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【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。
西安市儿童口腔健康知识调查（儿童部分）亲爱的同学：您被邀请参加我们的“西安市儿童口腔健康知识调查”。
这项在西安城郊开展的学校调查由西安市卫生局和西安市疾病预防控制中心共同完成。
目的是通过这项调查了解西安市儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。
调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。
亲爱的同学，希望您能如实填写每一项内容，非常感谢你的配合！西安市卫生局西安市疾病预防控制中心户口：□城□乡被调查者编号： 学校：班级：调查日期：姓名：性别：□男□女年龄：出生日期：年月日一、单选题（只选一个答案）1．您是否刷牙？（选A的同学，请接着填第2-3题；选B的同学,请直接回答第4题）A、刷B、不刷2、你每天刷几次牙？（）A、偶尔刷牙 C、不是每天都刷B、每天1次 D、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）A、横刷法、转圈法B、竖刷法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）A、有好处 C、有坏处B、没有好处、也没有坏处 D、不知道5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）A、正常现象 C、刷牙用劲太大了B、牙龈（yin）发炎 D、不知道6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）A、有好处B、有坏处C、没好处，也没坏处D、不知道7、你认为需要定期检查牙齿吗？（）A、需要B、不需要C、不知道8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（）A、对B、不对C、不知道二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。
）1、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）A、牛奶B、蔬菜C、水果D、巧克力E、花生F、饼干、蛋糕等甜点心2、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭十分感谢您的参与！3、请参加过窝沟封闭活动的同学回答：你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以多选（）A、广播、电视B、报纸C、宣传栏、宣传单D 、同学/朋友E、老师（学校健康教育课）F、家长G、医生、护士H、疾病控制中心工作人员I、其它原因：4、请没有参加免费窝沟封闭的同学回答：选一个最接近的答案（）A、不知道什么是窝沟封闭B、不相信窝沟封闭可以保护牙齿C、愿意去，但没有时间D、害怕去口腔医院E、其它原因：尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）尊敬的家长：当您的孩子满3、6、9、12、18、24、30、36月时请您带你的孩子和此保健手册于每周5到南辰医院东楼3楼体检室体检（月龄前后最好相差不超过7日）儿童日常中医保健知识小儿处于不断的生长发育过程中，五脏六腑的功能不够完善，尤其表现为肺、脾、肾三脏不足，较成年人容易患病，因此应加强儿童日常保健。
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。
您的支持与配合对我们非常重要。
祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。
高中生口腔健康状况调查问卷一、基本信息1. 您的性别: [单选题] *○A.男; ○B.女2. 年级: [单选题] *○高一○高二○高三3. 家庭居住地: [单选题] *○A.城镇; ○B.农村4. 父亲文化程度: [单选题] *○A.小学及小学以下; ○B.初中;○C.高中;○D.大学本科;○E.研究生及以上5. 母亲文化程度: [单选题] *○A.小学及小学以下; ○B.初中;○C.高中;○D.大学本科;○E.研究生及以上二、行为习惯1.开始刷牙年龄 [单选题] *○4岁以下○4至8岁○8岁以上2.每天刷牙次数 [单选题] *○一次○两次○三次及以上○不是每天刷3.刷牙持续时间 [单选题] *○一分钟○两分钟○三至五分钟○五分钟以上4.牙刷的选择 [单选题] *○硬毛○软毛5.是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否○不清楚6.刷牙的方式 [单选题] *○横刷○随意○横刷+竖刷○竖刷7.更换牙刷频率 [单选题] *○1个月○2-3个月○4-6个月○6个月以上8.怎样放置牙刷 [单选题] *○刷头朝上○刷头朝下○放盒子里9.餐后漱口 [单选题] *○否○偶尔漱口○经常漱口○每次漱口10.是否使用牙线 [单选题] *○每天都使用○经常使用○偶尔用过○未用过11.睡前进食情况 [单选题] *○否○偶尔进食○经常进食○每次进食12.每周吃甜食频率/次 [单选题] *○从不○1~3○>313.每周喝碳酸饮料频率 [单选题] *○从不○1~3○>314.是否有偏侧咀嚼的习惯 [单选题] *○是○否15.是否定期检查口腔 [单选题] *○是○否16.牙痛对策 [单选题] *○由他去，从不治疗○就疼痛情况而定○立即就诊17.你认为口腔内有不适或疼痛的时候不就医的原因有哪些 [多选题] *多选题哦□懒得去□没什么大问题□害怕看牙齿□治牙太贵18.获得口腔保健知识的途径主要有哪些 [多选题] *多选题哦□网络/电视/广播□报刊/杂志/科普读物□家人、朋友□老师□口腔医务人员□以上都没有三、口腔健康状况1. 您是否有牙龈出血? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔出血;○D.经常出血2. 您是否有龋齿?（虫牙） [单选题] *○A.没有; ○B.一颗;○C.两颗;○D.三颗及以上3. 您是否感觉，或是被他人认为口臭? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔;○C.经常4. 您是否有口腔溃疡? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔有;○C.经常发作5. 您有牙齿敏感的症状吗?（牙齿在受到温度(冷热)、化学(酸、甜)和机械(刷牙、咬硬东西)刺激时，感到酸软疼痛。
学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。
本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。
祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我园幼儿的口腔健康状况，预防和控制蛀牙的发生，我们特设计此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提供更有效的口腔保健教育和服务。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 幼儿姓名：________________2. 幼儿性别：□ 男□ 女3. 幼儿年龄：________________4. 幼儿班级：________________二、家庭口腔保健情况1. 您家孩子是否有蛀牙？□ 是□ 否2. 如果有蛀牙，请说明蛀牙数量：________________颗3. 您家孩子每天刷牙的频率是：□ 每次饭后刷牙□ 每天早晚各刷牙一次□ 每天刷牙次数少于一次4. 您家孩子刷牙时使用的是：□ 普通牙膏□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他（请注明）：________________5. 您家孩子刷牙时，家长是否监督？□ 是□ 否6. 您家孩子刷牙时间通常为：________________分钟7. 您家孩子是否有吃零食的习惯？□ 是□ 否如果有，请说明零食种类：________________8. 您家孩子是否经常食用甜食？□ 是□ 否如果是，请说明甜食种类：________________三、口腔健康状况1. 您家孩子是否经常出现牙齿疼痛？□ 是□ 否2. 您家孩子是否有牙齿松动的情况？□ 是□ 否3. 您家孩子是否有牙齿变色的情况？□ 是□ 否4. 您家孩子是否有牙齿缺失的情况？□ 是□ 否5. 您家孩子是否有牙齿表面出现小洞或凹陷的情况？□ 是□ 否6. 您家孩子是否有口腔异味？□ 是□ 否四、口腔保健知识1. 您是否了解蛀牙的形成原因？□ 是□ 否2. 您是否知道预防蛀牙的方法？□ 是□ 否3. 您是否了解含氟牙膏的作用？□ 是□ 否4. 您是否知道定期进行口腔检查的重要性？□ 是□ 否五、其他建议1. 您对幼儿园口腔保健教育有什么建议？2. 您希望幼儿园开展哪些形式的口腔保健活动？感谢您的配合！请您在填写完毕后，将问卷交给班主任或幼儿园保健老师。
口腔健康状况调查问卷1. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________7. 出生日期: [填空题]_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否9. 父亲职业: [填空题]_________________________________10. 母亲职业: [填空题]_________________________________11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚13. 你刷牙的时候会同时刷舌头吗? [单选题] *○每次刷牙都会刷○有的时候会刷○不会14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第20题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第31题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口38. 您的家庭经济类型? [单选题] *○务工○半工半农○工作○下岗39. 您的身体状况? [单选题] *○偏差○一般○良好40. 您的赡养情况? [单选题] *○两位老人○四位老人41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况44. 您会因为预防某些口腔疾病而刻意减少某些食物的进食频率吗? [单选题] *○会○不会45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过50. 您感觉以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○刷牙时使用较大力气○刷牙时力气一般不大○没有在意刷牙力量，一般力量适中○刷牙时一般选择较硬的牙刷○一般选择较软的刷头，以免损伤牙齿○常选择小头牙刷51. 您在吃饭时喜好哪一侧牙齿咀嚼食物? [单选题] *○一侧牙齿咀嚼食物○两侧牙齿同时咀嚼食物○两侧牙齿交替咀嚼食52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所55. 您是否存在以下不良口腔习惯? [多选题]□经常性的咬硬物(酒瓶，带壳海鲜)□不自觉咬紧牙□夜磨牙56. 您是否时常有口干的感觉? [单选题] *○是○否57. 以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○喜好进食酸性食物○患有胃肠道疾病或经常性胃部反酸、频繁呕吐等○正在或曾经服用过酸性药物(补铁药、口嚼维生素C、口嚼阿司匹林、胃酸缺乏时的盐酸替代药物)○使用维C泡腾片○在酸性环境下工作(醋厂、化工厂、制药厂、游泳教练等)○其他58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚59. 您的口腔内是否存在以下症状? [单选题]○张口说话、吸凉风或进食酸甜食物后产生较为短暂尖锐的酸疼感○上下牙闭合时感觉咬着高或不舒服○牙齿的外面靠近牙龈的部位出现长条形的凹陷缺损，影响美观60. 您是否有以下酸性饮食习惯?[矩阵单选题] *61. 您以下食物的进食频率如何?[矩阵单选题] *62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
