染,瘤细胞排列成小叶状㊁片状㊁条索状,绝大多数患者存在多少不一㊁典型及不典型的菊形团结构㊂3.4嗅神经母细胞瘤的H R C T主要表现肿瘤早期多表现为密度均匀的软组织肿块,中晚期肿瘤增大时可表现为鼻腔及筛窦大块状软组织肿块填充影,密度不均匀,其内可见点片状坏死㊁钙化及骨化,并破坏和侵犯周围结构㊂鼻部肿瘤有钙化者首先应考虑内翻性乳头状瘤和嗅神经母细胞瘤㊂本研究有2例出现钙化,但有时钙化与骨破坏碎骨片难以区别㊂少数患者累及范围广泛可侵犯邻近多处结构如海绵窦㊁颞下窝㊁泪囊㊁鼻泪管㊁面颊部软组织等,累及前颅底肿瘤表现为哑铃状软组织肿块㊂除早期病灶骨质结构表现不明显外,其余均有骨质破坏㊂3.5嗅神经母细胞瘤的鉴别诊断鼻腔嗅神经母细胞瘤术前明确诊断有一定难度,通常需要与鼻息肉㊁内翻性乳头状瘤㊁鼻咽纤维血管瘤㊁上皮来源恶性肿瘤(如鳞癌㊁腺样囊性癌)㊁鼻咽癌㊁鼻腔淋巴瘤㊁鼻腔恶性黑色素瘤㊁鼻腔横纹肌肉瘤㊁血管瘤㊁神经鞘瘤等鉴别㊂嗅神经母细胞瘤:中心位于鼻腔顶部前2/3,常伴有筛板骨质破坏,可侵犯筛窦㊁眼眶㊁前颅窝等,侵犯可见鼻腔与前颅窝肿块呈 哑铃状 改变,坏死少见,中度或明显强化㊂鼻息肉:常位于鼻道内,无骨质破坏,双侧多见,强化不明显㊂内翻性乳头状瘤:好发于鼻腔侧壁-上颌窦开口处,常侵入上颌窦㊁筛窦,呈膨胀性生长,窦壁压迫性吸收破坏,呈典型的 脑回样强化 ,当发生不典型增生或恶变后,骨质有明显破坏,增强后强化程度增加㊂鼻咽纤维血管瘤:好发于蝶腭孔,可通过自然孔道扩展,对周围骨质的改变主要以膨胀性骨质吸收破坏为主,范围大,密度均匀,多见于青少年男性,鼻出血为主要症状㊂因血供丰富,明显强化,C T值可超过120 H u,结合以上特征,诊断准确率可达94%[7]㊂上皮来源恶性肿瘤:多见于老年患者,病变范围广,形态不规整,骨质破坏明显,破坏的骨质边缘毛糙,常先侵犯眼眶,再侵犯鼻腔顶部, 丝瓜瓤样 强化具有一定特征;腺样囊性癌好发于鼻腔,其次为上颌窦;主体部分呈不规则软组织肿块,其内密度不均匀,可见多发囊状低密度影,增强扫描呈 筛样 改变[8];肿瘤侵及范围广,腺样囊性癌有沿神经孔道蔓延的特点,易复发及远处转移,预后较差[9-10]㊂鼻咽癌:鼻咽一侧肿块,常累及颅底,位置偏后,常有斜坡骨质破坏,且可见鼻咽顶后壁黏膜线中断;临床上常继发分泌性中耳炎,无嗅觉低下或丧失㊂鼻腔淋巴瘤:多位于鼻腔前部㊁鼻前庭区,单侧多见,密度均匀,常累及鼻背部㊁面颊部软组织以及鼻咽部㊁眼眶等邻近组织结构[11-12],临床症状表现为鼻塞伴鼻面部软组织肿胀;发生于鼻腔内者以N K-T细胞淋巴瘤多见,无㊃016㊃河北医科大学学报第39卷第5期Copyright©博看网. All Rights Reserved.明显溶骨性骨质破坏,轻度均匀强化;发生于鼻窦者较少见,以弥漫大B细胞淋巴瘤多见,骨质破坏明显,多数表现为不成形肿块[13],诊断难度大,往往需要病理确诊㊂鼻腔恶性黑色素瘤:好发于65岁左右的老年人,以鼻中隔前下部最常见,临床主要症状为鼻出血㊂肿瘤早期骨质破坏不明显,故发现多为晚期[14],晚期骨质破坏明显;C T表现无特征性,M R I 可显示特征的短T1短T2信号㊂鼻腔横纹肌肉瘤:好发于儿童及青少年,病变进展快,呈侵袭性生长,肿块密度不均匀,大部分可见明显溶骨性破坏,中度至明显不均匀强化㊂血管瘤:可伴有钙化,邻近骨质吸收㊁变薄,增强后动脉期从边缘开始呈结节样强化,静脉期强化范围逐渐扩大向病灶中心填充㊂神经鞘瘤:多沿神经生长,病变大时可累及翼腭窝,密度多数欠均匀,增强后可见无强化的囊变坏死区[15]㊂血管平滑肌脂肪瘤:少见,大多数为个案报道[16],多位于鼻腔后部,有延迟强化的特点㊂3.6治疗及预后临床上嗅神经母细胞瘤治疗方案的选择,主要根据嗅神经母细胞瘤所处的时期㊂A期和B期以手术为主,术后行或不行放射治疗,C 期在术前行放射治疗,并在肿瘤切除术后行或不行放射治疗㊂通过有效㊁合理的治疗,嗅神经母细胞瘤患者5年生存率可达50%㊂近年来本病的治疗方法由单纯手术切除改为综合治疗,疗效有所提高㊂综上所述,H R C T经济㊁成像快,能明确显示鼻腔嗅神经母细胞瘤的部位㊁大小㊁形态㊁密度及邻近结构的侵犯,尤其在显示骨质破坏方面具有明显优势[17],是嗅神经母细胞瘤必不可少的检查方法,对临床手术治疗方案的选择㊁预后评估提供了有价值的诊断依据[18]㊂[参考文献][1] N i s h i n oM,I t o hH,H a t a b u H.A p r a c t i c a l a p p r o a c ht oh i g h-r e s o l u t i o nC To f d i f f u s e l u n g d i s e a s e[J].E u r JR a d i o l,2014,83(1):6-19.[2] Kön i g M,O s n e sT,J e b s e nP,e t a l.O l f a c t o r y n e u r o b l a s t o m a:a s i n g l e-c e n t e r e x p e r i e n c e[J].N e u r o s u r g R e v,2018,41(1):323-331.[3] B o s s i P,F a r i n aD,G a t t aG,e t a l.P a r a n a s a l s i n u sc a n c e r[J].C r i tR e vO n c o lH e m a t o l,2016,98:45-61.[4]李文东,刘文军.鼻腔鼻窦肿瘤的临床特征与病理组织分类及其影响因素分析[J].中国实用医药,2015,10(5):60-62.[5] C o n n o rS E.T h es k u l lb a s ei nt h ee v a l u a t i o n o fs i n o n a s a ld i se a s e:r o l eof c o m p u t e dt o m og r a a ph y a n d M Ri m a g i n g[J].N e u r o i m a g i n g C l i nN A m,2015,25(4):619-651. 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