疼痛科的管理制度

十二、疼痛治疗管理与持续改进

评 审 标 准 评 价 要 点

开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。

达到“A” 【C】

1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。

2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。

3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。

4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款 、）

材料目录:

1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知

卫医发[2007]227号。

2.疼痛科工作制度

3.各级人员岗位职责

4.疼痛科诊治范围

5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范

6.执业医师相关资质证明资料

7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度

8．介入诊疗人员资质及授权管理制度,

9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度,

10.科室授权名册

【B】符合“C”，并

1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。

2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。

3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。

材料目录：

1.科主任资格证明文件及从业简历

2.医疗技术临床应用管理制度

3.新技术准入及临床应用管理制度

4.医疗技术风险管理制度

5.医疗技术准入制度

6.医务处监管职责.

7.医疗技术风险预警机制及预案

8.医疗技术损害处置预案 【A】符合“B”，并

相关学科有协调协作机制。

材料目录：

院内多学科联合诊疗会诊制度

依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。

疼痛科管理规范参考

医德规范：

(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，为病人解除病痛;

(2)尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁;

(3)文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，体贴病人;

(4)廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私;

(5)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密;

(6)互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系;

(7)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

为使医德规范切实贯彻落实，必须把医德规范教育和医德医风建设作为科内质量控制的重要内容，作为科间质量考核与评估的重要项目，并作为衡量和评价一个疼痛科的重要标准。

岗位责任制

1、疼痛前要详细了解病情，认真准备疼痛器械、用具和药品;

2、严格执行疼痛操作规程和消毒灭菌制度;

3、疼痛期间不得擅自离开工作岗位，不得兼顾其它工作和谈论无关事宜; 4、疼痛期间要严密观察病情变化，做好术中监测和疼痛管理，如突然发生病情骤变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，妥善处理;

5、认真填写疼痛记录单，记录要全面，清晰，准确;

6、疼痛结束，须待全麻苏醒和病情稳定后，方可送回病房，并认真做好交接班;

7、写好疼痛小结及随访记录。

疼痛前访视、讨论制度

1、疼痛前一天疼痛医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写疼痛前访视小结，疼痛前用药，选择疼痛方法，拟定疼痛方案;

2、向病人介绍疼痛方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑;

3、在疼痛前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和疼痛方案，遇有疑难危重病人的疼痛，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案;

4、疼痛前讨论的重点是疼痛方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理;

疼痛科工作制度与岗位职责

工作制度（一）

一、疼痛科住院病历管理制度

1、疼痛科住院病历是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求操作医师必须认真填写。

2、操作医师应认真、如实把手术记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。

3、病历由专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。

二、手术前疑难病例讨论及会诊制度

1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。

2、回顾性总结手术病例和重危病人的抢救过程及经验教训。

3、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。

4、因病情或术前准备不足需停止操作应经主治医师以上会诊同意。

5、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。

三、疼痛科药品管理制度

1、专人负责管理，定期检查、领取。

2、毒麻药品除有专人保管外，医师凭毒麻药处方领取。

3、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。

4、治疗中特殊用药，需经负责诊治的主治医师同意后才可应用。

5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。

四、仪器管理制度

1、操作前应认真检查所用的用具和仪器。

2、操作完成后应关闭各种开关。

3、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证设易备的完好率。

4、简易呼吸器等抢救用具专人管理，经常检修，以备随时应用。

五、消毒制度

1、手术器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。 2、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更换。

3、放置器械盘及盖单一人一用一消毒。

4、一次性消耗材料用后，由使用者毁型。

六、交接班制度

1、主班医师与夜班医师交接日间疼痛诊疗工作及尚未结束的急诊手术。

2、交接抢救箱、操作器具及毒麻药品使用的情况。

3、主班负责日间急诊手术病人的诊疗工作和科内院内会诊工作。

疼痛科治疗室工作制度

一、进入治疗室的工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作员禁止入内。

二、治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。

三、小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用。

四、无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。

五、无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。

六、严格执行无菌操作，用过的注射器及一次性材料要随手清理、浸泡和清点收存，每日同供应室对换。

七、毒、麻、剧药和贵重药要有专人加锁保管，要认真交接班，做到不丢失、不损坏。

八、器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

九、经常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次)，并认真作好消毒登记工作。

十、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清楚病情，治疗术的优缺点及注意事项，认真填写施术同意书，患者同意家属签字后方可施术，并于术前作好登记工作。 十一、室内无菌容器每周高压消毒一次，用过的注射药液、生理盐水必须注明打开时间。

十二、施术前认真实行三查七对制度，不得违犯。

十三、如遇病员有治疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。

十四、按医院要求定期进行必要物体表面细菌培养，如：消毒液、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。

十五、使用过的一次性卫生材料(含注射器、针头帽、穿刺包等)医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。

疼痛科治疗室查对制度

一、注射治疗前必须严格三查七对制度

1．三查：治疗前查、治疗中查、治疗后查。

2．七对：对床号，对姓名，对性别，对年龄，对诊断，对手术名称及部位。

二、备药前要检查药品质量、数量、种类、生产日期，注意有无变质、沉淀、混浊、絮状物、安瓶有无裂痕破损、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。