【问卷模板】口腔健康自测

口腔健康调查问卷学生基本资料：学生姓名 [填空题] *_________________________________性别： [填空题] *_________________________________出生日期：[填空题] *_________________________________年级： [填空题] *_________________________________您是孩子的？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○其他人员，请注明 _________________ *孩子的日常生活主要由谁来照顾？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父母/外祖父母○兄弟姐妹○亲戚○保姆○其他人员，请注明 _________________ *您孩子是否住校？ [单选题] *○是○不是您孩子的户籍地是： [单选题] *○广州市○广东省其他城市○其他省份家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？ [单选题] *○有， _________________ *○无○不清楚孩子有无其它全身系统性疾病？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *孩子有无长期服药史？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *一、甜食进食情况甜点心(饼干、蛋糕、面包) 及糖果(巧克力、含糖口香糖) (每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案 [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯？(只选一个答案) [单选题] *○有○没有您的孩子所吃甜食主要由谁提供？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○照护者○其他人员提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或安慰品？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常○不清楚您的孩子吃甜食是否有含在口中，很久才吞下的习惯？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常您的孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？(只选一个答案) [单选题] *○经常○偶尔○从不二、口腔清洁情况您孩子的口腔清洁能否自我处理？(只选一个答案) [单选题] *○完全自理○部分需要人帮忙○完全需要人帮忙○从不清洁 (请跳至第32题)您是否检查您孩子的口腔清洁效果？(只选一个答案) [单选题] *○经常检查○偶尔检查○不检查您的孩子从几岁开始清洁牙齿？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得主要帮孩子清洁牙齿的人是谁 [多选题] *□完全自理□父亲□母亲□祖父/外祖父□祖母/外祖母□兄弟姐妹□保姆□其他人员您孩子清洁口腔的方式有哪些？ [多选题] *□用棉花(棒)或纱布清洗□用水漱洗□用牙刷清洁□用牙线清洁□用电动牙刷清洁□用牙签清除您孩子清洁牙齿的次数通常是？(只选一个答案) [单选题] *○一次，早晨起床后或晚上睡觉前○早晚各一次○三次或三次以上○其他情况，请注明 _________________ *您孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○刷牙○偶尔刷或从不刷 (请跳至第32题)您孩子从几岁开始刷牙？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得您孩子每天刷几次牙？(只选一个答案) [单选题] *○2次及以上○1次○不是每天刷您帮助孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○每天○每周○有时○偶尔○从没做过您孩子刷牙时用牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否 (请跳至第32题)○不知道 (请跳至第32题)您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否○不知道三、牙科治疗情况在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？(只选一个答案) [单选题] *○从来没有○有时候有○经常有您孩子去医院看过牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○看过○从来没看过 (请跳至第38题)您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？(只选一个答案) [单选题] *○6个月以内 (请跳至第42题)○6个月至12个月 (请跳至第42题)○12个月以上 (请跳至第42题)您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？(只选一个答案) [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ________ 元？ [填空题] *您个人需要支付的比例是 ________ %。

【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷1. 孩子姓名____________2. 性别男女3. 出生年月日日期 ____________4. 您第一次带孩子去专业口腔机构看牙齿是孩子几岁时？ 0-3岁3-5岁6-8岁9-11岁还没去过12岁5. 您第一次带孩子看牙科的主要原因是发现有龋齿口腔常规检查和预防牙齿排列不齐或咬合不正牙齿外伤其它6. 您最近12个月带孩子看牙的主要原因是什么？有口腔问题牙外伤定期检查接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）其它7. 以下三种为常见的儿童口腔疾病，您听说过哪几种？龋齿或蛀牙（俗称虫牙）牙龈炎牙列不齐（错合畸形）8. 您对您的孩子目前的牙齿排列及咬合情况注意过吗？从未注意过注意到了，但不重要吧注意到了，小牙歪的有点明显9. 如果您注意到孩子的牙齿排列和咬合存在各种各样的问题，是否打算在近期内为孩子做治疗？暂时不打算治疗希望尽快治疗无所谓，长长再说吧目前已在青苗口腔治疗了其它10. 若您不打算在近期内为孩子做牙列治疗，理由是.希望等孩子换完牙后再治疗只想治疗龋齿路途较远，多次复诊交通不便、孩子不方便请假担心孩子难以配合担心费用太高其它11. 您是怎么发现孩子的牙齿排列有问题或咬合异常的自己或家里人留意到的通过口腔医生检查发现的幼儿园或学校牙科检查孩子自己注意到的其它. 朋友发现等12. 您是怎么看待牙齿错合畸形的理想治疗时间的以前都说12岁以后再治想等12岁以后再做钢丝纠正听说“地包天”要早点做，其它是否可以等12岁换完牙再说现在小牙就歪了，不知道是否要等到12岁再做不严重，不治疗也行吧如果能尽早治疗，只要没风险，越早越好吧13. 以下几种广告词，您认为哪一种最能打动您？或最能引起您的关注引进欧美先进技术，专治儿童小歪牙早期矫治5-12岁儿童小歪牙欧美先进技术，专治5-12岁小歪牙携手国内口腔权威，专治儿童小歪牙其它建议.14. 作为我们的用户，您觉得我们的产品和服务带给孩子最大的价值是.治疗小歪牙，要早发现早治疗，免得错过5-12岁最佳治疗期这种早期干预的治疗方式，可大大减少传统钢牙箍方式对孩子的伤害牙齿可以以后再排齐，但颌骨的发育是12岁前就完成90%了，早期诱导可让脸型更美夜间佩戴，不影响孩子正常的学习生活，可以偷偷变美其它.15. 您是通过什么渠道知道我们的咬合诱导服务的朋友介绍市场活动微信或网站推广上课的机构推荐的路过其它16. 您对我们的服务和产品，还有哪些好的建议呢？可以简单列举您最喜欢的，或最不喜欢的地方____________。

【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。

口腔调查问卷报告模板范文尊敬的受访者：您好！为了了解大家的口腔健康状况以及口腔保健习惯，我们设计了以下调查问卷，请您利用宝贵的时间填写，您的回答对我们非常重要。

我们承诺对您的信息进行保密，仅用于统计分析，谢谢您的配合！1. 您每天刷牙的次数是？a. 一次b. 两次c. 三次及以上d. 不刷牙2. 您使用的牙膏种类是？a. 市售普通牙膏b. 特效护理牙膏c. 天然有机牙膏d. 不使用牙膏3. 您使用的牙刷是？a. 手动牙刷b. 电动牙刷c. 不使用牙刷4. 您是否每年定期去口腔医生那里检查牙齿？a. 是b. 否5. 您的口腔健康状况如何？a. 健康b. 存在轻微问题c. 存在严重问题6. 您是否有口臭的困扰？a. 是b. 否7. 您是否有漱口水的使用习惯？a. 是b. 否c. 偶尔使用8. 您是否每天使用牙线进行清洁？a. 是b. 否9. 您是否有口腔溃疡的情况？a. 是b. 否10. 您平时是否注意饮食对口腔健康的影响？a. 是b. 否感谢您完成调查，您的意见对我们非常重要，希望您可以根据自己的实际情况进行填写，谢谢！根据以上问卷调查结果，我们得出了一些结论和建议。

首先，大部分受访者每天刷牙的次数都在两次以上，这是非常好的口腔保健习惯。

但也有少部分人只刷牙一次或不刷牙，这种情况需要引起重视，我们建议他们要养成良好的刷牙习惯。

其次，关于牙膏和牙刷的选择，大部分人选择的都是市售普通牙膏和手动牙刷，这是比较常见的选择。

然而，也有人不使用牙膏或牙刷，我们建议他们选择适合的牙膏和牙刷，并保持良好的口腔卫生习惯。

另外，令人担忧的是有一部分受访者不定期去口腔医生那里检查牙齿，这可能对口腔健康产生潜在的风险。

我们强烈建议每个人都要定期进行口腔检查，以保证口腔健康。

在口腔健康状况方面，大部分受访者都表示口腔健康良好，但也有少部分人存在严重问题，比如口臭、口腔溃疡等，建议这部分人积极寻求口腔医生的治疗和建议。

最后，一些受访者对饮食对口腔健康的影响并不关注，我们建议大家要注意饮食对口腔健康的影响，减少高糖高酸食物的摄入，并多食用蔬菜水果，保持口腔清洁。

【调研问卷模板】口腔健康的调查问卷欢迎参加本次答题本次调查问卷仅作为本人寒假社会实践活动的一部分，您的个人信息是绝对保密的！再次感激您在百忙之中完成这份问卷！
1. 您的性别是
男
女
会
不会
不知道
6. 下列关于刷牙的描述哪种更符合你？早晚各一次
只在晚上刷牙
早中晚各一次
吃完东西就刷牙
7. 每次刷牙你用多长时间？
小于1分钟
1分钟到2分钟
2分钟到3分钟
3分钟以上
8. 刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？
是
否
9. 在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？
洁白牙齿
防止牙龈疾病
清新口气
其他
10. 你上次看牙医距现在多长时间？
从没看过
2年以上
1-2年
6-12个月
6个月内
11. 您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？是
否
12. 看牙医的原因是？（可多选）
牙痛
出血
牙齿松动
缺牙
牙齿美容
定期的口腔检查
重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
13. 在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多
健康无病
轻度疾病
重度疾病
不清楚。

1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。

关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。

一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。

本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。

祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。

【问卷模板】关于口腔卫生与健康的调查
1. 牙齿疾病疾病对您的生活是否产生了影响？（单选）
没有
有一点
说不清
较影响
灰常影响
2. 你认为哪种口腔护理产品对口腔疾病的改善最有效？（单选）牙刷
牙膏
漱口水
洗牙器
医用药剂
3. 请问在您观念中，牙齿疾病的危害性如何？（多选）
无关痛痒
影响正常饮食乃至生活
影响美观
引发其他方面疾病
4. 请问您认为牙齿保健是否重要？（单选）
不重要，不到严重程度无需在意
重要，需要从日常护理做起
5. 你多长时间更换一次牙刷？
3个月
半年
6. 你每次刷牙的时间有多长？
一分钟
1-3分钟
3分钟以上
7. 你用什么样的水刷牙？
冷水
温水
8. 你是否有规律的洗牙？
从来不洗
洗过，但不规律
每年坚持洗牙1-2次
9. 刷牙时，经常会出血，你怎么判断并处理？
上火了，自己吃点下火中药
选用防治牙龈出血的功效型牙膏
牙周病，去看牙医诊治
小毛病，不用管它
牙刷刷毛太硬，换把牙刷
10. 当牙齿出现问题时，你是否会及时找牙医就诊马上就医
拖着，能不去就不去
自己买止痛药及消炎药服用
11. 你的牙齿是否有以下问题？（多选）
经常性牙龈出血
牙齿发黄或发黑
牙齿松动
蛀牙
遇酸冷食物敏感
12. 有没有下面哪些习惯？（多选）爱吃零食
不吃蔬菜及水果
爱吃糖及喝甜饮料
13. 你认为你的口腔状况如何？
非常好
好
一般
不好
很不好。

口腔健康状况调查问卷1. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________7. 出生日期: [填空题]_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否9. 父亲职业: [填空题]_________________________________10. 母亲职业: [填空题]_________________________________11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚13. 你刷牙的时候会同时刷舌头吗? [单选题] *○每次刷牙都会刷○有的时候会刷○不会14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第20题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第31题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口38. 您的家庭经济类型? [单选题] *○务工○半工半农○工作○下岗39. 您的身体状况? [单选题] *○偏差○一般○良好40. 您的赡养情况? [单选题] *○两位老人○四位老人41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况44. 您会因为预防某些口腔疾病而刻意减少某些食物的进食频率吗? [单选题] *○会○不会45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过50. 您感觉以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○刷牙时使用较大力气○刷牙时力气一般不大○没有在意刷牙力量，一般力量适中○刷牙时一般选择较硬的牙刷○一般选择较软的刷头，以免损伤牙齿○常选择小头牙刷51. 您在吃饭时喜好哪一侧牙齿咀嚼食物? [单选题] *○一侧牙齿咀嚼食物○两侧牙齿同时咀嚼食物○两侧牙齿交替咀嚼食52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所55. 您是否存在以下不良口腔习惯? [多选题]□经常性的咬硬物(酒瓶，带壳海鲜)□不自觉咬紧牙□夜磨牙56. 您是否时常有口干的感觉? [单选题] *○是○否57. 以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○喜好进食酸性食物○患有胃肠道疾病或经常性胃部反酸、频繁呕吐等○正在或曾经服用过酸性药物(补铁药、口嚼维生素C、口嚼阿司匹林、胃酸缺乏时的盐酸替代药物)○使用维C泡腾片○在酸性环境下工作(醋厂、化工厂、制药厂、游泳教练等)○其他58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚59. 您的口腔内是否存在以下症状? [单选题]○张口说话、吸凉风或进食酸甜食物后产生较为短暂尖锐的酸疼感○上下牙闭合时感觉咬着高或不舒服○牙齿的外面靠近牙龈的部位出现长条形的凹陷缺损，影响美观60. 您是否有以下酸性饮食习惯?[矩阵单选题] *61. 您以下食物的进食频率如何?[矩阵单选题] *62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。