病历书写基本规范与三级医师查房制度

二、三级医师查房制度1.主（副主）任医师查房每周至少1次查房，对危重患者应即时查房，并有查房记录。

查房时应有主治医师、住院医师，责任护士，护理组长参加，必要时护士长参加。

查房内容：解决疑难病例诊断和治疗中的问题，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、特殊治疗和术前准备情况；进行必要的教学工作；查房记录内容包括：记录时间；标题:主（副主）任医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。

2.主治医师查房每天至少对本组患者查房一次。

日常查房视所管科室患者病情和诊疗情况确定，对危重患者应即时查房，并有查房记录。

查房时，该组住院医师、进修医师和实习医师必须全部参加，该组责任护士、护理组长参加。

查房内容：要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；补充病史和体征，对诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划的分析；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；倾听患者陈述；了解患者病情变化；查房记录内容包括：记录时间；标题:主治医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。

3.住院医师查房对所管患者要全面负责，一般患者每日至少查房两次。

对新入院患者要立即查房：询问病史，全面体格检查，制定诊疗方案和初步诊断。

首次病程记录须在患者入院８小时内完成。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告医疗问题。

日常查房工作：书写整理病历；负责记录和落实诊疗计划；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见；检查医嘱执行情况，修改医嘱；听取患者对治疗和生活方面的意见；负责修改实习医生书写的病历，指导实习医生做好新入院患者的体格检查及病历书写工作；参加科室值班，值班期间对科室患者要全面负责，按照医院医师交接班制度做好交接班工作。

医院三级医师查房制度一、主任（或副主任）医师（一）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房1次。

（二）查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析，并明确提出诊疗方案。

（三）对危重、疑难病人，主任（或副主任）医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。

（四）主任（或副主任）医师查房时，对于需调整的诊疗措施应予明确指示，并负责指导和督促下级医师对各项诊疗活动的实施。

（五）主任（或副主任）医师必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内审核签名认可。

二、主治医师（一）主治医师应每周至少较全面地查房2—3次。

主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

（二）查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况的进一步了解和掌握;负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步的措施。

（三）对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例，须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。

（四）主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见;若有异议，须及时提出讨论。

（五）主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。

（六）对新入院的患者，入院后48小时内，必须有主治医师查房记录。

对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核并签字，一般患者必须在3天内审核签名认可，重、危病人当日审核签名。

三、住院医师（一）住院医师必须进行早查房和晚查房（每日两次）。

（二）住院医师查房时对所管的患者应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成和处理，对各种治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，要做到患者的病情变化、处理与记录相一致。

病程记录要符合书写规范。

（三）住院医师应带领实习医师认真进行查房。

若查房发现病情变化要及时向上级医师汇报，并做好相应处理，危、重病人要做好交接班记录。

（四）住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时审核签名，要保证患者的诊疗计划及时而规范地完成，并指导实习医师规范地诊疗。

病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医务人员日常工作中不可或缺的一部分，它记录了病患的病史、体检结果、诊断和治疗方案等重要信息。

良好的病历书写可以提高医疗质量和医患沟通的效果。

本文将介绍病历书写的基本规范以及三级医师查房制度的相关内容。

一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的开头部分，应包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、就诊日期和住院科室等内容。

同时，醒目地标注医生的姓名和日期，以确保病历的真实性和完整性。

2. 主诉和现病史主诉是患者所述的主要症状或不适，应准确记录。

现病史包括患者当前的病情发展过程和相关症状的描述，也是评估患者疾病情况的重要依据。

医生在书写主诉和现病史时，应使用简明扼要的语言，避免使用缩写或模糊不清的描述。

3. 既往史和过敏史既往史包括患者的疾病史、手术史、药物史、疫苗接种史等内容。

过敏史是指患者对某些药物、食物或其他物质出现过过敏反应的情况。

医生在记录既往史和过敏史时，要详细、清晰地描述相关内容，并标注相关物质的具体名称和反应情况。

4. 体格检查与辅助检查体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊、听诊等方式对患者进行的系统检查，目的是了解患者的生理状态。

辅助检查是通过实验室检查、影像学检查等手段对患者进行的进一步诊断与评估。

医生在书写体格检查和辅助检查结果时，要准确、规范地记录相关指标和定量结果，避免使用模糊的或个人主观判断的描述。

5. 诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要进行诊断，并制定相应的治疗方案。

诊断应准确明确，治疗方案应具体详细。

医生在书写诊断和治疗方案时，要遵循国家和行业相关规范，使用标准化的术语和格式。

6. 注意事项和医嘱医生在病历中需要给予患者一些注意事项和医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的建议和指导。

这些信息应简明扼要，用简明易懂的语言表达，确保患者能够准确理解并遵守。

二、三级医师查房制度为了提高医院临床工作质量和医疗水平，保障患者的权益和安全，我国建立了三级医师查房制度。

医院三级医师查房制度1.目的规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责。

2.标准2.1 三级医疗查房定义。

三级医疗查房是特指住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）按本级职责，分层次对住院者进行查房。

三级医疗查房亦泛指经治医师、上级医师、主任医师三个层次的查房。

经治医师包括住院医师和主治医师，在没有住院医师和主治医师的情况下也包括副主任医师和主任医师。

上级医师包括主治医师（含总住院医师）、副主任医师和主任医师。

无上级医师层次、经治医师是住院医师或主治医师时，主任医师必须分别按上级医师职责和本级医师职责查房。

经治医师是副主任医师或主任医师时，主任医师只按本级职责查房。

2.2 查房内容。

2.2.1 了解住院者主诉、现病史、既往史、体格检查及必要的辅助检查结果;2.2.2 了解住院者的症状、体征变化，以及住院者的心理动态、社会、家庭和生活情况;2.2.3 全面分析病情，做好诊断及鉴别诊断，提高诊断符合率;2.2.4 制订治疗计划和方案，提高治愈率;2.2.5 检查院内感染和传染病发生情况，防止院内感染的扩散;2.2.6 各类住院者及情况查房要点：主治医师以上医师查房应根据不同住院者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。

上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有体现当前国内外最新医疗动态的新进展。

2.3 查房规范和程序。

2.3.1 规范查房人员行为：2.3.1.1 查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重;2.3.1.2 各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式;2.3.1.3 查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出;2.3.1.4 查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医生对患者病情的记录和交流工具，对于临床诊断和治疗至关重要。

为确保医务人员对病历书写有一定的规范，提高医疗质量，病历书写应遵守以下基本规范。

同时，为实现高效而规范的医疗流程，医院还普遍采用了三级医师查房制度。

本文将详细介绍病历书写基本规范和三级医师查房制度。

一、病历书写基本规范1. 患者基本信息病历的首要部分应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息必须准确无误地填写，以避免患者信息混淆或错误。

2. 主述及现病史主述部分应记录患者自述的主要症状和病史，包括发病时间、持续时间、症状特点等。

这部分内容应简明扼要，但又不能遗漏重要信息。

3. 既往史和家族史既往史和家族史对于疾病的诊断和治疗具有重要意义，应当详细记录。

既往史包括个人疾病史、手术史、药物过敏史等，而家族史则包括直系亲属的相关疾病史。

4. 体格检查体格检查是医生对患者进行全面评估的重要环节，应包括以下内容：一般状况、生命体征、局部检查等。

对于不同科室的病历，体格检查的内容会有所差异，但总体目标是提供全面的体检信息。

5. 辅助检查结果病历中应详细记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，这些结果对于医生的诊断和治疗方案至关重要。

6. 诊断和治疗在病历中明确患者的诊断和治疗方案，包括各种检查结果的解读、诊断的依据、治疗计划等。

对于疑难病例，应特别注明自己的思考过程和解决方案。

7. 医嘱根据患者的诊断和治疗方案，医生应详细书写医嘱，包括用药、剂量、频次等信息，并注明必要的禁忌和注意事项。

二、三级医师查房制度为保证医疗质量，医院普遍采用三级医师查房制度。

三级医师查房是指由主治医师、副主任医师和主任医师共同参与的查房方式。

1. 查房周期三级医师查房通常按照周期进行，可根据实际情况制定，如每日查房、隔日查房等。

2. 查房内容三级医师查房时，应对患者的病情进行全面评估，包括病情观察、体格检查、辅助检查同步地进行。

三级查房制度为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为,杜绝医疗事故的发生,特制定本制度.1.各级医师查房要求1.1住院医师：带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次（包括一次下午交班查房）。

对所分管患者进行系统查１０房,询问病情，作相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况,结合患者的治疗效果进行处理.在正常工作日,必须在新患者入院后2小时内进行一级查房.对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。

及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。

按病历书写规范书写病历,做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。

做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作，并及时记录、落实会诊意见.完善上级医师查房的准备工作,汇报病情并提出自己的诊疗建议,对上级医师提出的问题必须认真回答,做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作;检查化验报告单,分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书;了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见．1.2主治医师:带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加.在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完成二级查房.对所管患者进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;制定具体诊疗计划，并向上级医师汇报，征求上级医师处理意见.决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特殊治疗操作。

对下级医师应严格要求,检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。

监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。

病历书写基本规范和三级医师查房制度病历是医疗过程中不可或缺的重要文件，对于确保医疗质量、保障医疗安全至关重要。

因此，医生们需要按照规范书写病历，以保证医疗活动的准确性和连续性。

同时，三级医师查房制度的实施也对医患关系的良好发展起到了积极的推动作用。

本文将重点介绍病历书写的基本规范以及三级医师查房制度。

一、病历书写的基本规范1. 病历的完整性：病历应包含患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。

医生在书写病历时应全面收集和面询患者，尽可能获取准确的医疗信息。

2. 记录的准确性：医生在书写病历时要对患者的病情及相关医疗操作进行准确的描述，避免夸大或省略病情，确保医疗质量。

3. 记录的连贯性：医生在书写病历时应按照时间顺序记录医疗活动的发展过程，使病历呈现出一个连贯、完整的故事。

4. 用语的简明性：医生在书写病历时应尽量使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业的术语，以方便其他医生、患者及其家属的理解。

5. 签名的规范性：医生在病历的末尾应签上自己的姓名和职称，并注明书写的日期和时间，以方便识别和核实。

二、三级医师查房制度1. 制度概述：三级医师查房制度是指在院感染、重大手术患者以及病情危重患者进行查房时，由三级医师（主任医师）负责带领团队进行查房工作，以确保这类患者的治疗质量和医疗安全。

2. 查房内容：三级医师主要负责评估患者的病情、制定治疗方案、解答疑问、指导下级医生的工作，并及时记录查房内容，为患者的治疗提供科学可靠的依据。

3. 实施要求：三级医师在查房时应与其他医生充分交流，了解患者的病情及其他相关信息，并根据具体情况制定相应的治疗策略。

同时，三级医师还应向患者及其家属提供必要的解释和指导，建立良好的医患关系。

4. 查房效果评估：医院应建立完善的查房记录制度，并定期进行对三级医师查房工作的评估。

评估包括医疗质量、治疗效果、医患关系等方面的考核，以保证查房工作的有效进行。

第二章三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量，提高各级医师的诊疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

一、查房频次及时限㈠主任、副主任医师查房（科室内尚无此职称人员由科主任代替执行）：每周至少查房2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成，对急危重患者应即时查房。

㈡主治医师查房：对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少3次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对急危重患者应随时查房。

㈢住院医师查房：对所管患者要实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次，急危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

㈣手术患者术者必须在术前和术后24小时内查房。

二、查房基本规范㈠查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

㈡下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

㈢查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。

㈣查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，注意保护患者隐私，以免造成不良影响及后果。

㈤查房时各级医师站位应予严格规定。

科主任、主任（副主任）医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任、主任（副主任）医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任、主任（副主任）医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。