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癌症筛查及女性乳腺检查癌症筛查及女性乳腺检查体检表格姓名：_____________________ 性别：____________ 年龄：___________日期：_____________________ 医院/机构：_____________________检查项目：1. 个人基本信息：a. 病史（确诊情况，过去治疗方式等）：b. 家族史（是否有癌症疾病家族史）：c. 生活习惯（是否吸烟、喝酒等）：d. 妇科病史（对女性患者而言）：2. 体格检查：a. 体重（kg）：_____________ 身高（cm）：___________b. 血压（mmHg）：___________ 心率（次/分）：___________c. 乳房外观检查（对女性患者而言）：- 乳房外观是否异常（肿块、皮肤红肿、凹陷等）：- 皮肤变化（鳞状病变、溢液、溃疡等）：- 乳头是否凹陷/倒凸/有分泌物等异常：3. 实验室检查：a. 血液检查：- 血红蛋白（g/dL）：_____________- 白细胞计数（/L）：_____________- 血小板计数（/L）：_____________b. 乳腺MRI/CT扫描：- 有无新生物或其他异常体征：- 乳腺钼靶（钼靶X射线）：- 乳腺超声波检查结果：4. 影像学检查：a. 乳腺X线透视波检查（对女性患者而言）：- X线乳腺检查是否异常：- 有无肿块、钙化灶等异常：b. CT/MRI检查（适用于其他部位筛查）：- 有无新生物或其他异常体征：c. 胸部X光片/胸部CT扫描：- 肺部是否有肿块、结节等异常：- 有无胸腔积液等异常：5. 记录和评估结果：根据上述检查结果，综合分析患者的个人基本情况、病史、体格检查和各项实验室、影像学检查，对癌症筛查和女性乳腺检查结果进行记录和评估：- 癌症筛查结果：- 乳腺检查结果：- 是否存在可疑异常（如有，则具体描述）：- 对所发现异常的建议和处理措施：- 是否需要进一步检查（如有，则列举具体项目）：请在医生指导下完成以上检查，并将相关结果告知医务人员以供进一步评估和处理。
附件8乳腺癌筛查个案登记表妇女乳腺癌筛查项目 筛查对象登记表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名 年龄 民族 电话 住址 邮政编码1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期 ________ 年月—日3■婚姻状况 □ 1未婚 □ 2已婚□ 3分居□ 4离异□ 5丧偶，您的结婚年龄是5■您的家庭常住人口数 ______ ，全家每月总收入4口 2000-2999 元 5口 3000-4999 元 6□三 5000 元6.现在您有无职业□ 1无□ 2有若回答有，您的职业或工作是 ______________7■您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌 □3广播电视专题节目 □ 4社区健康教育 □5本次健康宣教手册□ 6其他&直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母） 是否有人患癌症□ 1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称9. 您的医疗费用来源？□ 1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗10. 人体测量身高 _________ cm 体重 _______________ kg调查日期 ______ 年 __ 月 _ 日 调查员 -----------------------4.文化程度□ 1未受过教育 □ 2小学 □ 4高中 □5专科 □ 3初中 □6本科及以上1 □ <500 元2口 500-999 元3口 1000-1999 元5.1大小:5.2.形状:左：口 1. <1cm 右：口 5. <1cm 左：口1圆形 右：口 5圆形 □ 2. 1-2cm □ 6. 1-2cm □ 2椭圆形 □ 6椭圆形 5.3硬度: 5.4边缘: 5.4表面: □ 3. 2-5cm □ 7. 2-5cm □ 3分叶形 左：口 1软 口 2较硬 口 3硬 左：口1清楚 左：口1光滑 左：口1活动□ 2不清楚 □ 2不光滑 □ 7分叶形 右： 右： 右： □ 4. >5cm □ 8. >5cm □4不规则形 □8不规则形 □ 4软 口 5较硬 口 6硬 □ 3清楚 口 4不清楚 □ 3光滑 口 4不光滑___________ 医院乳腺临床检查表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 检查日期 检查号联系电话1■皮肤 左：□ 1正常 □ 2酒窝征 □ 3橘皮样□ 4兼有 右：□ 5正常 □ 6酒窝征 □ 7橘皮样□ 8兼有 2■乳头左：□ 1正常 口2上抬口3凹陷 口4糜烂 右：□5正常 □6上抬□7凹陷□ 8糜烂3■溢液左：□ 1无□ 2单管□ 3多管□ 4清水样□ 5黄色□ 6乳样□ 7血性右：□ 8无□ 9单管□ 10多管□ 11清水样□ 12黄色□ 13乳样□ 14血性4■腺体 左：□ 1正常 □ 2条索状 □ 3局限性增厚 □ 4结节性增厚 □ 5肿块右：□ 6正常 □ 7条索状 □ 8局限性增厚 □ 9结节性增厚 □ 10肿块in : : 1■■ in I 1 II a ntn nn ■ i an ■: : 111 :11 11 ■ 11 11 ■ i 111 r n 11 in t■ i11■11:11 ID HI I D ■ I HI Z :I 11in ■ 一 ■ i : 11■:1111111in■ i ■ i 111 a 3i 11 in i: :■ 11:11■ i1111111 in : ■■■ i 111■ : i 11: in i:in ■ i ■ i 111: 11 nil ■■ i5■肿块 左：□ 1无 □ 2外上 □ 3外下 口4内上□ 5内下 口6中央右：□ 7无 □ 8外上 □ 9外下 □ 10内上 □ 11内下 □ 12中央（如左右均无肿块，则 5.1 — 5.5不用填写）5.5活动度:□ 2较差 □ 6较□ 7固定于皮肤 口 8固定于胸壁 □ 3固定于皮肤 口 4固定于胸壁报告书写医师: 复核医师:日期:乳腺肿块描述:I 1 1 I'l -11- ' 111 1 S II — If!—8II - f — - it S —«1 - S'! 111 I -I I - II -I *II, - II S —SII - TS-S —f 11 * ：l I —ITT —11 I ' - 1« -11 - 11 f *11 - •«—III —STS — II S —811 —II! 111 'I I - fl * 11 I 1 ■ l« -11 - 111 ! « I — •«—8II —FT?— II I —Til —IIS 111 ' -I I - f I 1 11 I ■ l« -11 1 : II —TT8 - it S —SII - ST-T — II ! * 11 - t'l * 111 1 -I I -11- ' 111—STI — 11 ! 1 111' ' ! S I"回声类型： ■:口 1无回声 口 2强回声 口 3复合回声 口 4弱回声 口 5等回声 右：口1无回声 口2强回声 口3复合回声 口4弱回声 口5等回声后方回声特征： ■: □ 1无改变 口 2增强 口 3衰减 口4混合型右：口 1无改变 口2增强 口3衰减 口4混合型左：口1无口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流右：口 1无口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流■H BMI I■ uaaai ■ van ■ ■ ■■■■ ■ ■■■■■« i aaai ■ ■ mi ■ ■-・・・ n ■■・・ m ・・■■■■「・ ・・■■・・・ mn ・・「■■■■ i naar ・ ・■■■・ rm ・ ・・：・Bn i ■■■・・■■・■■■ i laiaBi ・・■■■■ i・ laiBBi i ■■■・・・：■■■■ i ■■■■・・■■■■・ rmn ・・■■mvaa ・・《■■■■ i aaHn ・・■■■■・ mm ・・・■■■・ rian边缘特征： 左：口 1清晰 口 2不清晰 口 3成角 口 4微小分叶口 5毛刺状 右：口 1清晰 口 2不清晰 口 3成角 口 4微小分叶口 5毛刺状钙化：左：口 1无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 右：口 1无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内）周围组织 ■: □ 1导管扩张 口 2C00p S 韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚 口 6皮肤挛缩右：口 1导管扩张 口 2C00P '韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚 口 6皮肤挛缩长径方向（与皮肤）:口 1平行于皮肤□2不平行于皮肤 医院超声检查诊断报告书姓名 _________ 检查部位 临床诊断 乳腺超声描述：□1未见异常 □ 2增生：年龄 _________ _____ 检查日期X 线诊断档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□B 超号 ____年F:口 1 右：口 1□3乳导管扩张 左:右：未见增生 口 2小叶增生 未见增生 口 2小叶增生 □1未见扩张 □1未见扩张 □ 2均匀性□ 2均匀性 □3囊性增生 □3囊性增生□ 3局限性□4瘤样增生 □4瘤样增生 □4扩张伴占位 □4扩张伴占位右：口1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现： 左：口 1界面锐利右：口1界面锐利□ 2高回声晕 □ 2高回声晕-ill□ 3衰减 I □ 3衰减 I血流分布:特殊情况：左：口1簇状小囊肿口2复杂性囊肿右：口1簇状小囊肿口2复杂性囊肿腋窝淋巴结：左：口1正常口2良性口3恶性右：口1正常口2良性口3恶性□3皮下或皮肤肿物□3皮下或皮肤肿物□4异物□4异物超声提示：□1未见异常备注：□ 2良性病变□ 3良性肿瘤□4可疑恶性□ 5恶性报告书写医师: 复核医师: 日期:妇女乳腺癌筛查项目_____________ 医院病理检查报告单档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□病理号:姓名：性别: 女年龄：病案号：病房：送检医师：收检日期：肿瘤/病变部位:□ 1左□ 2右切缘情况：□ 1未受累：肿瘤距切缘最近距离mm□ 2受累1:（成分: □ 1浸润癌□2导管内癌）肿瘤/病变大小:X mm 浸润成分大小：X X mm微小钙化：□ 1无□ 2有有丝分裂数目：个/10HPF是否累及其他组织：□ 1无□ 2有（1皮肤、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他) 组织学分型：(2003WHO) （传统）组织学分级级导管内癌成分□ 1无□ 2有化疗反应□ 1无□ 2有(□ I □ n □m)导管内癌组织学特性：核分级□[□ n □ m ；坏死：□ 1无□ 2有亚型：（□ 1粉刺、[ □ 2筛状、□□ 3乳头状、□ 4微乳头状、□ 5实性、□ 6平坦型、□ 7其他)其他病理学发现淋巴管侵犯：□ 1 (-)□ 2(+)□ 3 (++) □ 4 (+++)血管侵犯：□ 1 (-)□ (+)□ 3 (++) □ 4 (+++)淋巴结情况：前哨：/ ；腋尖：/ : 锁下/后组：/ ；肌间：/ : 外侧组：/其他淋巴结转移灶最大径_ mm 其他象限病变■特殊检杳：病理TNM分期：T N M期别：诊断：检查医师：年月日。
乳腺Ca个案追踪知识点乳腺癌术后功能锻炼的意义•由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动受限制，随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩。
术后加强肢体功能锻炼可增强肌肉力量、松解和预防粘连。
避免造成患肢功能障碍，给工作和生活带来影响！卧床期功能锻炼（术后1-3天）• 24小时内：活动手指和腕部可做伸指、握拳、屈腕。
•第一、二天：做前臂、肘关节屈伸运动及掌握的动作，每次10遍，每天约5-6次。
下床活动期功能锻炼（3天后到出院）•第五天：用健侧手托起患侧肘部慢慢向前上方抬举，使之超过头部，尽可能伸直，每次2-3遍，每天2-4次。
•第六天：用患肢的手指顺着墙渐渐向上滑行，逐渐提高，每次2-3遍，每天3-4次。
•第七-八天：使患侧手掌越过头顶，触摸对侧耳朵，每次2-3遍，每天3-4次。
出院后功能锻炼•第九天：可以肩关节为轴心用患肢做旋转活动。
每次2-3遍，每天3-4次。
•第十天：用患肢举起物体超过头顶，每次2-3遍，每天2-3次。
•第十天以后可根据体力、伤口愈合情况经常逐渐做上肢抬举、旋转、外展等各种运动。
伤口引流管护理注意事项：引流管的固定固定引流管，防止其脱落，固定的高度均要低于引流口20－30 cm，应向患者及家属流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止患者意外将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生联系，给予处理。
引流液及性质引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。
引流物一般为浓稠的血性液体；24小时后引流液一般为稀薄的淡红色液体。
若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；若引流量过少可能有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。
无菌密闭查引流管各连接处，确定其连接紧密，要防止漏气或脱落造成逆行感染。
第一部分农村妇女宫颈癌检查项目信息报表（二）指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。
2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查、或HPV检测的人数（即初筛人数）。
3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。
4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。
从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数．．．．的数据汇总。
5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病．．．．．．．．．．．．．．．．的人数。
6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。
8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS 分类标准填写报告的人数。
18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。
19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。
20. HPV检测人数：指本地区统计时段内应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛的人数，如果HPV DNA和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学检查人数。
21. HPV阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型阳性的人数。
22. HPV阳性妇女细胞学检查人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。
23. HPV阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV初筛结果阳性妇女行宫颈细胞学检查，巴氏分级结果报告为IIB级及以上人数，或TBS分类结果报告为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。
精品文档湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表姓名性别年龄手术者住院号联系人手机手术日期固定电话身份证号码住址邮编肿块：大小cm边界[ 清，不清]质地[ 硬，实，软]活动度[ 活动,活动差，固定]疼痛[ 有，无]橘皮征[ 有，无]乳头：[ 凹陷，牵拉，糜烂，溢液] 淋巴结：/ 枚月经情况：[ 未绝经，已绝经]初潮年龄岁月经周期绝经年龄岁婚否：[ 是，否]生育情况：（足月产-早产-流产-现存子女）首胎生育年龄岁末胎生育年龄岁哺乳情况：[ 母乳，人工，混合]家族史：[ 有，无]辅助检查：[ ] B超[ ]钼靶[ ]穿刺活检[ ]切除活检1997UICC分期：原发肿瘤（T）[ ] TX 无法评价原发肿瘤[ ] T0 无原发肿瘤证据[ ] Tis 原位癌:导管内癌、原位小叶癌或无肿块的乳头Paget病[ ] T1 肿瘤最大径≤2cm[ ] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm[ ] T1b 肿瘤最大径>0.5cm,但<1cm [ ] T1c 肿瘤最大径>1cm,但<2cm [ ] T2 肿瘤最大径>2cm,但<5cm [ ] T3 肿瘤最大径>5cm[ ] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散至胸壁或皮肤[ ] T4a 扩散至胸壁[ ] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房皮肤溃破或卫星结节，以上均限于同侧乳房[ ] T4c 两者兼有[ ] T4d 炎性癌淋巴结（N）[ ] NX 无法评价局部淋巴结[ ] N0 无局部淋巴结转移[ ] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋巴结可活动[ ] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋巴结相互粘连或固定于其它组织[ ] N3 转移至同侧内乳淋巴结远处转移（M）[ ] MX 无法评价远处转移[ ] M0 无远处转移[ ] M1 远处转移（包括转移至同侧锁骨上淋巴结）远处转移部位肺PUL 骨髓MAR 骨OSS 胸膜PLE 肝HEP 腹膜PER 脑BAR 皮肤SKI 淋巴结L YM 其它OTH 分期[ ] 0期Tis N0 M0 [ ]Ⅰ期 T1 N0 M0[ ] ⅡA期 T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0[ ] Ⅱb期 T2 N1 M0T3 N0 M0[ ] Ⅲa期 T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0[ ] Ⅲb期 T4 AnyN M0AnyT N3 M0[ ] Ⅳ期 AnyT AnyN M1组织病理学分级（G）[ ] GX 无法分级[ ] G1 分化好[ ] G2 中度分化[ ] G3 分化差[ ] G4 未分化组织病理学类型病理号ER:PR:CerbB2:根治分级RX 残留癌无法估计R0 无残留R1 镜下残留R2 肉眼残留治疗方案手术方式[ ] 扩大乳房癌根治术[ ] 乳房癌根治术(Halsted)[ ] 乳房癌改良根治术[ ] Patty[ ] Auchincloss[ ] 乳房单纯切除[ ] 乳房区段切除(保乳)[ ] 腋淋巴结清扫[ ] 前哨淋巴结活检并发症：[ 皮肤坏死，皮下积液，患侧上肢水肿]化疗方案[ ] 术前，次[ ] 术后，次方案药物：剂量天数周期：内分泌治疗药物：[ ] 三苯氧胺, 年[ ] 芳香化酶抑制剂, 年[ ] 其它放射治疗[ ] 是方案[ ] 否生物靶向治疗[ ] 是赫赛汀[ ] 否随访*年死亡原因。
乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查
BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为癌前病变及乳腺癌的个案。
3. 乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。
4. 乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X 线检查结果者。
5. 乳腺X线检查结果：填写0-6级。
6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7. 是否治疗：填写是、否或不详。
8. 治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
农村妇女宫颈癌/ 乳腺癌检查登记册宫颈癌乳腺癌本次接受检查情况编检查年联系过去一年检查情况过去一年检查情况宫颈癌检查乳腺癌检查备注姓名身份证号家庭地址号时间龄电话筛查结果未筛查结果未正细胞其他正 B 超其他正异正异学异不清楚查不清楚查常异常常异常异常常常常常常注：要求编号与《宫颈癌检查个案登记表》中的编号一致，按照“省- 市 - 县 - 乡 - 村 - 检查对象顺序编码”的要求进行填写。
1乳腺癌检查异常 / 可疑病例随访登记表登记乳腺 X 线检查情况病理检查情况随访治疗情况日期乳腺 B 超分类 0 接受检 未接受检接受检查第一次随访情况第二次随访情况( 获知联 级、3 级及以上查情况 查原因( 获得检查结果后的 1个月)( 获得检查结果后的 3个月)结B 超异 编 姓名年 身份 系检检未 报随随访方式 治疗情况随随访方式 治疗情况案 常/可 号龄证号方检未治未治 时查 查 拒告 检查结访 失访 失疑结式 报告查电 入 日 方 疗原 电 日疗原 间日 结 失访日 果时 访 时 访方法果日结果绝话户期法因入户期 因日期期果期间间话期)填表说明：1. 此随访表用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/ 可疑病例者需要随访登记入此表中。
2.异常 /可疑病例主要包括： 需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色 B 超检查 BI-RADS 分类为 0 级、 3 级及以上者；临床乳腺检查异常可 疑者；乳腺 X 线检查 BI-RADS 分类为 0 级以及 3 级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病 变。
3. 乳腺 X 线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺 X 线检查的都作为已检查。
4. 乳腺 X 线检查失访定义：指自告知应作乳腺 X 检查之日起至满 3 个月，仍未追踪到乳腺 X 线检查结果者。
5. 乳腺 X 线检查结果：填写 0-6 级。
6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
