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影像学在肺动脉栓塞中的应用作为一名从事医学影像学研究的专家，我深知影像学在肺动脉栓塞（PE）诊断中的重要性。
在此，我将从我的专业角度，详细阐述影像学在肺动脉栓塞中的应用。
肺动脉栓塞是一种严重的疾病，其发病率和死亡率较高。
及时准确的诊断对治疗和预后具有重要意义。
影像学检查作为肺动脉栓塞的主要诊断手段，发挥着至关重要的作用。
我要介绍的是计算机断层扫描（CT）肺动脉造影（CTPA）。
CTPA是目前诊断肺动脉栓塞最常用的方法之一。
通过注入对比剂，利用计算机技术对肺动脉进行断层扫描，可以清晰地显示肺动脉及其分支的情况。
当肺动脉出现栓塞时，栓子会导致肺动脉的局部充盈缺损。
栓塞部位的肺实质由于血流减少，会出现低密度影。
CTPA可以准确地显示栓塞的部位、范围和程度，为临床治疗提供重要信息。
磁共振成像（MRI）在肺动脉栓塞的诊断中也发挥着重要作用。
MRI具有较高的软组织分辨率，可以清晰地显示肺动脉及其分支的状况。
MRI肺动脉造影（MRA）利用对比剂使肺动脉显影，通过观察肺动脉的充盈情况，可以判断肺动脉是否存在栓塞。
MRI还可以观察到肺栓塞引起的肺实质改变，如肺梗死。
MRI在诊断慢性肺动脉栓塞方面具有优势，但对于急性肺动脉栓塞的诊断效果略逊于CTPA。
超声心动图（Echo）在肺动脉栓塞的诊断中也有一定的应用。
Echo可以观察到心脏结构和功能的变化，对于检测肺动脉栓塞引起的右心室负荷增加和功能异常具有较高的敏感性。
特别是对于下肢深静脉血栓的检测，Echo具有较高的准确性。
然而，Echo在肺动脉栓塞的诊断中具有一定的局限性，对于肺动脉远端分支的栓塞诊断效果不佳。
放射性核素肺通气/血流灌注扫描（V/Q扫描）在肺动脉栓塞的诊断中也有应用。
V/Q扫描通过注射放射性核素，观察肺部的通气情况和血流状况，从而判断肺动脉是否存在栓塞。
V/Q扫描对于亚段肺动脉栓塞的诊断具有较高的敏感性，但特异性较低。
影像学在肺动脉栓塞的诊断中具有重要意义。
肺部疾病的影像学诊断与鉴别诊断引言：肺部疾病是临床中常见的一类疾病，影像学检查在其诊断与鉴别诊断中起着至关重要的作用。
本文将探讨肺部疾病的影像学诊断方法以及如何进行鉴别诊断，帮助医生更准确地判断患者的肺部问题。
一、影像学诊断方法1. X线胸片X线胸片是最常见且最经济实惠的肺部影像学检查方法之一。
通过X射线在人体组织内的吸收程度不同，可以获得肺部结构和异常变化的信息。
对于一些表现典型的肺部疾病，如寻常性肺炎、支气管哮喘等，X线胸片具备良好的识别能力。
2. CT扫描CT扫描利用计算机技术生成三维图像，相较于X线胸片有更高的分辨率和灵敏度，可以清晰显示出血管、气道和结构细节。
对于复杂或需要更详细信息的情况下，CT扫描是首选的影像学检查方法。
它在进行鉴别诊断和评估肺实质病变时发挥着重要作用。
3. 磁共振成像（MRI）MRI通过核磁共振原理生成高分辨率图像，对某些与X线或CT扫描相互补充的情况下尤为有益。
例如，MRI对于肺部间质性纤维化和特定肿瘤的评估具有一定的优势。
然而，受成本和时间限制，MRI并不常用于一般肺部疾病的影像学诊断。
二、肺部疾病常见影像学表现1. 肺炎肺炎是最常见的肺部感染性疾病之一，其胸片和CT表现多种多样。
在胸片上可以观察到感染区域出现密度增高、模糊边界、浸润阴影等特征；而CT扫描可以提供更详细信息，显示出感染区域内液体积聚、束粒中心性分布等特点。
2. 肺结核肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，在影像学上通常表现为肺门和纵隔淋巴结肿大、空洞形成以及弥漫性病灶。
X线胸片可以显示出局部或弥漫性的增白影，而CT扫描能更清晰地显示结核球、干酪样坏死性改变等。
3. 肺血栓栓塞症（PE）PE是由肺动脉主干或分支阻塞所引起的非常严重、甚至危及生命的情况。
在胸片上，肺动脉扩张和右心室增大是提示PE的特征；而CT扫描则显示了血栓断面图像，对于诊断和评估PE具有高度敏感性和特异性。
三、肺部疾病的鉴别诊断1. 肺癌与结核肺癌和结核在影像学上具有一些相似的特点，如空洞形成、淋巴结增大等。
肺栓塞的诊断标准肺栓塞是一种常见但危险的疾病，它通常是由于血栓阻塞肺动脉或其分支血管而引起的。
肺栓塞的诊断对于及时治疗和预防病情恶化至关重要。
因此，了解肺栓塞的诊断标准是非常重要的。
首先，肺栓塞的临床表现是诊断的重要依据之一。
患者常常出现突发性胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状。
此外，一些患者还可能出现心悸、脉搏加快、低血压等征象。
因此，医生在诊断肺栓塞时需要仔细询问患者的病史和了解其临床表现。
其次，影像学检查是诊断肺栓塞的重要手段之一。
肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）是一种常用的影像学检查方法，它可以帮助医生确定肺血流的情况，从而判断是否存在肺栓塞。
此外，螺旋CT肺血管造影（CTPA）也是一种常用的影像学检查方法，它可以直接显示肺动脉和其分支血管的情况，有助于确定肺栓塞的位置和范围。
另外，D-二聚体是诊断肺栓塞的重要生化指标之一。
D-二聚体是纤溶系统激活后产生的产物，其水平在肺栓塞患者体内通常较高。
因此，检测患者血液中D-二聚体的水平可以作为肺栓塞的辅助诊断手段之一。
最后，肺动脉造影是确诊肺栓塞的“金标准”。
肺动脉造影是通过导管插入肺动脉进行造影检查，可以直接显示肺动脉及其分支血管的情况，对肺栓塞的诊断具有高度的准确性。
综上所述，肺栓塞的诊断标准主要包括临床表现、影像学检查、生化指标和肺动脉造影。
通过综合运用上述诊断手段，可以帮助医生准确地诊断肺栓塞，并及时采取有效的治疗措施，从而降低患者的病死率，提高患者的生存率。
因此，对于怀疑患有肺栓塞的患者，应尽快进行全面的诊断评估，以便及时采取有效的治疗措施，避免病情的恶化。
肺血管疾病的影像学诊断摘要：肺血管疾病是一类涉及肺循环的疾病，包括肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎等。
影像学检查是诊断肺血管疾病的关键手段，主要包括胸部X光片、CT肺动脉造影、磁共振成像等。
本文将对肺血管疾病的影像学诊断进行综述，以期为临床诊断提供参考。
一、引言肺血管疾病是指影响肺循环的疾病，其病因多种多样，包括遗传因素、炎症、肿瘤、感染等。
肺血管疾病的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，容易误诊和漏诊。
影像学检查在肺血管疾病的诊断中具有重要价值，可以直观地显示肺血管的病变情况，为临床诊断和治疗提供重要依据。
二、影像学检查方法1.胸部X光片：胸部X光片是筛查肺血管疾病的首选方法，可以初步观察肺血管的形态、分布和大小。
但对于肺血管疾病的确诊价值有限。
2.CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA是诊断肺血管疾病的重要手段，具有较高的空间分辨率和时间分辨率。
通过注射对比剂，可以清晰地显示肺动脉及其分支的充盈情况，对肺栓塞、肺动脉高压等疾病具有较高的诊断价值。
3.磁共振成像（MRI）：MRI具有无辐射、多参数成像的优势，可以全面评估肺血管的病变。
MRI肺动脉造影（MRPA）可以显示肺动脉及其分支的充盈情况，对肺栓塞、肺动脉高压等疾病具有一定的诊断价值。
4.超声心动图：超声心动图可以评估右心功能，间接反映肺动脉高压的严重程度。
同时，超声心动图可以观察肺动脉血流速度，对肺栓塞等疾病具有一定的诊断价值。
5.放射性核素肺通气/灌注显像：放射性核素肺通气/灌注显像是评估肺血流分布的一种方法，对肺栓塞具有较高的诊断价值。
但该方法存在放射性损伤，不适用于孕妇和儿童。
三、影像学诊断要点1.肺动脉高压：CTPA和MRPA可以清晰地显示肺动脉及其分支的扩张、扭曲等改变，同时可以评估肺动脉压力。
超声心动图可以观察右心功能，间接反映肺动脉高压的严重程度。
2.肺栓塞：CTPA是诊断肺栓塞的首选方法，可以明确栓塞部位、范围和程度。
放射性核素肺通气/灌注显像可以评估肺血流分布，对肺栓塞具有较高的诊断价值。
・继续教育园地(危重病医学系列第28讲)・作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断戴汝平 曹程 肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。
胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。
肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。
需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。
随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
一、PTE 的胸部X 线平片诊断表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。
仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。
二、PTE 的肺动脉造影诊断肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。
选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。
造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。
肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。
选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。
1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影适应证。
(2)复杂病例鉴别诊断:CT 、MRI 及核素V/Q 不能明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。
(3)慢性PTE 外科手术治疗前诊断需要。
(4)急性2亚急性PTE 介入治疗。
(5)需要血液动力学资料。
禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌证。
对于PTE 患者还应注意以下几点:(1)大量咯血,肺内有较多积血者。
(2)严重肺功能不全,严重气憋2呼吸困难;严重缺氧2紫绀。
(3)严重右心衰竭。
心包2胸腔2腹腔大量积液影响影像分析者。
(4)生命体征不稳定,低血压2休克状态者。
(5)活动性血栓影响插管安全性。
四肢2腔静脉2右心房室有新鲜血栓,插管造影有可能使之脱落者。
2.PTE 肺动脉造影的征象:(1)肺动脉腔内充盈缺损,可存在于各级血管,呈偏心性或向心性,可骑跨于分支的双开口之上。
贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。
(2)血管完全阻塞,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。
(3)外周血管缺支,呈截断现象。
(4)血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲。
(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。
(6)小循环时延长。
(7)肺动脉高压征象,中心肺动脉增宽,段以下分支变细,右心增大。
对于急性PTE 新鲜血栓与慢性PTE 的陈旧血栓造影征象的鉴别是困难的,相对鉴别要点如下:(1)急性PTE 征象:①腔内充盈缺损,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象,电影检查呈现漂浮征是其特点;②血管完全阻塞,新鲜血栓的完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状,血管径稍增粗;③肺灌注期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。
(2)慢性PTE 征象:①血管壁的不规则增厚,②管腔呈不同程度狭窄,或③完全闭塞,管腔稍变细,④血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲,⑤陈旧性肺梗塞,⑥肺动脉高压征象。
急性与慢性PTE 影像学征象大多是相对的,应根据临床病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。
新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在,为鉴别带来困难。
3.肺动脉造影诊断PTE 的评价:肺动脉造影诊断PTE 的敏感性及特异性均在96%以上,在PTE 临床诊断上始终是“金标准”,是最终的依据。
肺动脉造影阴性结果,临床不治疗是安全的。
肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学资料。
肺动脉造影及诊断是PTE 介入治疗的必要步骤。
肺动脉造影是有创检查,肺动脉造影技术条件要求高(包括设备、导管技术),因此,未能作到广泛的应用。
肺动脉造影检查大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE ,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。
碘过敏者、重度心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证,应用受到限制。
三、肺动脉血栓栓塞症的CT 诊断1970s 年代CT 应用于临床,但是,由于普通CT 扫描时间长(4～5秒),影响了对肺动脉血栓栓塞症(PTE )的诊断检查,早年虽有报告,但是临床不能推广应用。
1989年开发螺旋CT (SCT ),至1995年达到亚秒级扫描技术,CT 血管造影实现了可以观察肺动脉,对PTE 诊断成为可能。
1998年多层螺旋CT (MSCT )的出现,容积扫描速度及成像速度明显提高,使CT 的临床应用扩展到心血管系统。
从而,使我们有可能重新评价传统的诊断检查方法,并且有可能制定出一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法,以保证临床对PTE 及时做出正确的诊断。
PTE的CT诊断主要应用螺旋CT(SCT)及多层螺旋CT (MSCT),前者360度扫描速度≤1秒;后者360度扫描速度≤015秒,可以达到CT肺动脉血管造影(CTPA)的图像质量要求,确保PTE的CT诊断。
另外,电子束CT(E BCT)扫描速度更快,仅为011秒,可以得到优质的心血管横断图像,同时,E BCT电影检查,可以进一步评价右心功能;E BCT血流检查,可以评价肺动脉血流灌注,在PTE诊断中有其突出的优点。
PTE的CT诊断主要依靠CT肺动脉造影,简称CTPA(即螺旋CTPA及电子束CTPA),其主要作用包括:(1)CTPA可以直接显示主肺动脉至肺段血管管腔,对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。
对PTE做出正确诊断,用以指导治疗及评价治疗效果。
(2)CT可以很好地鉴别胸肺疾病。
(3)电子束CT的电影序列可以评价右心室功能;血流检查,可以评价肺动脉血流灌注。
1.CTPA检查病例选择:任何一项检查方法都有其相应的适应证及禁忌证,在临床应用中,医生从病人实际出发进行认定。
(1)急症患者:急性呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈SⅠ′QⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。
只要生命指标平稳,应立即作CTPA检查(包括SCT,MSCT,E BCT),可作为一线筛选方法。
因为CTPA征象正确率高,根据诊断结果可以决定治疗方案。
(2)亚急性患者:呼吸困难、胸痛、咯血、心电图呈SⅠQⅡTⅢ;电轴右偏等右心负荷增重表现。
普通X检查有肺纹理分布不均。
应作CTPA检查(包括SCT,MSCT, E BCT),可作为二线筛选方法,根据诊断结果可以决定治疗方案。
(3)慢性患者:劳力性呼吸困难,心电图肺性P波、电轴右偏右室肥厚等右心负荷增重表现。
普通X检查有肺纹理分布不均、肺动脉高压征象或核素V/Q检查不匹配。
应作CTPA检查(包括SCT,MSCT,E BCT),因为CTPA征象正确率高,可以纠正核素的假阴性、假阳性,做出准确鉴别诊断。
(4)选择治疗方案,评价治疗效果:CTPA及三维重建可以做出PTE正确分型诊断,即中央型、边缘型或混合型,根据诊断结果可以决定治疗方案。
如慢性中央型PTE可以手术治疗。
CTPA属于无创性检查方法,患者容易接受,用以定期评价治疗效果。
(5)鉴别诊断目的:CTPA对于肺血管病、原发性肺动脉肿瘤都有重要鉴别诊断价值。
(6)胸肺疾病诊断与鉴别诊断:CT诊断对于胸肺疾患的鉴别,有重要价值。
若要观察相应的肺实质改变,可以采用高分辨CT扫描(层厚1mm,平扫),以提高诊断质量。
(7)评价右心功能:电子束CT的电影序列可以评价右心室功能;血流检查,可以评价肺动脉血流灌注。
(8)禁忌证:碘过敏者;生命体征不稳定;大咯血;严重心功能不全;严重肝、肾功能不全。
2.PTE的CTPA征象:CTPA提高了CT的空间分辨率,因此,对肺段以上肺动脉可以清楚显示,对腔内血栓可以做出准确诊断。
亚分段肺动脉由于管腔较细,对腔内充盈缺损的认征有困难,有的患者下叶背段的亚分段较粗大,有可能分辨腔内小充盈缺损。
肺动脉血管腔内充盈缺损是PTE诊断的主要依据,称为直接征象;由PTE引起的继发改变称为间接征象,两者经CTPA检查均可检出。
(1)栓塞的直接征象:在纵隔窗可以观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损、管腔狭窄及梗阻。
①管腔充盈缺损:依栓子大小、新鲜或陈旧程度的不同,可表现为中心的、偏心的或附壁的充盈缺损,造成管腔不同程度的狭细。
②管腔完全性梗阻:管腔被栓子完全阻塞呈杯口状、不规则的圆杵状或斜坡状。
血管完全阻塞,很难判断血栓的新旧程度,但新鲜的PTE其梗阻血管直径较正常饱满,而慢性血栓梗阻血管直径较正常时变细。
③轨道征:管腔中心的充盈缺损,E BCT电影检查,可以见到血栓在腔内的飘动,为新鲜血栓塞征象。
④管壁不规则:发生栓塞的血管管壁不规则增厚,为附壁的血栓,是慢性PTE征象。
⑤血栓钙化:为慢性PTE征象。
(2)栓塞的间接征象:指PTE造成肺组织、心脏特别是右室和体、肺循环的继发改变。
在软组织窗或肺窗观察。
①“马赛克”征:血管栓塞造成区域性血流灌注减少,与正常或过度灌注区形成明显密度差,称为“马赛克”征。
为非特异征象。
②肺梗死,基底靠近胸膜,尖端指向肺门的三角形阴影。
可以中心溶解呈含液、气空腔。
陈旧肺梗死可形成斑片瘢痕或索条影。
③胸腔积液,多发生于肺梗死同侧。
右心功能不全的胸腔积液,多首先发生于右侧胸腔。
④主肺动脉或左、右肺动脉扩张,可以表现为不均匀分布。
⑤右心房扩大,右心室壁肥厚、心腔扩大。
如果发生右心功能衰竭,则可见不同程度的心包积液、腔静脉扩张和胸腔积液。
(3)肺动脉高压征象:肺动脉高压是PTE的继发改变。
①主肺动脉和/或左、右肺动脉扩张。
相比肺段以下血管变细。
②右心室增大。
表现为壁增厚、心腔扩大,以流出道改变出现的更早、更典型,呈室壁增厚。
3.PTE的CTPA诊断检查的评价:(1)CTPA诊断PTE的敏感性与特异性:CTPA与“金标准”肺动脉造影比较,对PTE 诊断的敏感性平均为90%(70%～100%),特异性平均为92%(76%～100%)。
(2)CTPA属无创检查,除碘过敏外,几乎没有绝对禁忌证。
E BCT及MSCT容积扫描时间短,有利于重症、急诊、老人检查。
(3)CTPA检查对于胸肺疾患鉴别诊断有重要价值。
较好纠正核素检查的假阳性、假阴性。
