手术讲解模板：乳腺区段切除术24页PPT

乳腺癌的手术发展
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一、残忍的乳房切除
• 既然扒历史，那自然少不了讲故事。就让我们先 从圣阿加莎（Saint Agatha，公元231-251年）所 承受的残酷刑罚开始。
• 阿加莎是西西里坚定的基督教女信徒，由于拒绝 罗马地方长官Quintianus的求爱而遭到迫害，最 后被残忍的用钳子割去乳房。
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二、乳腺癌认识的历史
关于乳腺癌的发生，在西方医学之父希波克拉底 （Hippocrates）的体液学说基础上，希腊医生Galen of Pergamum （129-200年）认为乳腺癌发生原因是 乳房中出现了“凝固的黑胆”，是一种全身体液紊乱 的局部表现，而这种体液学说观点一直持续到17世纪 才被局部起源理论所取代。但随着认识的深入，研究 发现有些早期乳腺癌已有血运转移，乳腺癌是一全身
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而据美国外科医师协会的资料，1950年 Halsted根治术占全美国乳腺癌手术的75%， 1970年约占60%，而到1972年则降至48%，1977 年降至21%，到1981年则仅占所有乳腺癌手术的 3%了。与此同时，改良根治术则由1950年的5% 上升至1972年的28%，到1981年上升至72%。
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从Halsted"经典"根治术到今天，已经
有109年的历史，经历了四个历程：
1.19世纪末的Halsted根治术； 2.20世纪50年代的扩大根治术； 3.60年代的改良根治术； 4.70年代的保乳手术；
乳腺癌的最佳手术一直是争论和研 究的热点。
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四、乳腺癌根治术及扩大根治术
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腋窝淋巴结清扫
肋间壁神经
走行：相互交汇又分支，单干型、单干分支型、多干型、多干汇合型 术中定位：腋静脉下缘下方2cm，背阔肌前方进入上臂内侧 保留意义：减轻麻木、疼痛、烧灼感，改善生活质量
预防上肢淋巴水肿
准确的手术界限
分离皮瓣界限：向外不超过胸大肌头凹窝和臂腋角 清扫腋窝界限：上界到腋静脉上缘，外界到背阔肌外侧缘
腋窝内的血管
腋动脉：分为三段 胸上动脉：94%起自腋A第一段 胸肩峰动脉：65%起自第一段
35%起自第二段 胸外侧动脉：69%起自第二段
31%起自第三段 肩胛下动脉
腋静脉走行在腋动脉内侧，分支与腋动脉分支伴行并同名
腋窝内的神经
臂丛 胸背神经 胸长神经 胸内侧神经 胸外侧神经 肋间臂神经 肩胛下神经
腋窝内的淋巴
外侧淋巴结：腋静脉远侧 肩胛下淋巴结：肩胛下血管 腋下组
淋巴结
胸肌淋巴结：胸外侧血管
（前哨淋巴结）
中央淋巴结：收集前三群
（腋中组淋巴结）
尖淋巴结：窝淋巴结，乳腺癌转移的重要途径
腋窝的解剖标志
标志性结构：腋静脉、肩胛下血管、胸外侧血管、胸背神经、胸长神经 专有手术名词：白线、臂腋角、内三角、外三角、halsted韧带
腋窝淋巴结清扫
腋上组淋巴结清扫
胸大肌入路：锁骨部和胸肋部之间的自然间隙 胸大小肌间入路：清除胸肌间淋巴结后，切开锁胸筋膜，下拉胸小肌 胸小肌后方入路：屈曲肩关节和肘关节 切除胸小肌入路： Patey式改良根治术
腋窝淋巴结清扫
锁胸筋膜
锁胸筋膜中有胸肩峰动脉、胸内侧神经、头静脉、淋巴管穿过 清扫Rotter’s淋巴结、假体植入、清扫腋上组淋巴结时保护好锁 胸筋膜内的血管神经，以免术后胸大肌废用萎缩

手术资料：单Βιβλιοθήκη 乳房根治性切除术概述：乳腺癌的特点是多中心性。临床发现的肿 瘤只是癌肿最突出的部分。乳腺癌的病灶 越大，多中心性发生率越高。乳腺癌的病 期越晚，腋淋巴结转移率也越高。
手术资料：单侧乳房根治性切除术
概述：
传统的乳腺癌根治术是同时做淋巴结清除。 研究表明区域淋巴结有免疫功能，所以是 否需要做腋淋巴结清除术，各家意见尚不 一致。
手术资料：单侧乳房根治性切除术
手术步骤：
光刀分离皮瓣，在皮肤及浅筋膜浅层做锐 性解剖，从锁骨平面，向下至腹直肌上方， 皮瓣的内、外侧界分别为近胸骨正中线和 背阔肌前缘，保留供应皮瓣的毛细血管层 （图1.2.3-7）。 3.在胸锁关节处，钝性分离胸大肌，在切 口上方的胸大肌三角肌沟显露头静脉（图 1.2.3-8）。 4.沿锁骨下方显
手术资料：单侧乳房根治性切除术
概述：
临床研究表明＜1cm的乳腺内原发癌病灶 的淋巴结转移率远低于更大的癌肿淋巴结 转移率，腋淋巴结转移的比例越高，预后 越差，同时淋巴结有无转移比原发癌的大 小，对预测治疗的效果意义更大。
手术资料：单侧乳房根治性切除术
概述：
乳腺癌是全身性疾病，手术治疗仅是综合 治疗的一个重要方面。放射和化学药物治 疗、女性激素治疗和神经内分泌调节均是 不可忽视的治疗手段（图1.2.3-1， 1.2.3-2）。
手术资料：单侧乳房根治性切除术
手术步骤：
1.切口曾有多种设计，如图所示（图 1.2.3-4）。
目前多采用梭形切口。根据肿瘤位置，乳 房形态大小决定切口的方位。先距肿瘤边 缘5cm处做标记，再以肿瘤为中心做纵向 的梭形切口。切缘应尽可能远离肿瘤以避 免有肿瘤浸润。纵向梭形切口的轴线可指 向脐部，根据同样的原则也可做横向的梭 形切口

手术资料：腔镜下乳房病损切除术
术后护理： 2.局部观察
手术资料：腔镜下乳房病损切除术
术后护理：
注意观察切口有无出血现象，如切口敷料 有渗血及渗液、皮肤青紫肿胀，应及时通 知医师处理。注意观察切口包扎情况，加 压包扎确实、可靠，是预防和减少局部积 液、血肿、瘀血和感染等并发症的关键 (我院无一例并发症发生)。注意观察患者 胸部绷带是否包扎过松过紧，询问患者有 无呼吸困难，胸闷不适，必要
手术资料：腔镜下乳房病损切除术
术前准备： 2.术前禁食6小时，禁饮水4小时。
手术资料：腔镜下乳房病损切除术
术前准备： 3.术前更换病员服，带好腕带，去除金银 饰品，修剪指甲。注意避开月经期。
手术资料：腔镜下乳房病损切除术
手术步骤： 1.切口 在肿瘤上作一个以乳头为中心呈 放射状的切口，其长短取决于肿瘤的大小 [图1-1]。乳晕区肿瘤采用弧形切口。
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术后护理： 时可由医生 适当调整绷带的松紧度。
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术后护理： 3.饮食指导
手术资料：腔镜下乳房病损切除术
术后护理： 术后暂禁食2小时，2小时后如无恶心、呕 吐即可进普食(清淡易消化，避免辛辣刺 激)。
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术后护理： 4.术后活动
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术后护理：
乳头有溢液 及时就医。避免进食含雌激素高的食物如 胎盘制品、蜂胶、蜂蜜、保健品等，多食 新鲜蔬菜水果。术后1周内禁止淋浴，患 侧上肢1个月内不提重物。告知患者出院 后如有不适随时就诊，术后1个月、3个月、 半年各到门诊复查1次。
谢谢！
概述： 图2 乳腺管内乳头状瘤切除术。
手术资料：腔镜下乳房病损切除术

概述： 图2 乳腺管内乳头状瘤切除术。
手术资料：腔镜下乳房病损切除术
适应证： 1.乳房纤维瘤。
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适应证： 2.乳腺管内乳头状瘤或囊肿等。
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手术禁忌： 不能耐受手术者，麻醉药品过敏等。
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术前准备： 1.术前常规检查：血常规、凝血、生化、 心电图、胸片、B超。
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术后护理： 术后遵医嘱常规给予抗生素静脉点滴3d， 必要时加用止血药，以防止切口感染、出 血。
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术后护理： 6.健康指导
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术后护理：
患侧上肢1个月内不提重物，肩关节外旋 幅度不宜过大，轻度活动不影响伤口的愈 合。术后1周内禁止淋浴，告知患者如有 不适随时就诊，肿块较大的患者，术后可 能轻度皮肤凹陷，告知1个月左右乳腺组 织会再生，不会影响美观。乳房肿块有多 发性的可能，每月月经后3-7天自我检查 乳房1次，如自摸到肿块或
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术前准备： 2.术前禁食6小时，禁饮水4小时。
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术前准备： 3.术前更换病员服，带好腕带，去除金银 饰品，修剪指甲。注意避开月经期。
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手术步骤： 1.切口 在肿瘤上作一个以乳头为中心呈 放射状的切口，其长短取决于肿瘤的大小 [图1-1]。乳晕区肿瘤采用弧形切口。
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术后护理：
由于患肢处于制动状态，术后容易引起麻 木不适，因此，术后12 h可指导患者适当 活动上肢，可做握拳、屈肘等运动，促进 血液循环[4]，48 h可行患侧肩关节活动， 要循序渐进，避免力度过大影响切口愈合。

止点
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5.解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及 脂肪组织
将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可 显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清 晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏 动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由 腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操 作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁 骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静 脉和臂丛神经包绕。
5-1 腋窝部的解剖
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当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂 肪组织被清除后，即可见到与肩 胛下血管伴行的胸背神经和与胸 外侧血管伴行的胸长神经[图5-2]， 应避免损伤。继续向后外侧方向 解剖分离，可见到肩胛下肌、大] 圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧 靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连 甚紧，分离时最易损伤该静脉。 如遇明显扩大的淋巴管，应予结 扎，防止手术后发生淋巴瘘。对 脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸 壁外侧的胸背神经和胸长神经， 以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。
图8 皮瓣太紧时作中厚皮片植皮
精选ppt课件 图9 包裹缝扎固定
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乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的 腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结， 然后进入胸导管[图4-1、2）]。
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4-1 右侧乳房淋巴引流途径
4-2 淋巴引流横切面
图4 乳精房选淋pp巴t课引件 流
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先小心提起腋静脉鞘， 剪开后，仔细解剖腋静脉， 轻轻分离其周围淋巴结及脂 肪组织，并从胸壁上分离下 来。再将腋静脉下方的腋动 脉和腋静脉各分支一一分出、 钳夹、切断，再用细丝线结 扎。这些血管分支，有胸短 静脉、胸外侧动脉、胸长静 脉、肩胛下静脉、胸外侧静 脉和肩胛下动脉等[图5-1]。

手术资料：单纯乳腺切除术
适应证： 全乳房切除术适用于：
手术资料：单纯乳腺切除术
适应证： 1、较大的乳管内乳头状瘤或伴有出血， 且年龄大的病人。
手术资料：单纯乳腺切除术
适应证： 2、慢性囊性乳腺病，病变广泛，怀疑有 癌前期病变者，有相对的病侧乳腺全切除 的指征。
手术资料：单纯乳腺切除术
适应证： 3、乳腺结核，因慢性炎症有广泛瘢痕、 窦道，病变破坏大部分乳腺组织，经长期 抗痨或非手术治疗不愈者。
手术资料：单纯乳腺切除术
术后护理： 1.平卧位，用纱袋压迫患侧24～48小时， 上肢略抬高。
手术资料：单纯乳腺切除术
术后护理： 2.如用全麻，待清醒后改为半卧位。
手术资料：单纯乳腺切除术
术后护理： 3.凡肿瘤溃破感染者，应投放抗生素。
手术资料：单纯乳腺切除术
术后护理： 4.术后24～48小时拔去引流，7～10日拆 线。
手术资料：单纯乳腺切除术
手术步骤：
5、乳房组织切除后，清洗创口，清除残留的血凝块、脱落的脂肪和结缔 组织，在切口最低位或切口外侧方戳孔置入有侧孔的引流管或橡皮卷，妥 善固定在皮肤上或用安全针固定于引流物上以免脱位。大的残腔内宜用负 压引流管，引流效果更好（图1.2.2-5）。 6、
手术资料：单纯乳腺切除术
单纯乳腺切除 术
手术资料：单纯乳腺切除术
单纯乳腺切除术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：局部麻醉
手术资料：单纯乳腺切除术
概述：
乳房切除是治疗乳房良性肿瘤和恶性肿瘤 的最有效方法，一经确诊无禁忌症者应及 早手术。良性乳腺病变，虽乳房切除美观 上受到一定影响，但局部病变能根治，对 生活、工作无妨碍，手术效果好。 乳腺 癌是全身疾病，手术治疗又是综合治疗的 一个重要方面。放射治疗和化学药物治疗、 激素治疗均是不可忽视的手段。

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TRAM皮瓣移植
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扩大背阔肌皮瓣移植
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乳房整形术
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预防性乳房切除术
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参考书目及文献




《乳腺癌临床诊治实用手册》 《乳腺病学》第四版 高金波 史雯嘉，乳腺癌外科手术发展史，《中华医史杂志》 2004年 第34卷第3期,166-169页 A. Goldhirsch, E. P. Winer, A. S. Coates,et.al, 'Personalizing the Treatment of Women with Early Breast Cancer: Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013', Ann Oncol (2013).
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乳腺癌手术方式组合
乳房单纯切除+前哨淋巴结活检 乳房单纯切除+腋窝淋巴结清扫术（乳腺癌 改良根治术） 乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检 乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术

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乳腺癌手术发展史 乳腺癌原发灶的处理及指证 腋窝淋巴结处理及指证 乳腺癌术后重建术
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胸小肌内侧乳腺癌手术方式组合?乳房单纯切除前哨淋巴结活检?乳房单纯切除腋窝淋巴结清扫术乳腺癌改良根治术?乳腺癌保乳术前哨淋巴结活检?乳腺癌保乳术腋窝淋巴结清扫术乳腺癌手术发展史乳腺癌原发灶的处理及指证腋窝淋巴结处理及指证乳腺癌术后重建术?乳房再造术

3.乳晕颜色较深，选乳晕切口可遮盖 住切口痕迹，而且不切除皮肤行乳晕切口 原位缝合，切口张力小，瘢痕细小；而双 环行切口，宜造成乳晕逐渐扩大、乳房中 央大而平、乳房整体形状成扁圆形的结果。
4.切除乳腺前，先行抽吸腺体表面 的脂肪，有利于其后的乳腺缩小术。巨 大乳房分为3种类型：腺体型、脂肪腺 体型和单纯脂肪型，三者都可先采用脂 肪抽吸术。术前B超检测，可确定肥大 乳房内脂肪多少。对于乳房内的脂肪抽
第4肋间神经的前外侧皮神经是
惟一支配乳头乳晕的神经，此神经越
过胸大肌外缘在腺体后距腺体边缘大 约1.5~2.0 cm处，进入腺体穿过腺体
基底部支配乳头乳晕。切除乳腺时应 避开外下象限（右乳8点，左乳4点） 的乳腺外缘，以保护第4肋间神经的
前外侧皮支，术中乳头乳晕感觉良好， 乳头有勃起功能。
2.切口设计简单，术前无须确定新乳 头的位置，不会造成术后乳头位置过高、 偏斜而与整个乳房不协调等并发症。
但对重度肥大下垂乳房，皮肤过
乳晕切口不去皮肤 乳房缩小整形术
作者：刘成胜
2019年以来，我们对87例肥大乳房 患者，采用乳晕周围切口先行乳腺表面 脂肪抽吸后，以乳腺基底部为蒂，将皮 下与腺体广泛剥离，并予乳腺多区段楔 形切除和剩余乳腺多部位爬坡状折叠缝 合塑形，未去皮肤即将皮肤切口与乳晕 缘直接原位缝合。术后乳房感觉正常， 外形好，切口瘢痕不明显，取得了满意
乳房深部动脉及乳腺后血管网，从而影 响剩余乳腺的血供。
⑷用可吸收线将切除后缺损边缘 做适当叠合缝合，并视乳腺松弛程度， 将乳腺在各个方位呈爬坡状折叠缝合 塑形，塑出半球形的乳腺实体，乳峰 成形坚挺。若下垂严重，可进一步将 乳腺12点处切除部分乳腺组织，上缘 固定在第2肋胸肌筋膜上。
⑸这时乳头乳晕已经恢复到乳房 顶点的位置，把已经开始收缩的皮肤 乳罩向上推，将圆洞状皮肤切口与升 高的乳晕直接缝合。⑹通过原切口或 于乳房下皱襞处再造一小口，留置负 压引流，48 h内拔除，术后加压包扎 固定。

手术资料：乳房单纯切除术
术后处理： 2.如用全麻，待清醒后改为半卧位。
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术后处理： 3.凡肿瘤溃破感染者，应投放抗生素。
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术后处理： 4.术后24～48小时拔去引流，7～10日拆 线。
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并发症： 淋巴管炎。
手术资料：乳房单纯切除术
手术资料：乳房单纯切除术
手术步骤：
乳房拉下，用锐刀将整个乳房及周围脂肪 组织从胸大肌筋膜上切降。如系乳癌或乳 房肉瘤，应同时切除胸大肌筋膜。在切割 时遇有胸壁穿出的血管，要一一结扎[图 1-4～6]。
手术资料：乳房单纯切除术
手术步骤：
4.引流缝合 为避免手术后渗出、积血， 影响愈合和增加感染机会，在切口外下方 作一小切口，当冲洗完毕后，放一软胶管 引流，并将其固定于皮肤上。分层缝合， 不需植皮[图1-7]。切口用棉垫压力包扎。
手术步骤：
（2）以乳头为中心作横行梭形切口。选 择切口时，将乳房尽量上提，在乳晕下方 用美蓝液画一水平线；再将乳房尽量下位， 同样在乳晕（肿瘤）上方，画一水平线， 这两条线可根据病变位置而上下移动，待 乳房恢复原位后，即表示横行梭形切口线 [图1-1～3]。
手术资料：乳房单纯切除术
手术步骤：
3.切除乳房 顺切口线切开皮肤，皮下脂 肪组织切除与否及范围取决于病变的性质。 分离范围上起第2～3肋骨，下至第6～7肋 骨，内达胸骨旁，外抵腋前线。当一侧皮 肤分离后，用热盐水纱布填塞止血。再分 离另一侧皮肤。然后沿着乳房上缘，围绕 乳房基底部边切、边止血，直切到胸大肌 筋膜炎止。用组织钳将
手术禁忌： 6，炎性乳腺癌；
手术资料：乳房单纯切除术
手术禁忌： 7，已有远处转移；。

手术记录：乳房区段切除术
术前及术后诊断：
术前诊断：乳腺纤维瘤
术后诊断：乳腺纤维瘤切除术
手术方式：
乳房区段切除术
麻醉方式：
局部麻醉
手术经过：
1.患者进入手术室，取仰卧位，常规消毒铺巾。

2.医生在乳房病变区域附近进行局部麻醉，以减少手术过程中的疼痛。

3.切开皮肤，暴露出乳腺组织。

4.仔细分离病变区域，确保不损伤周围的正常组织。

5.将病变区域完整切除，并进行快速病理检查，以确认切除的病变组织是否完整。

6.缝合伤口，并进行适当的压迫止血。

7.手术完成后，将切除的病变组织送往病理科进行进一步检查。

术后注意事项：
1.手术后给予患者适当的抗生素以预防感染。

2.手术后常规观察患者生命体征，如有异常及时处理。

3.根据医生建议进行乳房X光检查或其他相关检查，以排除其他潜在的问题。

4.建议患者遵循乳腺癌预防指南，如保持健康的生活方式、避免不良生活习惯等。

5.提醒患者及时就诊，如出现任何不适症状应及时就医。