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中入院记录姓名：郑×职业:保安性别：男工作单位:常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地:江苏金坛入院日期:2010 年10 月 03 日16：45时民族：汉族记录日期:2010 年10 月03 日17：00时..。
文档交流发病节气:秋分后“”主诉:胃脘隐痛1年，加重一周.现病史:患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详）.此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。
近一周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重.于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示:。
诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可......。
文档交流既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。
否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史.个人史:原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。
无冶游史，无性病史。
....。
文档交流婚育史：已婚，已育。
家族史:无家族性遗传病、传染病史。
体格检查T:37.5℃， P：67次/分, R：18次/分， BP：118/72mmHg神志清楚,精神一般，表情自如，发育正常，营养中等,形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味.全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅,听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。
胃痞
主诉：中上腹部胀满不适6月
现病史:患者素来易怒,6月前无明显诱因下出现中上腹部胀满不适,进食后及情绪激动时胀满不适加重,伴有嗳气反酸,两肋胀痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无发热等其他不适症状。
患者至xx医院就诊,予胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”、肿瘤标志物正常（具体报告未见）,诊断为“慢性胃炎”,予奥美拉唑、莫沙比利治疗后症状有所缓解。
故予我科就诊。
刻下：患者中上腹部胀满不适,稍有嗳气反酸,二便调,夜寐安。
既往史：否认高血压、糖尿病等其他慢性内科疾病。
否认食物药物过敏史。
体检: BP120/80mmHg，神清，一般情况尚可，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
肺无殊。
腹软，无压痛反跳
痛。
肝脾肋下未及。
胆囊未触及，Murphy征（-）。
舌红苔黄，
口中无异味，脉弦。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：胃痞（肝胃不和）
西医诊断：慢性浅表性胃炎
四诊分析：本例患者属“胃痞（肝胃不和）”范畴，患者男性，平素脾气暴躁易怒，肝火旺盛，木盛克土，故出现情绪激动后出现
上腹部胀满及嗳气反酸；肝火旺盛则两肋胀痛，舌红苔黄，
口苦，脉弦等均支持本证诊断。
处方：1.宜清泄肝火、疏肝和胃之法，方拟左金丸合龙胆泻肝汤加减,方药如下：
黄连6g 吴茱萸1g 柴胡6g
龙胆草6g 泽泻6g 木通6g
车前子9g 当归6g 白芍15g
炙甘草3g ×7帖
水煎服，日一剂，分两次服用。
2.注意事项：慎起居，忌辛辣刺激性食品，清谈饮食，保持心
情舒畅，按时服药。
签名：。
中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血求中医门诊病历范文一份？2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
7* 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
2.体征：体温达38。
4℃。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
3.。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7*109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
胃病中医病历
以下是一份中医胃病病历：
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
主诉：反复腹痛、恶心呕吐、食欲不振、大便稀溏。
现病史：自半年前开始，患者反复出现上述症状，就诊于当地医院多次，用西药治疗效果不佳。
最近几天，患者腹痛加重，伴有腹泻，大便呈黄色水样，伴有腥臭味。
既往史：无特殊疾病史，有饮酒史。
体格检查：神志清醒，面色苍白，舌质红，苔黄厚腻，脉细数。
辨证分型：湿热内蕴型胃炎
中医诊断：湿热内蕴型胃炎
治疗原则：清热利湿、健脾和胃
方案：黄连解毒汤加减
处方：黄连 10g，黄芩 6g，栀子 6g，连翘 10g，陈皮 6g，半夏 6g，泽泻 10g，茯苓 10g，白术 6g，山楂 10g，薄荷 3g。
饮食调理：禁忌辛辣、油腻、烧烤等食物，适量进食易消化、清淡的食物。
多喝温开水。
注意事项：避免过度劳累，保持心情舒畅，戒烟戒酒。
如有不适或病情加重，请及时就医。
中医病案分析报告范文6篇病案一：慢性胃炎主诉患者李某，女性，45岁，主诉脘腹不适、食欲减退、恶心、嗳气三年。
现病史患者三年前开始出现脘腹不适感，伴有食欲减退、恶心、嗳气等症状，经常感觉胀气不顺，影响生活质量。
辨证分型中医辨证：脾虚湿困型。
治疗方案1.调整饮食：忌辛辣油腻食物，宜清淡易消化饮食。
2.中药调理：益气健脾、祛湿化痰。
治疗结果经过一个月中药调理，患者脘腹不适明显减轻，食欲有所增加，嗳气减少，大便规律。
病案二：失眠症主诉患者王某，男性，38岁，主诉失眠近半年，入睡困难、多梦、早醒，白天疲倦。
现病史患者近半年来每晚入睡困难，常多梦、早醒，导致白天疲倦无力，工作效率下降。
辨证分型中医辨证：心火亢盛型。
1.调整作息：规律作息，保证充足睡眠时间。
2.中药调理：清热安神、养心安神。
治疗结果经过一个月中药调理，患者入睡时间缩短，多梦减少，早醒明显改善，白天疲倦感明显减轻。
病案三：痛经主诉患者张某，女性，22岁，主诉经期腹痛伴腰腿酸痛、情绪波动，持续三年。
现病史患者经期腹痛伴腰腿酸痛、情绪波动三年，每次月经来潮前后1-2天出现上述症状。
辨证分型中医辨证：气血虚弱型。
治疗方案1.调节情绪：保持心情舒畅，避免情绪波动。
2.中药调理：补气养血、理气止痛。
治疗结果经过一个月中药调理，患者经期腹痛明显减轻，腰腿酸痛症状改善，情绪波动减轻。
病案四：慢性咳嗽主诉患者刘某，女性，60岁，主诉反复慢性咳嗽伴痰，咳嗽持续两年。
现病史患者两年前开始出现咳嗽伴有痰，经常感觉喉部有异物阻塞，痰液为白色粘稠。
中医辨证：肺热痰壅型。
治疗方案1.忌烟酒刺激：避免吸烟、饮酒等刺激性食物。
2.中药调理：清热化痰、润肺止咳。
治疗结果经过一个月中药调理，患者咳嗽明显减轻，痰液变少，喉部异物感减轻。
病案五：一侧头痛主诉患者陈某，男性，50岁，主诉右侧头痛伴眩晕，持续三个月。
现病史患者三个月前开始出现右侧头痛，头痛部位固定在右侧头部，伴有眩晕、恶心。
分享一个中药治疗脾胃湿热的临床病例
齐先生，48岁，初诊胃脘胀痛，嗳气，食欲不佳，乏味，消化不好，大便溏，腹部胀痛，矢气多，睡眠不佳，小便正常。
中医诊脉沉弦，舌正苔黄腻。
中医辩证为由湿热阻滞，脾胃失调，治宜清湿热，和脾胃。
处方：白术，炒枳实，木香，炒槟榔，陈皮，炒山楂，厚朴，茵陈，豆蔻，法半夏，生姜。
水煎服，每日一剂。
二诊：服用三剂后，胃胀、腹痛好转，大便成形，小便微黄。
脉弦滑，舌红苔黄腻，原方加入栀子，荷叶，水煎服，隔日一剂。
三诊：服用五剂后，胃不痛，食欲可，大小便正常，睡眠稍差。
脉缓有力，舌正腻苔已净。
继续调脾胃，兼清湿热。
后服用香砂枳术丸，脘腹胀痛均消失。
分析：脾胃为后天之本，食欲不振，嗳气，病在胃，消化不好，食后饱胀，大便稀溏，病在脾。
本病例由于湿热阻滞，脾胃失调所致，因此用清湿热，和脾胃之剂而获效。
脾胃病科汇报病史描述病人男，58岁，平素身体健康。
2天前出现腹部不适，以肚脐为中心，整个下腹疼痛难忍。
于3月10日来我科就诊，行血培养，白细胞计数7.94×109/ L， CT 显示胆囊壁毛糙增厚，脾脏轻度肿大，中上腹压痛明显。
入院后予静脉补液治疗，以及肌注庆大霉素等药物抗感染，待患者症状好转后，予口服“藿香正气胶囊”对症处理。
3月12日复查血培养结果阴性，可排除细菌感染。
考虑其病因是否由于食用变质肉制品导致？故向您咨询。
姓名：程大海年龄:58岁主诉：2天前出现腹部不适，以肚脐为中心，整个下腹疼痛难忍。
现病史：起病前曾吃过半个腐败变质猪肉；最近有1周内进食变质动物内脏和辣椒粉等刺激性食物。
主诉：程大海，男，55岁。
1周前开始反复低烧，咽喉疼痛。
昨日突然高烧38℃，寒战，全身酸痛，精神萎靡，烦躁不安。
夜间体温达39.5℃。
伴头晕目眩，恶心欲吐，乏力纳差，无咳嗽咳痰，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
临床表现：发热伴头痛、恶心呕吐，乏力纳差，无咳嗽咳痰，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
实验室检查： WBC 总数107×109/ L， C 反应蛋白44.7U/ L，白细胞计数8.9×109/ L，血沉34mm/ h，降钙素原19.5ug/ L。
胸部 X 线提示两肺纹理粗乱，双侧散在多发斑点片状影。
医院初步诊断为感冒。
专家会诊意见：急性扁桃腺炎？诊断为感冒（急性化脓性扁桃腺炎）诊断依据：一、三甲医院查体未见异常二、临床症状符合感染性中毒性肠炎。
三、实验室检查符合感染性中毒性肠炎。
四、 C 反应蛋白升高与本次疾病相关。
五、根据体征及血象高度怀疑本次疾病为感染性中毒性肠炎。
六、入院后予消炎、解痉止痛、抗休克等处理后，热退，神志清楚，能进普食，但腹胀加重。
肛门排气减少。
查体：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/60 mmHg，肝肋下3cm，剑突下4cm，脾脏11cm，胆囊壁毛糙增厚，中上腹压痛明显，并见胃型及肠蠕动波，余腹软。
脾胃虚弱病历范文中医中医病历。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：公司职员。
初诊日期：[具体日期]主诉：胃脘部隐痛不适、腹胀、食欲减退3月余。
现病史：患者近3月来无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，得温则舒，遇冷加重。
同时伴有腹胀，进食后尤甚，嗳气频繁，气味酸腐，食欲明显减退，食量较前减少约1/3，偶有恶心，未呕吐。
大便溏薄，日行2 - 3次，无脓血及里急后重感。
患者曾自行服用健胃消食片等药物，症状未见明显改善，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：平素饮食不规律，常因工作原因饥饱无常，嗜食生冷油腻食物，吸烟10年，每日约10支，偶尔饮酒。
家族史：家族中无类似疾病患者。
体格检查：- 神志清楚，面色萎黄，形体偏瘦。
- 舌象：舌质淡，苔薄白腻。
- 脉象：脉细弱。
- 腹部平软，胃脘部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（ - ），肠鸣音稍亢进，约4 - 5次/分。
中医辨证：脾胃虚弱证。
患者饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，故见胃脘隐痛、腹胀、食欲减退。
脾胃阳虚，失于温煦，则胃脘部疼痛得温则舒，遇冷加重。
脾虚不能运化水湿，湿浊内生，故见舌淡苔薄白腻。
脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化不足，故见面色萎黄、形体偏瘦、脉细弱。
治法：健脾和胃，温中散寒。
方剂：黄芪建中汤合参苓白术散加减。
药物组成：黄芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g。
大枣10g 生姜10g 党参15g 白术15g。
茯苓15g 山药20g 薏苡仁30g 砂仁6g（后下）木香10g 陈皮10g。
用法用量：上方7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。
医嘱：1. 注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食，少食生冷油腻及刺激性食物。
2. 戒烟限酒。
3. 注意腹部保暖，避免受寒。
4. 适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。
复诊记录：二诊（[复诊日期]）：患者诉胃脘部隐痛、腹胀症状较前减轻，食欲有所增加，食量较前增加约1/4，大便仍溏薄，但次数减少为日行1 - 2次。
脾胃虚弱病历范文中医脾胃虚弱中医病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[职业类型]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
食欲不振，食后腹胀，大便溏薄，反复出现已[时长]。
四、现病史。
患者于[发病起始时间]开始出现食欲减退，起初未予重视。
随后逐渐出现进食后腹部胀满不适，且大便不成形，每日[大便次数]次，无脓血及里急后重感。
病情时轻时重，劳累或饮食不慎（如进食生冷、油腻食物）后症状加重。
曾自行服用健胃消食片等药物，症状稍有缓解，但未能根治。
五、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 无手术、外伤史。
4. 无药物过敏史。
六、个人史。
1. 生活较规律，平素工作压力较大，长期久坐。
2. 饮食偏好生冷、辛辣食物，有吸烟史[X]年，平均每日[X]支；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量约[X]两。
七、家族史。
家族中无类似疾病患者。
八、体格检查。
1. 望诊。
- 面色萎黄，精神欠佳。
舌淡胖，边有齿痕，苔白腻。
2. 闻诊。
- 口气无明显异味，语声低微。
3. 问诊。
- 患者自觉胃脘部胀满，时有隐痛，喜温喜按。
食欲不佳，进食量少，食后腹胀明显，大便溏薄，小便正常。
全身乏力，四肢困倦，睡眠尚可。
4. 切诊。
- 脉象濡弱。
九、中医辨证。
脾胃虚弱证。
1. 病因分析。
- 患者长期饮食不节，偏好生冷、辛辣食物，损伤脾胃阳气。
生冷食物易寒凝气滞，辛辣食物则易耗伤胃阴，脾胃运化功能失调。
加之工作压力大，长期久坐，缺乏运动，导致脾胃之气升降失常。
- 脾胃为后天之本，气血生化之源。
脾胃虚弱，则运化水谷精微功能失常，气血生化不足，故见面色萎黄、精神欠佳、全身乏力、四肢困倦等症状。
- 脾主运化水湿，脾胃虚弱则水湿内停，湿浊内生，故舌淡胖，边有齿痕，苔白腻；脉象濡弱亦为湿盛之象。
中医脾病病例分析6例：1．林 X ，女， 30 岁．因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服清热除湿方药十余剂，未效。
现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱．要求写出：①主诉；②八纲结论；③证名诊断；④辨证分析．分析结果：①主诉：带下量多半年余．②八纲结论：里证，虚证，阴证．③证名：脾气虚证．④辨证分析：本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。
脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力．水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏，水湿下渗，常脉失约，则带下量多色白质稀，脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面都失荣，故见神倦乏力，面色萎黄；中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。
2 ．刘 XX ，女， 60 岁．工人．年轻时产多乳众，工作及家务较劳累。
八年来常感神疲乏力，腹胀便溏，未经系统治疗，病情时好时犯。
半个月前又因劳累而诱发，现自觉阴户中有物突出，并有下坠感，气短乏力，头晕目眩，纳少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。
要求写出：①证名诊断，②辨证分析分析结果：①证名：脾虚气陷证（中气下陷证）．②辨证分析：本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。
脾气虚弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。
清阳不升，头目失养故头晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰退，故气短乏力，面白无华．舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征3 ．王 X ，男， 47 岁，农民．自述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗．一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。
现腹痛喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力．要求写出：①主诉；②证名诊断；③辨证分析．分析结果：①主诉：腹痛五年，加重一周．②证名：脾阳虚证（脾虚寒证）．③辨证分析：本证因过食生冷伤脾而致脾阳虚所致．脾阳虚衰，运化失健，故纳少腹胀；食后脾气益困，故食后尤甚；阳虚阴盛，寒凝气滞，故腹痛喜按。
