脾胃科中医病历范文

中入院记录姓名：郑×职业:保安性别：男工作单位:常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地:江苏金坛入院日期:2010 年10 月 03 日16：45时民族：汉族记录日期:2010 年10 月03 日17：00时..。

文档交流发病节气:秋分后“”主诉:胃脘隐痛1年，加重一周.现病史:患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详）.此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。

近一周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重.于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示:。

诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可......。

文档交流既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。

否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史。

过敏史：否认药物、食物及其他过敏史.个人史:原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。

无冶游史，无性病史。

....。

文档交流婚育史：已婚，已育。

家族史:无家族性遗传病、传染病史。

体格检查T:37.5℃， P：67次/分, R：18次/分， BP：118/72mmHg神志清楚,精神一般，表情自如，发育正常，营养中等,形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味.全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅,听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。

胃痞
主诉：中上腹部胀满不适6月
现病史:患者素来易怒,6月前无明显诱因下出现中上腹部胀满不适,进食后及情绪激动时胀满不适加重,伴有嗳气反酸,两肋胀痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无发热等其他不适症状。

患者至xx医院就诊,予胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”、肿瘤标志物正常（具体报告未见）,诊断为“慢性胃炎”,予奥美拉唑、莫沙比利治疗后症状有所缓解。

故予我科就诊。

刻下：患者中上腹部胀满不适,稍有嗳气反酸,二便调,夜寐安。

既往史：否认高血压、糖尿病等其他慢性内科疾病。

否认食物药物过敏史。

体检: BP120/80mmHg，神清，一般情况尚可，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

肺无殊。

腹软，无压痛反跳
痛。

肝脾肋下未及。

胆囊未触及，Murphy征（-）。

舌红苔黄，
口中无异味，脉弦。

辅助检查：暂缺。

中医诊断：胃痞（肝胃不和）
西医诊断：慢性浅表性胃炎
四诊分析：本例患者属“胃痞（肝胃不和）”范畴，患者男性，平素脾气暴躁易怒，肝火旺盛，木盛克土，故出现情绪激动后出现
上腹部胀满及嗳气反酸；肝火旺盛则两肋胀痛，舌红苔黄，
口苦，脉弦等均支持本证诊断。

处方：1.宜清泄肝火、疏肝和胃之法，方拟左金丸合龙胆泻肝汤加减,方药如下：
黄连6g 吴茱萸1g 柴胡6g
龙胆草6g 泽泻6g 木通6g
车前子9g 当归6g 白芍15g
炙甘草3g ×7帖
水煎服，日一剂，分两次服用。

2.注意事项：慎起居，忌辛辣刺激性食品，清谈饮食，保持心
情舒畅，按时服药。

签名：。

中医胃脘痛的病历范文# 胃脘痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

胃脘部疼痛反复发作[X]年，加重[X]天。

三、现病史。

患者自诉[X]年前，因为一次吃多了冷饮（那时候大夏天的，看着冰淇淋就走不动道，一口气吃了好几个）之后就开始胃脘部隐隐作痛。

疼痛呢，也不是一直持续，就是时轻时重的。

有时候饿了会疼得明显一点，吃点东西就能缓解一些（感觉这胃就像个调皮的小孩，饿了就闹脾气）；有时候呢，吃多了也疼，特别是吃那些油腻、不好消化的食物，就像前几天，朋友聚餐，桌上全是大鱼大肉的，没忍住多吃了些，这胃啊就开始“抗议”了，疼痛一下子就加重了。

疼痛的感觉就像有只小爪子在胃里抓挠，还闷闷的，一阵一阵的，难受得很。

同时呢，还感觉肚子胀胀的，老是嗳气（就像肚子里有个小气球，时不时地往外排气），没有反酸、烧心的情况。

这几天食欲也明显下降了，看到啥好吃的都没胃口，整个人都没精神。

大小便还算正常，就是大便有点不成形，一天[X]次。

睡眠也不太好，因为胃脘痛，晚上总是翻来覆去的，入睡困难。

四、既往史。

既往身体还算可以，没有高血压、心脏病这些大病。

不过呢，小时候经常感冒，每次感冒都会咳嗽很久才好。

有慢性胃炎病史[X]年，一直也没怎么好好治（自己觉得不是啥大问题，就没太在意，现在可后悔了）。

没有药物过敏史，也没有做过手术。

五、个人史。

患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭（早上总想多睡会儿，就把吃早饭的事儿给省了），午饭和晚饭也有时候会因为工作忙而推迟。

喜欢吃辛辣、油腻、生冷的食物（无辣不欢，看到麻辣烫、火锅啥的就走不动路），还爱喝浓茶。

烟龄[X]年，平均每天[X]支；酒龄[X]年，每周大概喝[X]次酒，每次喝[X]两左右。

生活工作压力比较大，在[工作单位名称]上班，经常需要加班，精神一直处于比较紧张的状态。

六、家族史。

家族中父亲有慢性胃炎病史，母亲身体还不错。

中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血求中医门诊病历范文一份？2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：未见异常。

7* 109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

2.体征：体温达38。

4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3.。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12。

7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

胃病中医病历
以下是一份中医胃病病历：
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
主诉：反复腹痛、恶心呕吐、食欲不振、大便稀溏。

现病史：自半年前开始，患者反复出现上述症状，就诊于当地医院多次，用西药治疗效果不佳。

最近几天，患者腹痛加重，伴有腹泻，大便呈黄色水样，伴有腥臭味。

既往史：无特殊疾病史，有饮酒史。

体格检查：神志清醒，面色苍白，舌质红，苔黄厚腻，脉细数。

辨证分型：湿热内蕴型胃炎
中医诊断：湿热内蕴型胃炎
治疗原则：清热利湿、健脾和胃
方案：黄连解毒汤加减
处方：黄连 10g，黄芩 6g，栀子 6g，连翘 10g，陈皮 6g，半夏 6g，泽泻 10g，茯苓 10g，白术 6g，山楂 10g，薄荷 3g。

饮食调理：禁忌辛辣、油腻、烧烤等食物，适量进食易消化、清淡的食物。

多喝温开水。

注意事项：避免过度劳累，保持心情舒畅，戒烟戒酒。

如有不适或病情加重，请及时就医。

脾胃病科汇报病史描述病人男，58岁，平素身体健康。

2天前出现腹部不适，以肚脐为中心，整个下腹疼痛难忍。

于3月10日来我科就诊，行血培养，白细胞计数7.94×109/ L， CT 显示胆囊壁毛糙增厚，脾脏轻度肿大，中上腹压痛明显。

入院后予静脉补液治疗，以及肌注庆大霉素等药物抗感染，待患者症状好转后，予口服“藿香正气胶囊”对症处理。

3月12日复查血培养结果阴性，可排除细菌感染。

考虑其病因是否由于食用变质肉制品导致？故向您咨询。

姓名：程大海年龄:58岁主诉：2天前出现腹部不适，以肚脐为中心，整个下腹疼痛难忍。

现病史：起病前曾吃过半个腐败变质猪肉；最近有1周内进食变质动物内脏和辣椒粉等刺激性食物。

主诉：程大海，男，55岁。

1周前开始反复低烧，咽喉疼痛。

昨日突然高烧38℃，寒战，全身酸痛，精神萎靡，烦躁不安。

夜间体温达39.5℃。

伴头晕目眩，恶心欲吐，乏力纳差，无咳嗽咳痰，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

临床表现：发热伴头痛、恶心呕吐，乏力纳差，无咳嗽咳痰，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

实验室检查： WBC 总数107×109/ L， C 反应蛋白44.7U/ L，白细胞计数8.9×109/ L，血沉34mm/ h，降钙素原19.5ug/ L。

胸部 X 线提示两肺纹理粗乱，双侧散在多发斑点片状影。

医院初步诊断为感冒。

专家会诊意见：急性扁桃腺炎？诊断为感冒（急性化脓性扁桃腺炎）诊断依据：一、三甲医院查体未见异常二、临床症状符合感染性中毒性肠炎。

三、实验室检查符合感染性中毒性肠炎。

四、 C 反应蛋白升高与本次疾病相关。

五、根据体征及血象高度怀疑本次疾病为感染性中毒性肠炎。

六、入院后予消炎、解痉止痛、抗休克等处理后，热退，神志清楚，能进普食，但腹胀加重。

肛门排气减少。

查体：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/60 mmHg，肝肋下3cm，剑突下4cm，脾脏11cm，胆囊壁毛糙增厚，中上腹压痛明显，并见胃型及肠蠕动波，余腹软。

脾胃病历整理人——杨敏张莹李亚欣病例一患者石某，女，65岁，主因“上腹隐痛不适伴反酸、嗳气10余天。

”于2012-4-13-14:00由门诊收住入院。

病例特点：1.患者老年女性，慢性起病。

2.现病史：患者10天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，反酸，嗳气，腹胀，进食后加重，口干、口苦，夜间23-24点反酸明显，伴烧心。

无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

自服丽珠得乐后症状无明显缓解，为求进一步治疗，今门诊收入我科。

刻下症见：上腹隐痛，进食或压之疼痛可缓解，情绪波动时疼痛可加重，反酸，嗳气，腹胀，口干口苦，纳少，小便尚可，大便不成形，1日1解，夜间睡眠尚可。

发病以来体重未见明显变化。

3. 既往史：体健。

否认糖尿病、冠心病、高血压病史。

否认肝炎、结核，艾滋病等病史，否认外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史。

4.查体：T：36.5℃R17次/分BP120/80mmHg 神清，舌质红，苔薄黄，脉弦，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝浊音界正常，肝区叩击痛（－），双肾区叩痛（－），肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：C13呼气试验：阳性。

鉴别：鼓胀——两者均为自觉腹部胀满的病证，单鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞按之柔软。

胸痹——胸中痞塞不通，而致胸内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。

结胸——心下至小腹硬满而痛、拒按。

痞满心下满而不痛，手可按压，触之无形。

辩证依据：患者老年女性，脾胃亏虚，胃气阻滞，胃失和降，不通则痛，故见上腹部隐痛。

肝气郁滞，肝气犯胃，故情绪波动时疼痛加重。

脾胃虚弱病历范文中医中医病历。

姓名：李某。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：公司职员。

初诊日期：[具体日期]主诉：胃脘部隐痛不适、腹胀、食欲减退3月余。

现病史：患者近3月来无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，得温则舒，遇冷加重。

同时伴有腹胀，进食后尤甚，嗳气频繁，气味酸腐，食欲明显减退，食量较前减少约1/3，偶有恶心，未呕吐。

大便溏薄，日行2 - 3次，无脓血及里急后重感。

患者曾自行服用健胃消食片等药物，症状未见明显改善，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：平素饮食不规律，常因工作原因饥饱无常，嗜食生冷油腻食物，吸烟10年，每日约10支，偶尔饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：- 神志清楚，面色萎黄，形体偏瘦。

- 舌象：舌质淡，苔薄白腻。

- 脉象：脉细弱。

- 腹部平软，胃脘部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（ - ），肠鸣音稍亢进，约4 - 5次/分。

中医辨证：脾胃虚弱证。

患者饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，故见胃脘隐痛、腹胀、食欲减退。

脾胃阳虚，失于温煦，则胃脘部疼痛得温则舒，遇冷加重。

脾虚不能运化水湿，湿浊内生，故见舌淡苔薄白腻。

脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化不足，故见面色萎黄、形体偏瘦、脉细弱。

治法：健脾和胃，温中散寒。

方剂：黄芪建中汤合参苓白术散加减。

药物组成：黄芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g。

大枣10g 生姜10g 党参15g 白术15g。

茯苓15g 山药20g 薏苡仁30g 砂仁6g（后下）木香10g 陈皮10g。

用法用量：上方7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。

医嘱：1. 注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食，少食生冷油腻及刺激性食物。

2. 戒烟限酒。

3. 注意腹部保暖，避免受寒。

4. 适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。

复诊记录：二诊（[复诊日期]）：患者诉胃脘部隐痛、腹胀症状较前减轻，食欲有所增加，食量较前增加约1/4，大便仍溏薄，但次数减少为日行1 - 2次。

中医胃病病历书写范文# 中医胃病病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]一、问诊。

1. 主诉。

“大夫啊，我这胃啊，可把我折腾坏了。

老是觉得胀得慌，就跟揣了个气球似的，时不时还疼两下，这都有段时间了。

”2. 现病史。

“您不知道，这毛病刚开始的时候吧，我就偶尔吃完饭觉得有点不舒服，也没太在意。

谁知道这日子一长啊，越来越严重。

现在我每顿都不敢多吃，稍微多吃一点，胃就胀得难受，还往上反酸水，那滋味可不好受，就像喉咙里着火似的。

有时候疼起来啊，就像有人在里面拧我的胃一样，一阵一阵的。

我自己试着吃了点健胃消食片啥的，刚开始好像有点用，到后来就没啥效果了。

而且啊，我这食欲也变得很差，以前爱吃的东西现在看着都没胃口。

”3. 既往史。

“我身体以前还算可以，没生过啥大病。

就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。

不过啊，我这胃以前也有点小毛病，像吃凉东西或者饿过头的时候就会不舒服，但都没这次这么严重。

对了，我没有做过胃部的手术。

”4. 个人史。

“我平时吧，工作比较忙，吃饭也不规律。

有时候忙起来早饭就不吃了，中午随便对付两口，晚上又吃得很晚。

而且我还特别爱吃辣的和油腻的东西，像火锅、烧烤啥的，几乎每周都要吃个一两回。

我也知道这些对胃不好，但是嘴馋啊，忍不住。

烟呢，我抽得不多，一天也就四五根。

酒的话，应酬的时候会喝一点，白酒、啤酒都喝。

”5. 家族史。

“我家里人胃都还可以，没听说谁有像我这样严重的胃病。

不过我爷爷有高血压，奶奶有糖尿病，不知道跟我这胃病有没有关系。

”二、望诊。

患者面色微黄，略显憔悴。

嘴唇颜色较淡，舌苔厚腻，舌体胖大，舌边有齿痕，口气微酸。

三、切诊（脉诊）脉象弦滑。

四、辨证分析。

患者饮食不节，长期过食辛辣、油腻之物，且饮食不规律，损伤脾胃。

脾胃运化失常，导致食积内停，胃气阻滞，故见胃胀、胃痛。

食积化热，胃失和降，所以反酸。

脾胃虚弱，气血生化不足，则面色微黄、嘴唇色淡。