胫腓骨联合螺钉的应用

格式：pptx
大小：4.16 MB
文档页数：8

下载文档原格式

/ 8

骨科内植入物螺钉

骨科内植入物螺钉一、骨钉概述及产品主要结构1、骨钉概述骨钉，又称骨折固定螺钉，临床中常用于固定的骨科内植入物。

骨钉通常用于内部骨折或脱位的固定，通过直接拧入两个不同骨块或固定骨板等内植入物实现骨折的固定，定位骨骼并促进其痊愈。

骨钉的使用范围很广，作用部位包括肩、肘、髋、膝、脊柱等各大区域。

例如，椎弓根螺钉系统用于脊柱融合，压力骨螺钉通常用于足部和踝部手术或其他承受压力处骨折的固定。

姚明、杜兰特等著名球星都曾植入过骨钉。

2、骨钉主要结构类似于传统机械螺钉，骨钉的主要结构也包括钉帽、钉身和钉尖。

骨钉主要结构示意(1) 钉帽骨钉的钉帽主要有三个作用：第一是优化受力，突出的钉帽使螺钉与骨之间的接触面积更大，增加了负载区域，优化打入骨钉处局部受力，减小过度应力造成骨头破裂的风险；第二是定位作用，突出的钉帽使得骨钉只能被拧入一定深度，防止整个骨钉钉被完全拧入骨头；第三个作用则是提供施力位置，通过旋转钉帽处施力槽使骨钉向前移动，打入骨头。

现在施力槽为多为内六角形，其不需要轴向力将驱动器保持在中心位置，适用于更多范围的骨折。

不同形状的施力槽(2) 钉身钉身的尺寸决定了骨钉的强度及其抗疲劳性，钉身直径越粗，则强度会更强，相应抗疲劳性会更好。

除钉身直径外，钉身上螺纹的螺距及齿深也是钉身设计的关键参数。

不同的螺纹设计对螺钉的加压力及咬合性能有重要影响。

几种不同尺寸的钉身(3) 钉尖攻丝是指骨钉在骨骼中切割螺纹的过程，根据钉尖的形状骨钉可分为自攻钉和非自攻钉，自攻钉的钉尖更为尖锐，可直接拧入骨骼而不需要预钻孔。

通常松质骨（Cancellous bone）采用自攻钉，在螺钉拧入时骨被压缩，从而局部加大咬合部分骨密度，增强咬合效果。

而在皮质骨（Cortical bone）中打入螺钉则一般预先打出螺钉通道，再拧入骨钉，通常不直接使用自攻钉，防止因皮质骨太过坚硬而卡住或损坏骨螺钉。

二、骨钉的分类骨钉根据不同的结构设计、材料、应用领域等有不同的分类方式。

骨外固定器在胫腓骨骨折中应用及护理论文

骨外固定器在胫腓骨骨折中的应用及护理体会【摘要】目的探讨骨外固定器在胫腓骨骨折中的应用及护理体会，为临床治疗胫腓骨骨折提供参考依据。

方法选取本院2008年4月——2010年4月收治的60例胫腓骨骨折骨折，给予骨外固定器治疗；并给予患者术前准备、术中护理以及术后护理。

结果对患者进行了6-15个月的随访，平均10.5个月；住院时间是12-58d，平均35d；60例患者当中甲级愈合有42例（70.00%），乙级愈合有18例（30.00%）。

结论骨外固定器可以显著提高患者的治疗效果，再加上术前准备、术中护理以及术后护理措施，改善了患者的预后，降低了术后并发症的发生率，值得临床推广应用。

【关键词】骨外固定器；胫腓骨骨折；治疗方法；护理体会文章编号：1004-7484（2013）-01-0365-01胫腓骨骨折是临床当中的多发病与常见病，是比较常见的一种四肢骨折，大多数是由高速的以及高能量的损伤所造成的，同时患者还会伴有软组织损伤或者缺损[1]。

选取本院2008年4月——2010年4月收治的60例胫腓骨骨折骨折，给予骨外固定器治疗以及精心护理，临床效果显著。

现将结果报告如下。

1资料与方法1.1一般资料本院2008年4月——2010年4月收治了60例胫腓骨骨折骨折，均给予患者骨外固定器治疗。

其中男38例，女22例；年龄15-69岁，平均42岁；受伤原因：高处坠落伤有18例，被重物砸伤有9例，交通事故伤有29例，挤压伤有4例；60例患者当中闭合性骨折有24例，开放性骨折有36例。

1.2治疗方法根据患者的骨折形式，采取针对性治疗措施。

对于24例闭合骨折患者，采用小切口方式进行复位固定治疗；对于36例开放性骨折患者，先对创面进行清洗，清洗完成之后在进行复位，在距离骨折端5cm的地方安装好固定螺钉，将外固定器固定牢固。

在治疗过程当中，必须要严格执行无菌操作原则，治疗结束后给予患者常规抗感染治疗。

嘱患者定期要复查x线片，观察恢复情况，同时根据骨折线来对支架进行调整。

有限切开复位螺丝钉内固定加外固定架治疗胫腓骨骨折

医学信息
・
１６・９
Ｎ．２１ｏ２００
ＭＥＩＡＴＲＴＯＤＣＬＩＯＭＡＩＮＮ
临床医学
的目的，或者待病变硬化缩小后再行手术。对于肝囊肿、肝脓肿、手术的不Ｔ引导下置管引流治疗，Ｃ简便，快捷，
安全，伤很小，者痛苦少，效显著，一种较理想的有发展损患疗是
参考文献
［］许民生，１韩修龄，王德杭．Ｔ导向活检方法的研究及其临床Ｃ
应用．中华放射学杂志．９５２（）６２１９，９９：０．
前途的治疗方法。对于不愿接受手术治疗或不能耐受手术且一般情况较差的患者，如化脓性胆囊炎，介入治疗也能弥补其不能
折，在局麻下，跟骨骨牵引，高患肢，抬对症治疗，５—７天后，经肿进行功能锻炼差，也易发生关节僵直并发症，有长期卧床，理要护胀稍缓后，行手术治疗。在硬膜外麻醉下手术，骨折部位为中求高、以难度大，易产生褥疮、坠积性肺炎、栓塞等并发症，同时复位心，取胫骨外侧切口，口长度以暴露骨折端为度，口一般在难以达到满意程度，切切也易导致骨折延迟愈合或不愈合；术切开手４ｍ～ｅ暴露骨折端后，作过多骨膜下剥离，ｅ６ｍ，不需在直视下将骨复位，钢板螺丝钉内固定，虽然能达到复位，钢板内固定对骨膜但折复位，２— 用３根螺丝钉将骨折端固定，然后在骨折的远近端，及骨折周围软组织损伤较大，常导致骨折延迟愈合及骨不连，临避开重要的血管、神经、远离骨折线，选择皮肤条件好的地方用电床应用日趋减少＿。对于皮肤条件差的病例，】Ｊ术后会加重肿胀，钻或手摇钻，择４０ｍ的钻头，选．ｒａ闭合下穿过双侧骨皮质，分别于造成皮肤条件进一步恶化，易导致皮肤坏死。外固定支架具有操骨折端远、近两侧拧人两根外固定架螺钉，检查每根螺丝钉在骨作简单、伤小，创且可牵引、复位、固定、加压、调整骨折端，于早便质上稳固后，放置适合不同方位的多维外固定架，拧紧各活动性期功能活动等优点而受到临床广泛应用。关节。对于长斜形或螺旋形骨折，不必将骨折端全部暴露，只需本组病例优点： ①采用有限切开复位，口小，固定物少，创内将骨折段中间处切开４ｍ切口，ｃ闭合复位后，在此处上面螺丝钉不需做骨膜剥离，既做到复位满意，又能做到初步固定，加上外固固定，防止滑动或旋转即可。对于骨折移位不明显的或骨折粉碎定支架固定后，骨折部位固定牢固，可早期进行膝关节、关节功踝

下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响

下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响汪宗保;徐亚林;廖威明;陆晴友;陈朝晖;匡光志【摘要】下胫腓联合损伤常规金属螺钉固定仍是目前的主流手段,以量化数据初探常规螺钉固定下胫腓联合术后早期活动踝对其预后的影响程度.研究对象分为术后早期活动组和早期不活动组.前者术后开始不负重活动,后者早期不做任何活动干预.结果显示12 周后活动范围和评分无明显差异.步态对称性差异早期活动组所占比例明显少于早期不活动组.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2013(007)019【总页数】2页(P89-90)【关键词】下胫腓联合损伤;早期非负重活动;预后【作者】汪宗保;徐亚林;廖威明;陆晴友;陈朝晖;匡光志【作者单位】529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院;529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院;中山大学附属第一医院骨科;同济大学附属东方医院急诊创伤外科;安徽中医药大学骨伤临床学院;529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院【正文语种】中文下胫腓联合损伤尤其是在运动员中是比较常见的, 需要强调踝关节功能的早期恢复, 以便患者能快速而更好地恢复正常生活和运动, 如此以来, 手术螺钉固定后早期高质量功能恢复, 要求对治疗方法术后功能仔细评估, 更多的临床医生都在取出内固定后指导患者活动, 对早期是否需要确切的活动一直也欠缺更多的量化数据支撑。

关于踝骨折内固定后早期关节活动到底是否改善预后仍存在争论［1］。

以往国外有研究评估了早期踝骨折内固定手术后活动的远期效果, 他们认为骨折固定术后早期活动对于踝远期预后并没有表现出明显的优势［2］。

对于下胫腓联合韧带损伤的患者来说, 据检索并没有人去做试探性的统计。

下胫腓联合是否固定, 相对于胫腓骨骨折的患者有一定的区别, 下胫腓联合被认为是有一定活动的“滑膜关节”［3］。

本文试探性探讨固定下胫腓联合与早期活动踝对其预后的影响程度。

胫腓联合损伤

是否需要取出？
四部分：骨间韧带（22%），下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带（深层33%，浅层9%），下横韧带。
86%前侧下胫腓联合韧带——腓动脉的前支
63%——仅由腓动脉前支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C，腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定，三皮质和四皮质经胫腓联合或胫胫腓联合上，不锈钢螺钉或钛螺钉，金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大于6mm，或者踝穴位X片重叠大于1mm时提示正常，若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿/距骨顶间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能

手法复位加螺丝钉固定治疗斜型螺旋型胫腓骨干骨折77例

肉剪力和痉挛，时指导患者在床上操练，做好护理同并
手法复位加螺丝钉固定治疗斜型螺旋型胫腓骨干骨折７例７
吕道生王君
１山东省威海市疗养院２４０６２０２山东省文登整骨医院２４０６４０
关键词手法复位
干骨折
螺丝钉固定
斜型螺旋型胫腓骨
：３失败原因．
：３１加压螺丝钉长度不够，．．未穿透对侧骨皮质，应
更换加压钉。
斜型螺旋型胫腓骨干骨折，由于复位后不稳，多需再行跟骨牵引维持复位，院时问长，住愈合困难，给患者造成一定经济和精神负担。１９６年１月一２０９。１年
７例均为我院住院患者，中，５７其男９例，１女８例年龄最大５９岁，最小１岁；７６７例均为新鲜闭合型胫腓骨骨干骨折，中，其斜型骨折５６例，螺旋型骨折２１例；胫骨上］３／骨折９例，中段骨折２６例，１３骨折４下／２例。入院后骨折得到治疗的时间为２ｄ～５。
例；临床愈合时间最长１．骨５周，短７周。无迟缓９最愈合及不愈合，亦无畸形愈合。
４典型病例陈某，，８岁，９９年１男３１９Ｏ月３日初诊。自３高ｍ处摔下，及右小腿而来院。查右小腿肿胀著，下段伤中可及明显骨异常活动，趾活动及血运好，背动脉搏足足

两种内固定方式治疗胫腓骨骨折的疗效比较

doi：10.3969/j.issn.1008-0287-2021.03.050-临床论著-两种内固定方式治疗胫腓骨骨折的疗效比较张鸿峰摘要：目的比较闭合复位钢板内固定与髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的疗效"方法将64例胫腓骨骨折患者按照内固定方式不同分为对照组(采用闭合复位钢板内固定,32例)和观察组(采用闭合复位髓内钉固定，32例)"比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后关节活动度、骨折一期愈合率及并发症发生情况'按照Johner-Wruhs评分标准评价疗效"结果患者均获得随访，时间6〜15个月"手术时间、术中出血量、住院时间观察组均短(少)于对照组(P<0.001)。

术后6个月膝、踝关节活动度及骨折一期愈合率、疗效优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)"术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)o结论与闭合复位钢板内固定比较，闭合复位髓内钉固定治疗胫腓骨骨折具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、术后并发症发生率低等优点"关键词：闭合复位钢板内固定术'闭合复位髓内钉固定术'胫腓骨骨折中图分类号：R683.42；R687.32文献标识码:A文章编号：1008-0287(2021)03-0442-04Efncacy comparnsonofhwo nnhernalfnxahnonmehhodsnnhhehreahmenhofhnbnofnbllarfrachlresZHANG Hogg-feng(Dpt of Orthogaedns,the People's Hospital of Hejiang Cognta,Luzhog,Sichuan646200,China)Abstract:Objective To compare the eWicacy of closed reduction and internal fixation with plate or intramedullaenail in the treatment of Obiofidular fractures.Methods The64cases of tibiofibular fractures were divided into controlgroup(32cases were treated with closed reduction and plate internal fixation)and observation group(32cases werepeformed with intemedul-e nail internal fixation),according to diUeent internal fixation methods.The followingdata were compared between the two groups,including operation Ome,intraoperative blood loss,hospitalization time,and postoperative joint activity range,fectue healing rate of onv-smge and complication incidence situation；and thecurative elect was evaluated according to Johner-Wruhs score criterion.Results All patients were followed up for6-15months.The operation time,intraoperative blood loss and hospitalization Ome of the observation group wereshoeiee(aess)ihan ihoseoLiheconieoageoup(P<0.001).Theeeweeenosiaiosiocaadoeeenceson iheeangeoLmo-tion of knee and ankle at postoperative6months,the primae fectue healing rate,and the excellent-aood rate of curative elect between the two groups(P>0.05).The incidence rate of postoperative complications in the observationgroup was lower than t hat of the control group(P<0. 05).Conclusions Compared with closed reduction and plateinternal fixation,closed reduction and inWamedullae nail fixation has the advantages of shorter operation time,less inWaoperafve blood loss,shorter hospital stay,lower incidence rate of postoperative complications.Key words:closed eduction and plate inWrnai fixation；closed eduction and intemeduHary nail inWrnai fixation；tib-iofibular fractures螺钉钢板和髓内钉固定在治疗胫腓骨骨折中应用广泛，文献［1-3］报道,闭合复位髓内钉固定疗效更突出"2016年1月~2017年8月，我科采用闭合复位钢板内固定和髓内钉固定治疗64例胫腓骨骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下°作者单位:合江县人民医院骨科，四川泸州646200作者简介:张鸿峰，男，副主任医师，主要从事脊柱与四肢创伤研究, E-ma oa：937373300@ 1材料与方法1.1病例资料手术前均了解患者伤情、受伤过程、疾病史，并结合影像学资料确诊为胫腓骨骨折"本研究纳入64例，按照内固定方式不同分为对照组（采用闭合复位钢板内固定）和观察组（采用闭合复位髓内钉固定），各32例"①对照组:男22例，女10例，年龄18~51（34.69±1.48）岁；胫骨骨折11例，腓骨骨折5例,胫腓骨双骨折16例"②观察组：男23例，女9例，年龄20~47%35.17±1.39)岁;胫骨骨折9例，腓骨骨折5例,胫腓骨双骨折18例。

踝关节下胫腓联合韧带损伤详解

要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。

2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。

3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。

4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。

5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。

踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。

接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。

踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。

尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。

作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。

与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。

目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。

有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。

解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。

踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。

踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。

在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。

AO-标准的接骨板和螺丝钉技术-骨折外科手术

应力作用下的稳定性带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板。它们在其机械特性范围内对抗载荷应力并通过接骨板将应力传递。术中复位的 Ⅱ期丢失的危险性因此被降低到最低点。这种方法还可以应用于粉碎性或分离性骨折。
骨的血液供应带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板，因此接骨板和骨面不会产生额外的压应力，降低了骨膜的损伤，尽可能多地保留了骨的血运。
B动力加压-偏心位拧入皮质骨螺丝钉对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔远离骨折线的边缘偏心性放置通用钻套，不要向螺钉孔按压钻套，使用相应钻头，便会得到偏心位钻孔。拧紧皮质骨螺丝钉便会产生动力加压。产生的加压作用与动力加压接骨板(DCP)及有限接触动力加压接骨板(LCDCP)相同。
使用锁定头螺丝钉LHS进行锁定加压接骨板固定锁定头螺丝钉LHS不是拉力螺丝钉。如果需要获得精确的解剖重建或骨块间的加压，可以使用标准螺丝钉。如果需要，在拧入第一枚锁定螺丝钉前，就应该对骨折进行解剖重建并使用拉力螺丝钉进行固定。在拧人锁定螺丝钉后，再也无法进行解剖的重建，除非拧松锁定螺丝钉。
骨质疏松
疏松的骨质不能提供足够的把持力，所以会发生螺丝钉松动。螺丝钉松动导致稳定性的丢失，从而发生骨折再移位。
常规骨内固定的特点：通过接骨板和螺丝钉能完成骨折的复位可以通过接骨板动力加压或者拉力螺丝钉完成骨折块间的加压固定允许螺丝钉有自由的成角固定骨能承受部分应力载荷以减轻内植入物的负担
手术技术说明
锁定加压接骨板LCP的塑形使用现有的执弯工具按解剖形状对接骨板进行塑形。
锁定加压接骨板—不使用锁定螺丝钉固定当仅使用常规皮质骨和松质骨螺丝钉进行固定时，在锁定加压接骨板上的操作与常规小骨折块接骨板相同。相同的操作同样适用于接骨板的取出。

下胫腓螺钉固定

Tricortical Versus Quadricortical Syndesmosis Fixation in Ankle Fractures A prospective, Randomized Study Comparing Two Methods of Syndesmosis Fixation Per Hoiness, MD, and Kunt Stromsoe, MD, PhD J Othop Trauma,18(6),July 2004:331-337 前瞻性随机临床研究一枚4.5mm皮质骨螺钉通过4层皮质（n=30）VS2枚 3.5mm皮质骨螺钉通过3层皮质（n=34）结果：术后1年后，两组在功能评分、疼痛和背伸等方面均没有显著性差异
Maisonneuve fractures need syndesmosis screws.
Ⅳ, Distal tibiofibular diastasis without fractures
Does this fracture dislocation need syndesmosis screws?
Ⅱ,
Type B
Does this fracture dislocation need syndesmosis screws?
Syndesmosis screws were not necessary.
So, type A and type B fracture
dislocation usually need no syndesmosis screws.
McBryde等（1997）通过试验对比得出的结论是，胫距关节间隙上方2cm是最佳位置。
螺钉的方向？
水平？斜行？
目前意见基本一致：平行于胫距关节面且向前倾斜25～30度

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

下胫腓联合螺钉的直径选择
固定下胫腓螺钉直径的大小亦没有统一的意见。Mtiller等建议用 3.5 mm皮质骨螺钉，然而其他学者建议用4.5 mm螺钉。临床和尸体研究都分别用了3.5 mm和4.5 mm螺钉固定下胫腓联合。但是，只有两篇文章直接研究比较了两种不同直径的螺钉Thompson 等建立了骨折伴有下胫腓韧带和三角韧带断裂模型，用导致失效的外旋角度和扭矩力来评估3.5 mm和4.5 mm螺钉。在3.5 mm螺钉组失效的角度更大，尽管扭矩力和刚度差别不大。然而，这个模型也不能充分模拟临床，因为临床主要是反复的应力和轴向的负荷。 Hansen等比较了在踝关节上施加轴向负荷后，剪力对不同直(3.5、 4.5 mm)下胫腓螺钉的影响，该试验施加了轴向负荷，尝试了模拟重力，发现直径较大的螺钉固定下胫腓联合具有更好的抗轴向剪切应力的作用。这些研究可能提示我们，选择3.5 mm或4.5 mm螺钉时最好是根据腓骨直径来决定。
距腓前韧带
侧面观
后面观：
损伤机制
外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外
旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧
显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移 3~4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓脱位。
胫腓骨联合螺钉的应用
中医骨伤专业：高子茏、吴应彬、王鹤庭
Contents
1.下胫腓联合的解剖
2.下胫腓联合的损伤机制 3.下胫腓联合的损伤诊治 4. 下胫腓联合螺钉内固定的新进展
下胫腓联合韧带的解剖
下胫腓后韧带下胫腓横韧带下胫腓前韧带骨间韧带骨间膜
前面观
Basset’s韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）
下胫腓联合损伤螺钉位置
因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，AO建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直， Jung等研究表明，钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高又会造成螺钉承受过大的剪力容易折断。Sproule等推荐，螺钉应放置在距踝关节面 4 cm处。Kukreti等评估了两组患者的临床和放射学结果，一组是螺钉经下胫腓联合（踝关节面上2.0cm以内），另一组是螺钉在下胫腓联合上（踝关节上2.0-5.0 cm），研究表明两者之间无差别。McBryde等比较了直径3.5 mm螺钉放置在距踝关节面3.5、2.0 cm和不放置螺钉时外旋踝关节时的应力表现，发现在2.0 cm处放置螺钉较其他两组下胫腓联合增宽最少。有实验比较了在踝关节上5.0、3.0和1.O cm处进行固定的方法，发现固定位置越接近踝关节，对下胫腓联合失稳活动的控制越有效，与完整而未固定的下胫腓联合相比，踝关节上5 cm处螺钉固定明显影响了下胫腓联合的活动。上述研究提示，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2-4 cm处，平行于关节线且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25度-30度植入。
MM fracture
AITFL+PITFL
LM fracture
Pronation-external rotation
旋前外旋
I
II
III
IV
骨折线在下胫腓联合以上2.5cm
目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。 1、 Amendola等总结：x线片上正常下胫腓解剖关系：①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。 2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现。 3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。 4、MRI、关节镜、超声。在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下，双侧 x线片对比或摄应力下正位或踝穴位 x线片有一定价值。
下胫腓联合螺钉固定皮质范围
目前，固定3层还是4层皮质也有争议。固定4层皮质更坚强，螺钉不易松动，可以完全恢复下胫腓的稳定性，且螺钉断裂后更易取出，但是增加了螺钉断裂的风险。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的生理活动范围，因此，保持了生物力学，内固定失效的概率降低。 Beumer等通过尸体研究模拟下肢的重力支撑，研究下胫腓螺钉的强度和固定强度，发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层和4层皮质，没有差别。 Moore等的一项前瞻性随机对照试验，用3.5 mm全螺纹皮螺钉固定3层皮质59例，4层皮质61例，平均随访150d，螺钉根据症状决定是否取出，发现在复位丢失、螺钉断裂和内固定断裂需要取出方面无差别。这些研究表明，固定4层皮质和3层皮质相比能提供更坚强的稳定性，但是可能有更高的断钉风险。
下胫腓联合损伤螺钉数量

Hiness等进行了一项不同类型螺钉固定下胫腓联合的短期功能评估的前瞻性随机对照试验。一组用1枚传统的4.5 mm不锈钢螺钉固定4层皮质，一组用2枚3.5 mm螺钉固定3层皮质，1年后，两组在功能评分、疼痛、背伸范围均无差别。Xenos等用25具新鲜冰冻尸体研究踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，所有的韧带被断裂开后，进行下胫腓联合复位，用1或2枚螺钉固定，发现2枚螺钉的机械强度优于1枚螺钉和直接缝合韧带。Vander等建议对体重较重和顺应性差的患者用2枚螺钉。Duchesneau等推荐对踝关节半脱位的患者用1或2枚螺钉，对完全脱位用2枚螺钉固定4层皮质。Hahn等建议复杂的多发性腓骨骨折使用2枚螺钉。上述研究可能提示，在类似下胫腓韧带损伤较重Maisonneuve 骨折中用2枚平行的螺钉固定是很有必要的，而其他病例中1枚螺钉即可。
I II III
Deltoid ligament
三角韧带
IV
AITFL
下胫腓前韧带
LM spiral Fracture
外踝螺旋形骨折
PITFL
下胫腓后韧带
MM fracture
Pronation-abduction 旋前外展
I II III
关节面
三角韧带
方法
AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜2530°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。
下胫腓联合螺钉内固定的新进展
下胫腓联合损伤螺钉位置下胫腓联合损伤螺钉数量下胫腓联合螺钉固定皮质范围下胫腓联合螺钉的直径选择下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定
诊断
伴有踝关节骨折
术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、侧向试验等
下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定目的：维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好的修复，防止踝关节增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性疼痛。大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定 6～8周)恢复 Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。
下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定
一般认为，螺钉固定太紧限制踝关节背屈，应在螺钉拧人时将踝关节置于背伸位以防止踝穴变窄。大多认为背伸50度就足够，过度背伸可造成踝穴避宽而出现不稳定。也有作者建议放置于最大背伸位，目的也是预防踝穴变窄，理论依据是，距骨前宽后窄，当在踝关节跖屈位固定时，可能导致踝穴变窄而限制踝关节的背仲，但是，对于这一技术的临床效果仍然不清楚。Tometta等通过尸体研究发现，由于复位不良导致的下胫腓韧带不稳定，在踝关节外旋外展时会出现踝关节半脱位，用1枚4.5 mm拉力螺钉固定后，没有发现背伸受限，最后作者认为，在下胫腓解剖复位后固定，踝关节不可能变窄。同时指出，踝关节背伸时常伴有跟部外翻外旋，背伸时复位固定可造成不稳定的下胫腓而出现复位不良及半脱位。Bragonzoni等建议，在踝关节中立位时固定下胫腓联合不会使踝关节背伸受限。在未受损伤的踝关节上评测发现，在踝关节由中立位向跖屈位运动时，踝穴特别紧密；但是当踝关节由中立位向最大背伸位运动时，踝穴没有增宽。上述研究提示，在腓骨骨折解剖复位的情况下，固定下胫腓联合时与踝关节的位量很可能无关，螺钉也可以在踝关节中立位时植入。
带完全断裂，下胫腓联合分离。
损伤机制损伤机制
Supination-adduction旋后内收
Pronation-external rotation旋前外旋
Pronation-abduction旋前外展
Supination-external rotation旋后外旋
Supinaton-external rotation 旋后外旋