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乳腺癌靶区勾画(房辉 王淑莲)

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乳癌放射治疗靶区勾画1

乳癌放射治疗靶区勾画1

内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及 腋淋巴结状态
Veronesi，1954，1976，1981
内乳淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤 的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% • 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为 20%左右，但实际上临床上出现明显内乳 淋巴结转移的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31) • 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
与乳房切除术后靶区确定相关的局部 /区域复发概述
summary of locoregional relapse relative to target definition after mastectomy
局部区域复发部位分布
腋淋巴结阴性原发肿瘤≥5cm乳房切 除术后未放疗者胸壁复发
• 10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、 LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6% • LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤＞5cm为 7.2%
乳房切除术后放疗靶区确定 irradiated target definition after mastectomy
Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶 区确定指引
• 病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术 后放疗 • 病变位于中央区或内象限、直径＜2 cm、组织学检查无腋 淋巴结转移者仅术后照射内乳区 • 腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内 象限，直径＞2 cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区 • 腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如 何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5 cm或结外受侵，则 照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及 淋巴管也是照射腋窝的相对指征

乳腺癌术后靶区勾画

乳腺癌术后靶区勾画

-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -

乳腺癌放疗靶区勾画图谱

乳腺癌放疗靶区勾画图谱
—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界

乳腺癌靶区勾画(房辉王淑莲)

乳腺癌靶区勾画(房辉王淑莲)
1992 1995 2000
2004
2009
作者/国家/研究组 随机分组
入组标准
例数
随访时间
（入组时间） （年）
Montague ED
Veronesi U
Sarrazin D (IGR) 法国 Arriagada R 法国
根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗
乳腺癌靶区勾画
医学科学院肿瘤医院 放疗科 房辉 王淑莲 2015-4
主要内容
早期乳腺癌保乳术后放疗 乳腺癌改良根治术后放疗 乳腺癌保乳术后放疗靶区 乳腺癌改良根治术后放疗靶区
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究
时间 1984 1986 1989 2003 1992 2008
治疗
199 Clark 腋窝阴性 837
保乳术加放疗
6
RM 保乳术 (1984-1989) 单纯保乳术
随访(年) 同侧乳腺复 发率
同一象限内 OS 复发所占比
例
3.4
5.5%(11%)
(7.6年) 25.7%(35%)
199 Liljeg ≤2cm腋 381
9
ren G 窝阴性
保乳术加放疗 10 单纯保乳术
28 6 35 13
85 85
CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *粗复发率
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究
单位
时间
例数
肿瘤
淋巴结 手 术
化疗
BASO II
1992-2000 1172
≤2
阴性
WE TAM

乳腺癌保乳术后靶区勾画 王淑莲

乳腺癌保乳术后靶区勾画 王淑莲

- 15 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量照射
血清肿大的病人，全乳照射结束后重新定位，瘤床补量计划
- 16 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
Ø 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 Ø 体表标记线：体中线延至颈部
有皱褶时皮肤反应重
- 17 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
体膜增加皮肤反应
bolus
-5-
2017青岛放疗论坛
全乳腺 Ø 早期保乳
全乳腺+胸壁 Ø 新辅助化疗后保乳 Ø 局部晚期保乳 （如做改良术，有放疗指征）
-6-
2017青岛放疗论坛
Ø CTV：全乳腺（腺体+脂肪，参考标记的体检范围） Ø PTV（外放0.5-1.0cm，收至皮下0.5cm）
-7-
2017青岛放疗论坛
内乳淋巴结转移部位mapping
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n8c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
内乳淋巴结CTV
1-3前肋间 Ø 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 Ø 下界：第四肋上缘 Ø 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
全乳腺3D-CRT照射野
-8-
2017青岛放疗论坛
全乳腺简化调强放疗
Ø 切线野为主，靶区剂量均匀 Ø 80%剂量适形开放野，20%剂V
患肺
-9-
2017青岛放疗论坛
深吸气屏气（DIBH）
屏气时间30-40秒 吸气容积>1L 重复5-6次
心脏平均剂量减半 LAD剂量明显降低
-1-

乳腺癌靶区勾画图谱

乳腺癌靶区勾画图谱

b. Clinical reference marks need to betaken into account. The
chestwall typically should not cross midline. Medial extent of
mastectomy scar should typically be included
a. Supraclavicular caudal border meant to approximate the superior aspect of the breast/ chestwall field border
b. Axillary level I caudal border is clinically at the base of the anterior axillary line
excludes
lattismmusa dorsi
Same
Sternalrib
junction b
7 7
Contouring Comments:
Breast and Chestwall
1. Breast: After appropriate lumpectomy for breast only treatment a. Cranial border is highly variable depending on breast size and patient position. The lateral aspect can be more cranial then the medial aspect depending on breast shape and patient position.
8
Contouring Comments:

乳腺癌靶区勾画

乳腺癌术后放疗靶区勾画
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉

乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画优选文档


British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
改良根治术后LN≥4+的放疗结果
10-yr LRR 10-yr DFS
S+C S+RT+C P
41% 24%
21% 44%
=0.04 =0.05
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
6% 54.7% 0.0002
EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
≥4 LN+
病例数 5-yr LRF
2016
5758
2005
12.4%
1031
605
1708
318
28%
10-yr LRR 10-yr DFS
10-yr OS
腋窝LN检出中位数7
S+C S+RT+C P
30% 39% 54%
7% 54% 62%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997
改良根治术后LN1-3+的放疗结果
S+C S+RT+C P
上界：不超过胸锁关节 下界：剑突下缘（根据病人解剖调整） 外界：不超过背阔肌前缘 内界：胸骨内缘 腹侧界：乳腺皮肤 背侧界：胸肌筋膜
胸壁常规电子线范围定义
乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画
乳腺癌改良根治术后放疗靶区 勾画
适应证 靶区范围 放疗时间 放疗技术
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（年龄≥70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做 术后放疗）
<60岁，瘤床补量
加量放疗副作用
时间 作者/研究组 EORTC boost trial Poortmans PM 例 数 251 治疗 随访时 局 部 复发 间 率 17.5% 保乳术后全乳放疗后瘤床 10年 补量10Gy 保乳术后全乳放疗后瘤床 补量26Gy 531 8 保乳术后全乳放疗后瘤床 20年 补量16Gy 保乳术后全乳放疗后瘤床 补量0Gy 10.8 % p 重 度 纤 中度纤维 维化 化 24.0% 54.3% >0.1 3.3% 14.4% 5.2% 1.9%
无 LPam/5F U TAM CMF/T AM CMF/T AM
10
10 12
24
40 35
9
18 10
78
72 58
78
74 62
1989-1998 1985-1991 1981-1990
1009 556 399
≤1 ≤4 ≤5
阴性 +/+/-
L W E W E
6 5 5
12 28 35
6 6 13 85 85
中国医学科学院肿瘤医院
1985～2001年
3年(%) 局部复发率 生存率 5.4 99
206例
5年(%) 7.0 94 10年(%) 7.7 80
肿瘤医院 王淑莲教授
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究
单位 时间 例数 肿瘤 淋巴结 手 术 化疗 随访 时间 (年 ) 局部复发率(%) CS CS+RT 生存率(%) CS CS+RT
CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *粗复发率
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究
单位 时间 例数 肿瘤 淋巴结 手 术 WE WE L Q 化疗 随访 时间 (年 ) 4* 2* 6.7 2.3 局部复发率(%) CS CS+RT 5 13 18.1 1.3 2 4 7.5 0 98.6 97.1 生存率(%) CS CS+RT 98 98
乳腺癌靶区勾画
医学科学院肿瘤医院 放疗科 房辉 王淑莲
2015-4
主要内容
早期乳腺癌保乳术后放疗 乳腺癌改良根治术后放疗 乳腺癌保乳术后放疗靶区 乳腺癌改良根治术后放疗靶区
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究
时间 1984 1986 1989 2003 1992 2008 1992 1995 2000 2004 2009 作者/国家/研究组 随机分组 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 入组标准
Swedish
1981-1988
381
<2
阴性
Q
无
5
18
2
92
92
Milan III
Ontario NSABP B06 NSABP B21 Scottish British
1987-1989
1984-1989 1976-1984
601
837 1265
<2.5
≤4 ≤4
+/阴性 +/-
Q
L L
CMF/T AM
时间 作者 例数 随机分组 2015 EORTC 22881- 5318 10882 trial Bartelink H Bartelink H 5569 保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床 补量16Gy 保乳术后全乳放疗50Gy 保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床 补量16Gy 保乳术后全乳放疗50Gy 1997 Lyon ， 法 国 Romestaing P 1024 保乳术后全乳放疗50Gy加瘤床 补量10Gy 保乳术后全乳放疗50Gy
全乳，腋窝阳性放疗锁骨 上和内乳，内象限肿瘤药 放疗内乳，瘤床
2012
22.1
远 转 率 46.9% ，61% 44.5%, 无区别 39.1%
乳腺癌BCT和根治术随机分组研究
——Meta Analysis (10年生存率)
7组随机对照研究 3100例病人 10年生存率
保乳治疗: 71.5% 根治术: 71.1%
例数 随访时间 （入组时间） （年） 1073 (1955-1980) 8.6 701 (1973-1980) 179 (1972-1979) 22 179 (1972-1979) 3.3 1153 (1983-1989) 20 1154 (1983-1989)
局部复发率 4.9% 5.6% 无差异 5年后保乳组复发率 高 66% 70% 无差别 无差异
BASO II West Midlands Tampere CALGB
1992-2000 1995 1990-1995 1994-1999
1172 707 152 647 (大于70 岁ER+) 769 (大于50 岁) 1187
≤2 ≤4 <2 ≤2
阴性
Clin阴性 +/-
TAM TAM 无 TAM
82%和72% 5% 10% 12% 20%p=0.01 7.7% 0.6% p<0.001； 2.5% 0.7% 69%和72% 无差别 84% 91%p=0.004 无差异
85%和89% 75%和77% 无差别
无差异
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究
时间 2002 2002 2003 作者/国家/研 随机分组 究组 VEronesi 根治术 保乳术加放疗 Fisher 根治术 (NSABP) B- 保乳术加放疗 04 Poggi 根治术 保乳术加放疗 Saskia Litiere 根治术 EORTC 保乳术加放疗 10801 入组标准 例数（入组时 随访时间 局部复发率 间） 年 20 2.3% <2cm ， 临 701 8.8%p<0.001 床腋窝淋巴 (1973-1980) 结阴性 1851 20 14.3% (1976-) 39.2% I/II期 237 (1979-1987) 448 (1980-1986) 18.4 DFS OS 放疗 局部复发率保乳 41.7% 41.2% 组高 无区别 67% 63% 58% 54%
Poortmans PM Radiother Oncol.2009 Jan;90(1):80-5.
同侧乳腺复发
时间 作者 入组标准 例数(年) 治疗 随访(年) 同侧乳腺复 发率
5.5%(11%) 25.7%(35%) 8.5% 24.0% 4% 14% 5.8% 23.5% 90% 无区 别 无区 别 无区 别
2014 2013
美国SEER 美 国 California
小于4cm ， 132149(1998- 10 腋窝淋巴结 2008) 0-3个 112145(1990I-II期 2004)
总死亡0.81 ，乳腺癌死亡 年 龄 大 于 50 岁 受 体 阳 性 0.86，年龄小于50岁0.88
乳腺癌保乳治疗的临床结果
≤40岁 瘤床加量组：24.4% 瘤床不加量组：36% 41-50岁 瘤床加量组：13.5% 瘤床不加量组：19.4%
51-60岁 瘤床加量组：10.3% 瘤床不加量组：13.2%
>61岁 瘤床加量组：9.7% 瘤床不加量组：10.7%
Lancet Oncol 2015；16:47-56
保乳术后均需全乳腺照射
*小于40岁患者局部复发率
随访 时间 (年) 20年
局部复发率 (%) 9 13
P
OS
<0.0001
59.7 61.1
2001
5.1年
无区别 7.3 （10.2%* <0.001 （ 0.002 *） 4.3 （19.5%* 3.6 4.5 0.044 无区别
3.3年
EORTC 22881-10882 TRIAL 同侧乳腺总复发率(20年)
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 EBCTCG Meta Analysis
17个随机分组研究 10 801 例
Lancet 2011; 378: 1707–16
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 EBCTCG Meta Analysis
PN0
PN+
Lancet 2011; 378: 1707–16
Montague ED
Veronesi U
Sarrazin D (IGR) 法国 Arriagada R 法国
小于2cm 腋窝临床无淋巴结 小于2cm小于70岁 小于2cm 小于70岁
Blichert-Toft M 根治术 丹麦DBGC 保乳术加放疗 Blichert-toft M 根治术 丹 麦 DBCG- 保乳手术加放疗） 82TM trial 根治术； Straus K T1-2，N0-1M0 保乳术加放疗 根治术 Jacobson JA I/II期 保乳术加放疗 Van Dongen JA 根治术 荷兰 保乳术加放疗 Fyles AW 加拿大 Tinterri C 意大利 保乳术不RT 保乳术放疗 保乳术后不RT 保乳术加放疗
同一象限内 复发所占比 例
OS
199 6 199 9 200 3 200 1 199 2
Clark RM Liljeg ren G Malm strö m P Veron esi U Fishe r ER NSAB P B06 Forre st AP
NEJM, 333:1444-1455, 1995
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 人群研究结果
时间 nian 2015 作者/国家/研 治疗 究组 加拿大 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 入组标准 I-III期 例数（入组时 随访时间 CSS 间） 年 14633(20025 2010) 90% 94% OS 83% 94% HR 总死亡II期1.36，III期1.74 乳 腺 死 亡 II 期 1.39 ， III 期 1.76