脾胃科中医病历范文(建议收藏)

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医完整病历模板时间姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。

每次疼痛持续约15～20分钟。

服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。

继而出现精神萎软。

四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。

给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。

预防接种不清楚。

系统回顾五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史。

胃病中医病历
以下是一份中医胃病病历：
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
主诉：反复腹痛、恶心呕吐、食欲不振、大便稀溏。

现病史：自半年前开始，患者反复出现上述症状，就诊于当地医院多次，用西药治疗效果不佳。

最近几天，患者腹痛加重，伴有腹泻，大便呈黄色水样，伴有腥臭味。

既往史：无特殊疾病史，有饮酒史。

体格检查：神志清醒，面色苍白，舌质红，苔黄厚腻，脉细数。

辨证分型：湿热内蕴型胃炎
中医诊断：湿热内蕴型胃炎
治疗原则：清热利湿、健脾和胃
方案：黄连解毒汤加减
处方：黄连 10g，黄芩 6g，栀子 6g，连翘 10g，陈皮 6g，半夏 6g，泽泻 10g，茯苓 10g，白术 6g，山楂 10g，薄荷 3g。

饮食调理：禁忌辛辣、油腻、烧烤等食物，适量进食易消化、清淡的食物。

多喝温开水。

注意事项：避免过度劳累，保持心情舒畅，戒烟戒酒。

如有不适或病情加重，请及时就医。

脾胃虚弱病历范文中医中医病历。

姓名：李某。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：公司职员。

初诊日期：[具体日期]主诉：胃脘部隐痛不适、腹胀、食欲减退3月余。

现病史：患者近3月来无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，得温则舒，遇冷加重。

同时伴有腹胀，进食后尤甚，嗳气频繁，气味酸腐，食欲明显减退，食量较前减少约1/3，偶有恶心，未呕吐。

大便溏薄，日行2 - 3次，无脓血及里急后重感。

患者曾自行服用健胃消食片等药物，症状未见明显改善，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：平素饮食不规律，常因工作原因饥饱无常，嗜食生冷油腻食物，吸烟10年，每日约10支，偶尔饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：- 神志清楚，面色萎黄，形体偏瘦。

- 舌象：舌质淡，苔薄白腻。

- 脉象：脉细弱。

- 腹部平软，胃脘部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（ - ），肠鸣音稍亢进，约4 - 5次/分。

中医辨证：脾胃虚弱证。

患者饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，故见胃脘隐痛、腹胀、食欲减退。

脾胃阳虚，失于温煦，则胃脘部疼痛得温则舒，遇冷加重。

脾虚不能运化水湿，湿浊内生，故见舌淡苔薄白腻。

脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化不足，故见面色萎黄、形体偏瘦、脉细弱。

治法：健脾和胃，温中散寒。

方剂：黄芪建中汤合参苓白术散加减。

药物组成：黄芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g。

大枣10g 生姜10g 党参15g 白术15g。

茯苓15g 山药20g 薏苡仁30g 砂仁6g（后下）木香10g 陈皮10g。

用法用量：上方7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。

医嘱：1. 注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食，少食生冷油腻及刺激性食物。

2. 戒烟限酒。

3. 注意腹部保暖，避免受寒。

4. 适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。

复诊记录：二诊（[复诊日期]）：患者诉胃脘部隐痛、腹胀症状较前减轻，食欲有所增加，食量较前增加约1/4，大便仍溏薄，但次数减少为日行1 - 2次。

脾胃虚弱病历范文中医脾胃虚弱中医病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[职业类型]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期。

[具体日期]三、主诉。

食欲不振，食后腹胀，大便溏薄，反复出现已[时长]。

四、现病史。

患者于[发病起始时间]开始出现食欲减退，起初未予重视。

随后逐渐出现进食后腹部胀满不适，且大便不成形，每日[大便次数]次，无脓血及里急后重感。

病情时轻时重，劳累或饮食不慎（如进食生冷、油腻食物）后症状加重。

曾自行服用健胃消食片等药物，症状稍有缓解，但未能根治。

五、既往史。

1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 无手术、外伤史。

4. 无药物过敏史。

六、个人史。

1. 生活较规律，平素工作压力较大，长期久坐。

2. 饮食偏好生冷、辛辣食物，有吸烟史[X]年，平均每日[X]支；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量约[X]两。

七、家族史。

家族中无类似疾病患者。

八、体格检查。

1. 望诊。

- 面色萎黄，精神欠佳。

舌淡胖，边有齿痕，苔白腻。

2. 闻诊。

- 口气无明显异味，语声低微。

3. 问诊。

- 患者自觉胃脘部胀满，时有隐痛，喜温喜按。

食欲不佳，进食量少，食后腹胀明显，大便溏薄，小便正常。

全身乏力，四肢困倦，睡眠尚可。

4. 切诊。

- 脉象濡弱。

九、中医辨证。

脾胃虚弱证。

1. 病因分析。

- 患者长期饮食不节，偏好生冷、辛辣食物，损伤脾胃阳气。

生冷食物易寒凝气滞，辛辣食物则易耗伤胃阴，脾胃运化功能失调。

加之工作压力大，长期久坐，缺乏运动，导致脾胃之气升降失常。

- 脾胃为后天之本，气血生化之源。

脾胃虚弱，则运化水谷精微功能失常，气血生化不足，故见面色萎黄、精神欠佳、全身乏力、四肢困倦等症状。

- 脾主运化水湿，脾胃虚弱则水湿内停，湿浊内生，故舌淡胖，边有齿痕，苔白腻；脉象濡弱亦为湿盛之象。

脾胃科实习笔记（门诊病历）1患者高君宇，女，10岁，腹痛2日，呈间断性疼痛，大便不规律（有时一天一次，有时两三天一次），质干，舌质红，苔薄白，脉弦细诊断：中焦虚寒性腹痛建议:酪酸梭菌活菌胶囊 2盒 sig: 3# bid po 胃肠安丸2盒 sig:4# bid po汤药：高良姜6克香附10克川楝子10克元胡12克白芍15克甘草6克百合10克乌药10克砂仁10克丹参10克炒莱菔子10克焦三仙各15克 7剂 1日1剂水煎服早晚各一次超声诊断：肠系膜淋巴结炎肝胆胰脾胃未见异常。

2患者王之支，女，48岁，胃胀多年，打嗝，感冒，自觉腹痛，不消化。

自个压腹部就打嗝。

舌淡苔薄白，脉弦细。

（李老师诊断为心理性暗示打嗝，属精神症状）建议：氟哌噻吨美利曲辛片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po消痞除满胶囊 4# tid po复方消化酶胶囊 1盒 sig:2# bid po pc3 患者杨薇薇，女，27岁，胃胀半年。

患者自述吃饭后胃胀，大便不规律，有时2到3天一次，质硬，眠可，舌质红苔薄白，口干，脉沉。

建议：莫沙必利片 5mgX1盒 sig:1# tid po消痞除满胶囊 sig:3# tid po汤药：枳实10g 炒白术30g 焦三仙各15g 炒莱菔子30g大腹皮10g 赤芍10g木香10g砂仁10g栀子10g7剂 1日1剂水煎服早晚分服4患者王素娟，女，60岁。

反复口腔溃疡1年。

患者自述反复性溃疡，中医药都用，效果不好，（维生素B2，锌，漱口都用过），舌质红苔薄黄，饮食可，二便调，睡眠可。

口苦，口气重。

（先右侧上牙床溃疡，后下牙床溃疡，最后牙根处溃疡）。

检查：右侧口颊粘膜广泛溃疡。

5患者王改花，女，33岁。

患者自述容易腹泻，与常人不同，一日有时3次，有时1次，舌淡红苔白腻，脉细数。

建议：氟哌噻吨美利曲新片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po (早上九点吃2片）酪酸梭菌活菌胶囊 420mgx2盒 sig:3# bid po思密达散 2盒 sig: 1# tid po汤药：党参15g 炒白术15g茯苓15g陈皮10g芡实10g莲子肉10g 山药10g砂仁10g薏苡仁15g桔梗10g补骨脂10g防风10g诃子15g 石榴皮15g7剂水煎服一日一剂早晚分服6患者口干2 3 年，胃上火，发热，常感冒，38度，尿频，有前列腺炎病史，纳可，大便正常，尿赤，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。

中医脾病病例分析6例：1．林 X ，女， 30 岁．因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服清热除湿方药十余剂，未效。

现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱．要求写出：①主诉；②八纲结论；③证名诊断；④辨证分析．分析结果：①主诉：带下量多半年余．②八纲结论：里证，虚证，阴证．③证名：脾气虚证．④辨证分析：本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。

脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力．水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏，水湿下渗，常脉失约，则带下量多色白质稀，脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面都失荣，故见神倦乏力，面色萎黄；中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。

2 ．刘 XX ，女， 60 岁．工人．年轻时产多乳众，工作及家务较劳累。

八年来常感神疲乏力，腹胀便溏，未经系统治疗，病情时好时犯。

半个月前又因劳累而诱发，现自觉阴户中有物突出，并有下坠感，气短乏力，头晕目眩，纳少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。

要求写出：①证名诊断，②辨证分析分析结果：①证名：脾虚气陷证（中气下陷证）．②辨证分析：本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。

脾气虚弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。

清阳不升，头目失养故头晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰退，故气短乏力，面白无华．舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征3 ．王 X ，男， 47 岁，农民．自述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗．一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。

现腹痛喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力．要求写出：①主诉；②证名诊断；③辨证分析．分析结果：①主诉：腹痛五年，加重一周．②证名：脾阳虚证（脾虚寒证）．③辨证分析：本证因过食生冷伤脾而致脾阳虚所致．脾阳虚衰，运化失健，故纳少腹胀；食后脾气益困，故食后尤甚；阳虚阴盛，寒凝气滞，故腹痛喜按。

中入院记录姓名：郑×职业：保安性别：男工作单位：常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：江苏金坛入院日期：2010 年10 月 03 日16：45时民族：汉族记录日期：2010 年10 月 03 日17：00时发病节气：秋分后“”主诉：胃脘隐痛1年，加重一周。

现病史：患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解（具体不详）。

此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。

近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。

于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示：。

诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。

既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。

否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。

过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。

无冶游史，无性病史。

婚育史：已婚，已育。

家族史：无家族性遗传病、传染病史。

体格检查T：37.5℃， P：67次/分， R：18次/分， BP：118/72mmHg 神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。

脾胃病历整理人——杨敏张莹李亚欣病例一患者石某，女，65岁，主因“上腹隐痛不适伴反酸、嗳气10余天。

”于2012-4-13-14:00由门诊收住入院。

病例特点：1.患者老年女性，慢性起病。

2.现病史：患者10天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，反酸，嗳气，腹胀，进食后加重，口干、口苦，夜间23-24点反酸明显，伴烧心。

无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

自服丽珠得乐后症状无明显缓解，为求进一步治疗，今门诊收入我科。

刻下症见：上腹隐痛，进食或压之疼痛可缓解，情绪波动时疼痛可加重，反酸，嗳气，腹胀，口干口苦，纳少，小便尚可，大便不成形，1日1解，夜间睡眠尚可。

发病以来体重未见明显变化。

3. 既往史：体健。

否认糖尿病、冠心病、高血压病史。

否认肝炎、结核，艾滋病等病史，否认外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史。

4.查体：T：36.5℃R17次/分BP120/80mmHg 神清，舌质红，苔薄黄，脉弦，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝浊音界正常，肝区叩击痛（－），双肾区叩痛（－），肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：C13呼气试验：阳性。

鉴别：鼓胀——两者均为自觉腹部胀满的病证，单鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞按之柔软。

胸痹——胸中痞塞不通，而致胸内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。

结胸——心下至小腹硬满而痛、拒按。

痞满心下满而不痛，手可按压，触之无形。

辩证依据：患者老年女性，脾胃亏虚，胃气阻滞，胃失和降，不通则痛，故见上腹部隐痛。

肝气郁滞，肝气犯胃，故情绪波动时疼痛加重。

中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。

主诉：严重胃痛、消化不良。

病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。

胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。

消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。

2. 患者信息：李某，女性，38岁。

主诉：长期便秘、口臭。

病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。

口臭严重，影响社交。

3. 患者信息：王五，男性，52岁。

主诉：失眠、多梦、易醒。

病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。

伴有头晕、心悸等症状。

4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。

主诉：月经不调、痛经。

病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。

5. 患者信息：钱某，男性，65岁。

主诉：高血压、头痛。

病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。

头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。

6. 患者信息：孙某，女性，25岁。

主诉：长期疲劳、气短。

病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。

伴有气短、心慌等症状。

7. 患者信息：周某某，男性，31岁。

主诉：食欲不振、体重下降。

病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。

体重逐渐下降，身体虚弱。

8. 患者信息：吴某，女性，49岁。

主诉：更年期综合症、情绪波动。

病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。

情绪波动大，易怒、焦虑。

9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。

主诉：糖尿病、口渴多饮。

病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。

口渴多饮，尿多，体重下降。

10. 患者信息：刘某，女性，22岁。

主诉：痤疮、便秘。

病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。

伴有便秘、口臭等症状。

11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。

主诉：高血压、头晕。

病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。

头晕为持续性症状，影响日常生活。

12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。

胃痛中医大病历胃痛是一种常见的症状，可以由多种因素引起。

中医认为，胃痛是由于脾胃虚弱、气滞、湿困等原因导致的。

下面是一份中医大病历，介绍了一个患者的胃痛病情及中医治疗方案。

患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁主诉：胃痛病史回顾：患者张三40岁，平时体质较差，容易感冒，经常出现胃痛的症状。

胃痛的发作频率逐渐增加，每次发作时伴有胃胀、恶心、食欲不振等症状，影响了患者的正常生活和工作。

之前曾到医院就诊，诊断为慢性胃炎，但治疗效果不佳。

现病史：患者近期胃痛加重，疼痛部位位于胃脘部，疼痛性质为胀痛，伴有灼热感。

疼痛程度从轻度到中度，持续数小时至一天不等。

胃痛发作时伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。

患者体重下降明显，精神疲乏，面色苍白。

既往史：患者无其他重大疾病史，但经常感冒，易疲劳。

个人史：患者饮食习惯不良，喜欢辛辣、油腻食物，经常吃夜宵，饮酒过量，生活不规律。

体格检查：患者面色苍白，舌苔薄白，脉细弱。

辅助检查：患者进行了胃镜检查，结果显示慢性浅表性胃炎。

中医诊断：脾胃虚弱，气滞湿困。

治疗方案：1. 中药调理：根据患者的病情，采用益气健脾、理气化湿的中药方剂。

方剂包括白术、党参、炙甘草等药物，能够补益脾胃、健脾化湿，改善脾胃功能。

2. 饮食调理：患者需遵循清淡饮食原则，少吃辛辣、油腻食物，忌食生冷食物，限制咖啡、酒精等刺激性饮品的摄入。

建议多吃易消化的食物，如粥、面条、煮熟的蔬菜等，帮助减轻胃部负担。

3. 调整作息：患者需保持规律的作息时间，保证充足的睡眠，避免过度疲劳和精神紧张。

4. 肚部按摩：可以在医生指导下进行肚部按摩，有助于缓解气滞和湿困。

随访计划：患者需定期复诊，观察治疗效果和病情变化。

根据患者的反馈情况，调整治疗方案。

总结：胃痛是一种常见症状，中医认为胃痛多由脾胃虚弱、气滞湿困等原因引起。

针对不同病因，采用中药调理、饮食调理、调整作息和肚部按摩等综合治疗方法，可以缓解胃痛症状，提高患者的生活质量。

胃痞
主诉：中上腹部胀满不适6月
现病史:患者素来易怒,6月前无明显诱因下出现中上腹部胀满不适,进食后及情绪激动时胀满不适加重,伴有嗳气反酸,两肋胀痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无发热等其他不适症状。

患者至xx医院就诊,予胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”、肿瘤标志物正常（具体报告未见）,诊断为“慢性胃炎”,予奥美拉唑、莫沙比利治疗后症状有所缓解。

故予我科就诊。

刻下：患者中上腹部胀满不适,稍有嗳气反酸,二便调,夜寐安。

既往史：否认高血压、糖尿病等其他慢性内科疾病。

否认食物药物过敏史。

体检: BP120/80mmHg，神清，一般情况尚可，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

肺无殊。

腹软，无压痛反跳
痛。

肝脾肋下未及。

胆囊未触及，Murphy征（-）。

舌红苔黄，
口中无异味，脉弦。

辅助检查：暂缺。

中医诊断：胃痞（肝胃不和）
西医诊断：慢性浅表性胃炎
四诊分析：本例患者属“胃痞（肝胃不和）”范畴，患者男性，平素脾气暴躁易怒，肝火旺盛，木盛克土，故出现情绪激动后出现
上腹部胀满及嗳气反酸；肝火旺盛则两肋胀痛，舌红苔黄，
口苦，脉弦等均支持本证诊断。

处方：1.宜清泄肝火、疏肝和胃之法，方拟左金丸合龙胆泻肝汤加减,方药如下：
黄连6g 吴茱萸1g 柴胡6g
龙胆草6g 泽泻6g 木通6g
车前子9g 当归6g 白芍15g
炙甘草3g ×7帖
水煎服，日一剂，分两次服用。

2.注意事项：慎起居，忌辛辣刺激性食品，清谈饮食，保持心
情舒畅，按时服药。

签名：。

脾胃病科汇报病史描述病人男，58岁，平素身体健康。

2天前出现腹部不适，以肚脐为中心，整个下腹疼痛难忍。

于3月10日来我科就诊，行血培养，白细胞计数7.94×109/ L， CT 显示胆囊壁毛糙增厚，脾脏轻度肿大，中上腹压痛明显。

入院后予静脉补液治疗，以及肌注庆大霉素等药物抗感染，待患者症状好转后，予口服“藿香正气胶囊”对症处理。

3月12日复查血培养结果阴性，可排除细菌感染。

考虑其病因是否由于食用变质肉制品导致？故向您咨询。

姓名：程大海年龄:58岁主诉：2天前出现腹部不适，以肚脐为中心，整个下腹疼痛难忍。

现病史：起病前曾吃过半个腐败变质猪肉；最近有1周内进食变质动物内脏和辣椒粉等刺激性食物。

主诉：程大海，男，55岁。

1周前开始反复低烧，咽喉疼痛。

昨日突然高烧38℃，寒战，全身酸痛，精神萎靡，烦躁不安。

夜间体温达39.5℃。

伴头晕目眩，恶心欲吐，乏力纳差，无咳嗽咳痰，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

临床表现：发热伴头痛、恶心呕吐，乏力纳差，无咳嗽咳痰，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

实验室检查： WBC 总数107×109/ L， C 反应蛋白44.7U/ L，白细胞计数8.9×109/ L，血沉34mm/ h，降钙素原19.5ug/ L。

胸部 X 线提示两肺纹理粗乱，双侧散在多发斑点片状影。

医院初步诊断为感冒。

专家会诊意见：急性扁桃腺炎？诊断为感冒（急性化脓性扁桃腺炎）诊断依据：一、三甲医院查体未见异常二、临床症状符合感染性中毒性肠炎。

三、实验室检查符合感染性中毒性肠炎。

四、 C 反应蛋白升高与本次疾病相关。

五、根据体征及血象高度怀疑本次疾病为感染性中毒性肠炎。

六、入院后予消炎、解痉止痛、抗休克等处理后，热退，神志清楚，能进普食，但腹胀加重。

肛门排气减少。

查体：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/60 mmHg，肝肋下3cm，剑突下4cm，脾脏11cm，胆囊壁毛糙增厚，中上腹压痛明显，并见胃型及肠蠕动波，余腹软。

脾胃科住院病历范文一、一般资料。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 民族：汉。

5. 职业：公司职员。

6. 婚姻状况：已婚。

7. 籍贯：山东济南。

8. 现住址：XX市XX区XX街道XX号。

9. 联系电话：138xxxxxxxx。

10. 入院日期：20XX年X月X日X时。

11. 记录日期：20XX年X月X日X时。

12. 病史陈述者：患者本人，可靠。

二、主诉。

反复胃脘部疼痛、胀满2年，加重1周。

三、现病史。

患者这两年啊，就老是觉得胃脘这个地方不得劲儿，时不时地疼，还老是胀满得慌，就像肚子里塞了个气球，胀鼓鼓的。

刚开始的时候呢，这疼啊胀啊还比较轻，他就没太当回事儿，觉得可能是吃多了，或者是工作忙压力大，过段时间就好了。

可是呢，这毛病就像个甩不掉的小尾巴，时不时就冒出来折腾他一下。

这1周可倒好，不知道是吃错了啥东西，还是工作上又加了个大项目给累的，这胃脘部的疼痛和胀满一下子就加重了。

疼起来的时候啊，就像有个小爪子在里面抓挠一样，难受得很。

胀满的感觉也更强烈了，吃一点点东西就觉得肚子胀得不行，就像个气球马上要爆了似的。

而且啊，还老是嗳气，那嗳气打得就跟小机关枪似的，“嗝、嗝、嗝”的，气味儿还不太好闻呢。

食欲也变得特别差，看着啥好吃的都提不起兴趣，以前最爱吃的红烧肉现在看一眼都觉得腻得慌。

睡眠也受到了影响，晚上躺在床上，肚子不舒服，翻来覆去的就是睡不着，好不容易睡着了，还老是做梦，感觉一晚上都没休息好。

这才觉得不能再拖了，赶紧来咱们医院看看。

四、既往史。

1. 既往身体还可以，没得过什么大病，像高血压、糖尿病、心脏病这些都没有。

不过啊，小时候得过一次肺炎，当时治好了，之后也没留下啥后遗症。

2. 预防接种史按计划进行，没有啥特殊的。

3. 没有药物过敏史，平常感冒了吃点感冒药也都没啥问题。

五、个人史。

1. 患者出生并成长于山东济南，25岁的时候来到咱们这个城市工作，一直到现在。

2. 生活习惯方面，他抽烟，一天大概能抽10支左右，他自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉，说工作压力大，抽烟能解解乏。

脾胃科实习笔记（门诊病历）1患者高君宇，女，10岁，腹痛2日，呈间断性疼痛，大便不规律（有时一天一次，有时两三天一次），质干，舌质红，苔薄白，脉弦细诊断：中焦虚寒性腹痛建议:酪酸梭菌活菌胶囊 2盒 sig: 3# bid po 胃肠安丸2盒 sig:4# bid po汤药：高良姜6克香附10克川楝子10克元胡12克白芍15克甘草6克百合10克乌药10克砂仁10克丹参10克炒莱菔子10克焦三仙各15克 7剂 1日1剂水煎服早晚各一次超声诊断：肠系膜淋巴结炎肝胆胰脾胃未见异常。

2患者王之支，女，48岁，胃胀多年，打嗝，感冒，自觉腹痛，不消化。

自个压腹部就打嗝。

舌淡苔薄白，脉弦细。

（李老师诊断为心理性暗示打嗝，属精神症状）建议：氟哌噻吨美利曲辛片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po消痞除满胶囊 4# tid po复方消化酶胶囊 1盒 sig:2# bid po pc3 患者杨薇薇，女，27岁，胃胀半年。

患者自述吃饭后胃胀，大便不规律，有时2到3天一次，质硬，眠可，舌质红苔薄白，口干，脉沉。

建议：莫沙必利片 5mgX1盒 sig:1# tid po消痞除满胶囊 sig:3# tid po汤药：枳实10g 炒白术30g 焦三仙各15g 炒莱菔子30g大腹皮10g 赤芍10g木香10g砂仁10g栀子10g7剂 1日1剂水煎服早晚分服4患者王素娟，女，60岁。

反复口腔溃疡1年。

患者自述反复性溃疡，中医药都用，效果不好，（维生素B2，锌，漱口都用过），舌质红苔薄黄，饮食可，二便调，睡眠可。

口苦，口气重。

（先右侧上牙床溃疡，后下牙床溃疡，最后牙根处溃疡）。

检查：右侧口颊粘膜广泛溃疡。

5患者王改花，女，33岁。

患者自述容易腹泻，与常人不同，一日有时3次，有时1次，舌淡红苔白腻，脉细数。

建议：氟哌噻吨美利曲新片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po (早上九点吃2片）酪酸梭菌活菌胶囊 420mgx2盒 sig:3# bid po思密达散 2盒 sig: 1# tid po汤药：党参15g 炒白术15g茯苓15g陈皮10g芡实10g莲子肉10g 山药10g砂仁10g薏苡仁15g桔梗10g补骨脂10g防风10g诃子15g 石榴皮15g7剂水煎服一日一剂早晚分服6患者口干2 3 年，胃上火，发热，常感冒，38度，尿频，有前列腺炎病史，纳可，大便正常，尿赤，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。

中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血求中医门诊病历范文一份？2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：未见异常。

7* 109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

2.体征：体温达38。

4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3.。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12。

7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。