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强烈推荐消化内科的病例分析(病案分析病历分析).ppt

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消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

考核内容

①总结患者病史特点（20分）


②给出临床诊断及其依据（20分）
③给出鉴别诊断及其依据（30分）


④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史



有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否 认有毒物长期接触史，否认输血史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认 近期有消瘦乏力等情况。
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
补充辅助检查

血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液


肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
病史特点



患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断



初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食 道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断



1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖 啡样物，混有少量新鲜血块，量约 500mL,解柏油样糊状便1次，量约300400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无 畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送 本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显 心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶 静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少 胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊 断，急诊以“上消化道出血”收住入院 。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“ 乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每 天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接 触史，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥
哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染 病史及遗传性疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分
）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现
压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复 发作及周期性发作的特点，多与进食有 关，可通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀 ，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴 别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒 ，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损 伤，可通过胃镜进一步证实。

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
补充辅助检查
• 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
• 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 • 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 • 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心
• 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否 认近期有消瘦乏力等情况。
病史特点
• 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类 似疾病史。
• 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 • 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳
性。 • 辅助检查：暂缺。
关于诊断
• 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 • 1.消化性溃疡？ • 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，
专科体格检查
• 神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。

《消化内科讨论病例》课件

《消化内科讨论病例》课件

现病史
患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间断性隐痛， 与饮食无明显关系。1周前，患者上腹部疼痛加重，伴食 欲不振、恶心、呕吐。
查体
上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。
病例初步诊断
诊断
慢性胃炎急性发作
诊断依据
患者既往有慢性胃炎病史，近期出现上腹部疼痛加重、食欲不振、恶心、呕吐等 症状，查体显示上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。根据患者病史、症状 、体征及实验室检查，初步诊断为慢性胃炎急性发作。
胃镜治疗前后对比图
通过胃镜对病变进行切除、止血等治 疗，对比治疗前后的胃镜图像，评估 治疗效果。
药物治疗前后对比图
药物治疗前后，通过影像学检查观察 病变的变化情况，评估药物治疗的效 果。
感谢您的观看
THANKS
总结词
科学、合理
详细描述
治疗方案需要遵循医学原理和最新研究成果，科学合理地 安排治疗时间和治疗方式，确保患者得到最佳的治疗效果 。
总结词
安全、有效
详细描述
治疗方案需要确保患者的安全和治疗效果，避免不良反应 和并发症的发生，同时要密切监测治疗效果，及时调整治 疗方案。
病例预后评估
客观、准确
输入 标题
02
病例讨论
病例诊断分析
总结词
准确、全面
详细描述
病例诊断分析是病例讨论的重要环节，需要医生根据患者 的临床表现、实验室检查和影像学检查等资料，进行综合 分析和判断，确定患者的疾病诊断和病因。
总结词
深入、科学
详细描述
医生需要深入了解患者的病情和病因，掌握相关医学知识 和最新研究成果，运用科学的方法进行诊断分析，为后续 治疗提供准确的依据。
病例病理学检查图片

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

病史


瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
病例分析
天佑医院
消化内科
考核内容

①总结患者病史特点（20分）


②给出临床诊断及其依据（25分）
③给出鉴别诊断及其依据（25分）


④需原则、措施及其依据（15分）
病史

一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心， 呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
考核内容

①总结患者病史特点（20分）


②给出临床诊断及其依据（20分）
③给出鉴别诊断及其依据（30分）


④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史



有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否 认有毒物长期接触史，否认输血史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认 近期有消瘦乏力等情况。
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
补充辅助检查

血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

进一步的辅助检查



1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。 2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血 四项。
治疗原则
内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力 生长抑素 垂体后叶素 血管加压素 止血、抗炎、支持对症等治疗

下一步治疗方法

三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血 液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。 压迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油 或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、 松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸 胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察 24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油 30min 后,抽吸食管囊和胃
病例分析
天佑医院
消化内科史特点（20分）


②给出临床诊断及其依据（25分）
③给出鉴别诊断及其依据（25分）


④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史

一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心， 呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
补充辅助检查

血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

考核内容

①总结患者病史特点（20分）


②给出临床诊断及其依据（20分）
③给出鉴别诊断及其依据（30分）


④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史



有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否 认有毒物长期接触史，否认输血史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认 近期有消瘦乏力等情况。
病史



个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。 婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于 “肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
专科体格检查

神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。

下一步治疗方法

三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血 液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。 压迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油 或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、 松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸 胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察 24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油 30min 后,抽吸食管囊和胃
下一步治疗方法

内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的 同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔 二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础 上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有 足够的术前准备和完善的抢救措施,备好 止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。 如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋 白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待 血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。

消化内科的病例分析病案分析病历分析

消化内科的病例分析病案分析病历分析

下一步治疗方法
• 手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血 或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有 ：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部 ，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳 定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手 术及脾脏切除。
专科体格检查
• 神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg ，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未 见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型 及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛， 无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及 包块，Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音 阳性，肠鸣音12次/分。
下一步治疗方法
• 内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24 ～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救 措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检 查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基 础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L 等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙 肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾 病史。
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天 10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史 ，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死
于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及 遗传性疾病史。
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
2021/10/10
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
2021/10/10
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
2021/10/10
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
2021/10/10
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
2021/10/10
18
病例分析
2021/10/10
天佑医院
消化内科
1
Hale Waihona Puke 考核内容①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2021/10/10
2
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

下一步治疗方法

内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的 同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔 二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础 上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有 足够的术前准备和完善的抢救措施,备好 止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。 如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋 白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待 血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
下一步治疗方法

手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血 或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有： 结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部， 再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳 定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手 术及脾脏切除。
病情汇报

这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
进一步的辅助检查



1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。 2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血 四项。
治疗原则
内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力 生长抑素 垂体后叶素 血管加压素 止血、抗炎、支持对症等治疗
病史


瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

消化内科的病例分析(病案分析病历分析)

病史


瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
补充辅助检查

血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液


肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
下一步治疗方法

内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的 同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔 二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础 上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有 足够的术前准备和完善的抢救措施,备好 止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。 如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋 白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待 血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病史特点



患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断



初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食 道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
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8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
18
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
19
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
1
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检பைடு நூலகம்。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
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治疗原则
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
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补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
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病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
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下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
止血、抗炎、支持对症等治疗
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下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液
不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香 油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引 ( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液, 如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服 20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
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专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。