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乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画1117

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【放疗 靶区 勾画 课件】乳腺癌术后放疗

【放疗 靶区 勾画 课件】乳腺癌术后放疗

改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记 肩背垫15度斜板使胸壁平坦
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结 4个阳性：全乳+锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳 锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
高危患者：全乳+腋窝 锁骨上区放疗
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分

乳腺癌术后靶区勾画

乳腺癌术后靶区勾画

-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -

乳腺癌放疗靶区勾画图谱

乳腺癌放疗靶区勾画图谱
—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界

乳腺癌放疗靶区勾画

乳腺癌放疗靶区勾画
• • • • • • 上：内段：腋静脉之上5mm，外段：肱骨头之下1cm,腋静脉之外5mm 下：第4-5肋水平，需考虑前哨LN活检的部位。 前：胸大肌和胸小肌 后：上段：胸背血管；下段：背阔肌前缘与肋间肌的虚拟连线 内：level2, 胸肌间水平和胸壁 外：上段：胸大肌和三角肌之间的虚拟连线，下段：胸大肌和背阔肌之间的连线
CRTOG
31
腋淋巴结第II组 (CTVn_L2)
• • • • • • 上：包括腋动脉的上缘，即腋静脉之上5mm 下：胸小肌的下缘、腋窝清扫术的顶端 前：胸小肌 后：腋静脉之后5mm或肋骨、肋间肌 内：胸小肌的内缘 外：胸小肌的外缘
CRTOG
32
腋淋巴结第III组 （CTVn_L3）
• • • • • • 上：锁骨下动脉的上缘，即锁骨下静脉上5mm 下：锁骨下静脉之下5mm、腋窝清扫术的顶端 前：胸大肌 后：腋静脉之后5mm或肋骨、肋间肌 内：锁骨下静脉与颈内静脉交汇处 外：胸小肌内缘
数病例可能不适用）
CRTOG
20
靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠
—“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
CRTOG
21
全乳腺CTV
乳腺 上界 下界 前界 临床边界+ 临床边界+ 皮肤 第二肋骨水 参考对侧乳 平 腺CT图像 消失的层面 后界 外侧界 内侧界 排除胸肌、临床边界+ 肋骨胸骨 胸壁肌肉 通常腋中 交界处 及肋骨 线，除外 背阔肌
CRTOG
33
锁骨上淋巴结 （CTVn_L4）
• • • • • • 上：锁骨下动脉的上缘，即锁骨下静脉之上5mm 下：包括锁骨下静脉并外扩5mm，与CTVn_IMN的上界相连 前：胸锁乳突肌、锁骨的后缘 后：胸膜 内：颈静脉内缘，不扩边；避开甲状腺和颈总动脉 外：包括前斜角肌、CTVn_L3的内界

乳腺癌靶区勾画

乳腺癌靶区勾画

淋巴引流区勾画 delineation of lymphatic draining area
各区域勾画边界描述
内乳淋巴结定位
局 部 区 域 淋 巴 结 区 勾 画 图
DRR
பைடு நூலகம்
乳房切除术后胸壁靶区勾画
保乳术后全乳腺靶区勾画
• 全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊 标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转 移情况 • 目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时 照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm等 • 如果ALN（+），全乳靶区的后界要在胸壁与肺的交界处， 如果ALN（-），则后界可以在乳腺后缘即胸壁与乳腺交 界面 • 保乳治疗者多位早期患者，考虑剂量建成区，常规将前界 画在皮下5mm，但对ALN（+）≥4个者，皮肤表面应加填 充物而将靶区前界画在皮肤表面

乳腺癌放疗靶区勾画

乳腺癌放疗靶区勾画

乳腺癌放疗靶区勾画1. 引言本文档旨在提供关于乳腺癌放疗中靶区的详细信息和准确勾画方法。

通过正确地确定乳腺癌患者的放射治疗目标，可以最大限度地保证治疗效果，并降低对周围正常组织造成的损伤。

2. 靶区定义与解剖结构2.1 定义：根据国际规范，将需要接受辐射治疗的特定部位称为“靶区”。

2.2 解剖结构：- 胸壁肿坑（Cavity）- 副淋巴通道（Axillary Lymphatic Channel, ALC）- 锁骨上淋巴通道（Supraclavicular Lymphatic Channel, SCLC）3. 静态CT扫描技术及参数设置在进行乳腺癌患者放射治疗前，应使用合适设备进行胸部CT 扫描以获取相关数据。

以下是一些重要参数设置建议：- 切片厚度：5mm；- 扫描层数量：至少覆盖整个胸廓；- 放置体位和姿势：仰卧位，双手放在头部后方。

4. 靶区勾画方法4.1 胸壁肿坑（Cavity）：- 定义：指乳腺切除术后的空洞。

- 勾画范围：包括整个胸壁肿坑及其周边组织。

4.2 副淋巴通道（Axillary Lymphatic Channel, ALC）：- 定义：指与乳房相连的副淋巴通道系统。

- 勾画范围：a) 深层轮廓: 在CT图像上确定锁骨下动静脉束和内侧缘；b) 浅层轮廓: 根据前臂导管位置描绘浅表皮沟槽。

4.3 锁骨上淋巴通道 (Supraclavicular Lymphatic Channel, SCLC):注释：“锁骨”是人体颈部最外面、平行于地球赤纬线之间一对窄长而稍弯曲的扭转状大型负重关节。

它由两段构成，即“内端”的近心处称为“柄”，而远离身体中央向外伸展并连接到其他结构或器官则被称作“枝”。

5. 附件- CT扫描图像：包括胸壁肿坑、副淋巴通道和锁骨上淋巴通道的CT影像。

6. 法律名词及注释- 靶区（Target Volume）: 在放射治疗中，指需要接受辐射的特定部位或组织。

勾画靶区是为了确保准确投送辐射剂量并最大限度地控制癌细胞生长。

乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画

乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画

绝经后
1406例
tamoxifen tamo+RT
中位随访
120月
Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999
10-yr DFS 10-yr OS
S+C S+RT+C P
6% 17%
18% 24%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999
CMF CMF+RT
中位随访
114月
Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997
10-yr LRR 10-yr DFS
10-yr OS
S+C S+RT+C P
42% 14% 20%
14% 27% 32%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997
5.5
14.4
5.4
9.6
0
0
2
4
中国医科院肿瘤医院
改良根治术（I-II组腋窝淋巴结清扫） 辅助化疗 1031例II-IIIA期 入组 中位随访 10年
Strom et al, MD Anderson CC 1999 , 2005
I-II组腋窝淋巴结
10年复发率3% 复发与腋窝淋巴结阳性数、淋巴结 包膜外侵犯无关
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
1-3 LN+
病例数 5-yr LRF
2016
5758

乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画共35页

乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画共35页

谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
乳腺癌术后放疗你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
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10-yr OS
腋窝LN检出中位数7
S+C S+RT+C P
30% 39% 54%
7% 54% 62%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997
S+C S+RT+C P
10-yr DFS 10-yr OS
腋窝LN检出中位数8
31% 44%
LN+
1
2
3
T1应检出LN 8 T2应检出LN 10
15 20 16 20
LN+%>20% LRR>20%
选择复发高危病人
腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数<10个） ≥20-25% +LN 肿瘤>4cm 脉管瘤栓 病理Ⅲ级 ER阴性 Her2阳性 年龄<40-45岁…
进行随机对照研究
T1/T2 T3/T4
锁骨上和III组腋窝淋巴结
10年复发率8% 腋窝淋巴结阳性数≥4复发率15-20%
Strom et al, MD Anderson CC 1999 , 2005
内乳区照射依据
肿瘤位于内象限，预后差 肿瘤位于中央区或内象限、腋淋巴结阳性时
内乳淋巴结转移发生率49-54% 内乳淋巴结转移患者，预后差
锁骨上窝 锁骨下窝
Radiology 2001;221:333-339.
锁骨上CTV定义
上界：环状软骨上缘 下界：颈外和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘 腹侧界：胸锁乳突肌背侧，锁骨，皮肤 背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧，肩胛舌骨肌/
绝经前
318例
CMF CMF+RT
中位随访
240月
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
10-yr LRR 10-yr DFS
S+C S+RT+C P
41% 24%
21% 44%
=0.04 =0.05
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
44% 55%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999
S+C S+RT+C P
10-yr LRR 10-yr DFS
腋窝LN检出中位数11
16% 53%
10% 68%
=1.17 =0.06
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
胸壁+锁骨上腋顶 内乳淋巴结无转移（临床或病理）时，不
做照射 腋窝清扫彻底时，腋窝淋巴结（Ⅰ/Ⅱ组）
不做照射
局部复发率 10年结果
胸壁
12%
锁骨上
8%
腋窝
4%
内如
0.2%
Recht et al, JCO 1999
% 胸壁 锁骨上 内乳 腋窝
局部复发率 5年结果
LN1-3+
T3-4或LN≥4+
CMF CMF+RT
中位随访
114月
Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997
10-yr LRR 10-yr DFS
10-yr OS
S+C S+RT+C P
42% 14% 20%
14% 27% 32%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
1-3 LN+
病例数 5-yr LRF
2016
5758
2005
5.2~9.3%
1031
605
1708
318
16%
10-yr LRF 12.9% 13%
14% 10.5% 30% 16%
10-yr LRR 10-yr DFS
胸壁常规电子线范围定义
上界：锁骨头下缘 下界：健侧乳腺皮肤褶皱下2cm 外界：腋中线 内界：体中线 包全疤痕以及引流口
胸壁：电子线或X线切线 (垫组织补偿)
锁骨上下：电子线/X线/混合射线
锁骨上常规射野定义
上界：环甲膜水平 下界：锁骨头下缘水平 外界：胸锁乳突肌内侧缘 内界：肱骨头内缘
5.5
14.4
5.4
9.6
0
0
2
4
中国医科院肿瘤医院
改良根治术（I-II组腋窝淋巴结清扫） 辅助化疗 1031例II-IIIA期 入组 中位随访 10年
Strom et al, MD Anderson CC 1999 , 2005
I-II组腋窝淋巴结
10年复发率3% 复发与腋窝淋巴结阳性数、淋巴结 包膜外侵犯无关
内乳区不照射依据
未治病人内乳淋巴结临床复发极低 0-5% 内乳清扫(扩大根治术)未改善生存率 内乳照射未改善生存率 并发症危险性高, 心脏毒性
胸壁CTV定义
上界：不超过胸锁关节 下界：剑突下缘（根据病人解剖调整） 外界：不超过背阔肌前缘 内界：胸骨内缘 腹侧界：乳腺皮肤 背侧界：胸肌筋膜
N:0 N:1-3 N:4+ Any N
No RT RT
I/II期
244例
CT-RT RT-CT
中位随访
11年
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
≥4 LN+
病例数 5-yr LRF
2016
5758
2005
12.4%
1031
605
1708
318
28%
10-yr LRF 28.7% >24.4%
>21% 40.1% 42% 41%
绝经前
1708例
绝经后
1406例
tamoxifen tamo+RT
中位随访
120月
Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999
10-yr DFS 10-yr OS
S+C S+RT+C P
6% 17%
18% 24%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1பைடு நூலகம்99
适应证 靶区范围 放疗时间 放疗技术
胸壁复发/所有复发=44%-75% 锁骨上复发/所有复发=20%-24%
S
S+RT P
5-yr LR
23%
15-yr CS Mortality 60.1%
6% 54.7% 0.0002
EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005