浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施(郑春侠)

浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。

关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。

但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。

到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。

2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。

随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。

医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。

但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。

二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。

1、参保主动性较低。

城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。

城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。

城镇居民医疗保险存在的问题及对策作者：樊剑华来源：《审计与理财》2011年第09期为保障居民基本医疗，全面落实“民生工程”目标任务，构建和谐社会，2007年初以来全国各地陆续开展了城镇居民基本医疗保险工作，由于各级领导重视，经办管理和医疗机构的服务能力不断提升，群众受惠程度明显提高，并逐步向居民“小病及时治疗，慢性病及时防治，大病及时救助”目标迈进，工作成效较明显。

但由于城镇居民基本医疗保险工作刚开展不久，城镇居民对参保认识不足，工作人员又没有成功经验可取，所以，笔者最近在对城镇居民基本医疗保险基金审计调查工作中发现存在不少问题，归纳起来有以下几点：1.参保意识不很强。

由于宣传工作不到位，宣传形式单调，使党的惠民政策没有进入千家万户，深入人心，导致城镇居民参保率不到50％。

2.参保人员有水份。

因医保管理机制不健全，医保部门为完成上级下达的参保人员任务，争取更多的上级补助资金，以弥补医保基金不足，有虚报参保人数现象。

3.管理机制跟不上。

由于管理机制不完善，导致城镇居民无病不参保，有病才参保，大病参保多，加之网络建设滞后，医保局和院方不是垂管单位，因此，医院大处方、冒名顶替住院和挂床现象难以控制。

4.人员素质待提高。

由于医保局成立时工作人员未实行公开招聘，大部分是关系户从有关单位抽调组成，又没经过专业培训，业务不熟悉，导致工作差错多。

当然，上述存在问题原因是诸多方面的，因此，要使城镇居民医疗保险工作真正落到实处，做到应保尽保，惠及于民，步入制度化、规范化和法制化轨道，我认为应采取以下几项措施：1.扩大宣传覆盖面。

医保部门应联动搞好宣传活动，建立居民医保政策宣传长效机制，可采取新闻媒体、宣传月、墙报板报、医保知识问答、宣传单、宣传册等内容丰富，图文并茂的多样形式，广泛宣传城镇居民医疗保险政策，让能够惠及千家万户的城镇居民基本医疗保险政策家喻户晓，从而达到应保尽保的目的。

2.增强政策吸引力。

居民参保实行的是个人缴费、政府补助、社会扶持相结合的筹资模式，若适当提高财政补助资金额度，合理确定个人缴费负担，增加待遇项目，提高待遇标准，为妥善解决居民患大病后顾之忧，建立大病补充医疗保险制度，让患者感受医疗保险政策的恩惠，从而提高居民参保积极性。

城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策陈　萍 陕西中医药大学附属医院摘要：随着社会的发展和经济的进步，我国的经济体制也得到了不断地完善和发展，为了保障居民的基本医疗条件，全面落实“民生工程”的目标，构建社会主义和谐社会，我国政府逐渐加大了对医疗卫生的关注和支持力度，在推行和落实城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后推出了城镇居民基本医疗保险制度，但该制度在实际运行过程中存在着一些问题和不足，所以本文就现阶段城镇居民基本医疗保险的内涵和特点进行了分析，探究了现阶段城镇居民基本医疗保险存在的问题，提出了切实可行地解决问题的对策，希望能够促进城镇居民医疗保险更快更好地发展。

关键词：城镇居民；基本医疗保险；内涵；特点 中图分类号：C979 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2015)022-000039-02一、城镇居民基本医疗保险的内涵和特点１．城镇居民基本医疗保险的内涵城镇居民基本医疗保险是现阶段我国社会医疗保险的重要组成部分，是为城镇居民中没有参加职工医疗保险的未成年人和没有工作的民众为对象的，是党中央以及国务院为了进一步解决广大民众的医疗保障问题而推出的又一惠民制度，对于减轻民众的生活负担和经济压力，提高其生活水平和质量有着十分重要的作用。

２．城镇居民基本医疗保险制度的特点相比城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，城镇居民基本医疗保险有其自身的特点和特色，首先城镇居民基本医疗保险具有强制性，主要是以政府为主导，居民个人或者以家庭为单位进行缴费，在这个过程中政府会给予适度的补助，是以大病统筹为主的医疗保险制度；其次，其支付比例和其他形式保险的支付比例也有所不同，一级医疗机构的支付比例是75%，二级医疗机构的支付比例是60%，三级医疗机构的支付比例是50%，第三，城镇居民的参保年限达到两年后，基金支付比例分别会提高5个百分点。

此外，城镇居民基本医疗保险的组织管理形式也有其自身的特点，在组织管理中，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，在实际运行过程中要充分的利用现有的服务管理体系，加强现代信息化技术管理和投入的力度，建立专门的医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，建立健全相关的制度规范来强化自身的管理工作，切实达到为民众服务的宗旨和根本目标，促进社会和谐发展和进步。

城镇居民基本医疗保障现状问题及对策城镇居民基本医疗保障是指对城镇常住居民的医疗难题提供保障和解决办法，目的是为了保障城镇居民的基本医疗需求，提高他们的生活质量。

当前的城镇居民基本医疗保障仍存在一些问题，下面从以下几个方面来进行分析，并提出解决问题的对策。

一、医疗资源不足导致服务质量低下医疗资源不足是城镇居民基本医疗保障中的一大问题。

在城镇居民数量不断增加的情况下，医疗资源跟不上需求的增长，导致医院的人满为患，排队就诊时间长，服务质量低下。

为了解决这个问题，政府应加大对医疗资源的投入，提高医院的建设水平和服务能力，增加医生数量和提高他们的技术水平，缩短就医等候时间，提高服务质量。

二、医疗费用高昂导致负担加重当前的医疗费用高昂，成为城镇居民基本医疗保障中的另一个问题。

由于医疗费用的高昂，很多居民无法负担得起，甚至因此放弃了就医。

为了解决这个问题，政府可以采取一系列措施，如加大对医疗费用的控制力度，降低药品价格，制定合理的医疗服务价格和医疗保险报销比例，确保居民获得合理的医疗费用报销。

由于医疗服务质量的不高，城镇居民对医疗机构和医生的信任度较低，导致居民不愿意就诊，错过了最佳的治疗时机。

为了解决这个问题，政府可以采取一系列措施，如加强对医疗机构和医生的管理和监督，建立与居民沟通的机制，加强医疗服务质量的评估和奖惩制度，提高医疗服务质量，增强居民对医生和医疗机构的信任感。

四、基本医疗保障政策覆盖不全目前的城镇居民基本医疗保障政策覆盖范围不全，一些居民无法享受到基本医疗保障政策的福利。

为了解决这个问题，政府可以完善基本医疗保障政策，扩大覆盖范围，确保每一个城镇居民都能够享受到基本医疗保障政策的福利。

城镇居民基本医疗保障的现状存在一些问题，但是通过政府的努力和全社会的共同努力，这些问题是可以解决的。

政府应加大对医疗资源的投入，优化医院服务能力，降低医疗费用，提高医疗服务质量，完善基本医疗保障政策，从而提升城镇居民基本医疗保障的水平。

城乡居民医疗保险一体化中存在的问题及应对策略分析［摘要］伴随着城镇一体化项目的逐步建立,基于城乡统筹合作和发展的背景，实现城乡居民医疗保险一体化项目已经成为社会发展的必然趋势，相矢部门要结合实际需求建构系统化的管理机制和管控目标，切实维护管理维度和管理机制，在贯彻落实相尖规定的基础上，保证队伍建设和统筹层次的升级。

文章从城乡居民医疗保险一体化项目的发展现状出发，对项目运行过程中存在的问题以及解决对策进行了集中阐释,旨在为相尖部门提供有价值的参考建议。

［矢键词］城乡居民；医疗保险一体化；问题；对策［DOI］1013939/jcnkizgsc201714266在我国、社会医疗保障体系具有非常重要的社会地位，不仅包括城镇职工的基本医疗保险项目，也涉及城镇居民医疗保险体制和新农合项目，涵盖了城镇全体人员，是提升城乡居民生活水平的重要过程，真正向着人人享有基本医疗保障的方向发展。

1城乡居民医疗保险一体化发展现状分析目前，我国城乡居民医疗保险项目在实际运行过程中，主要分为三种基本的保障模型。

其一，整合制度体系的医疗保障模式。

基本的方式就是一个制度建立多个档案，将城镇居民的医疗保险项目和新农合制度进行整合以及统一，从而进一步提升医疗保险制度项目的有效性，并且深度贯彻落实制度内不同筹资标准，正是基于保障收益水平和缴费项目的连锁反应，城乡人员能自由选择相应的参保数额，从而形成一种自愿式的等级化发展框架。

［1］其二，制度分级设置体系的医疗保险模式，在实际管理机制运行过程中，主要是经由统一的经办管理机矢进行管控，并且保留两项医疗保障机制，对相尖经办管理机构进行系统化分析，建立通畅的信息整合系统。

其三，管理机制分设机矢，主要是对相矢经办资源进行系统化分析以及整合，统筹两项制度以及经办资源，需要对行政管理制度进行保留和统一优化。

除此之外，利用筹资补偿机制和标准对制度进行系统化整合，从不同人群的经济收益和医疗保障需求出发，有效地在制度内设置不同筹资标准。

城镇职工基本医疗保险现状存在问题及建议探讨城镇职工基本医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在为城镇职工提供基本的医疗保障。

近年来，我国城镇职工基本医疗保险取得了显著成就，但同时也面临着一些问题和挑战。

本文将探讨城镇职工基本医疗保险现状存在的问题，并提出相应的建议。

1. 现状问题1.1 城镇职工基本医疗保险覆盖面不足尽管我国城镇职工基本医疗保险实现了全员覆盖，但仍存在一些群体的保障不足问题，如城镇外来务工人员、个体经营者等。

这些群体在医疗保险方面的权益往往受到忽视，需要引起重视。

1.2 城镇职工基本医疗保险待遇水平不高目前，我国城镇职工基本医疗保险的待遇水平相对较低，无法满足职工在就医方面的实际需求。

尤其是在大病医疗方面，报销比例有限，很难有效减轻职工的医疗负担。

1.3 城镇职工基本医疗保险管理不够精细一些地方的城镇职工基本医疗保险管理与实际需求不相适应，存在着审批流程繁琐、报销周期长等问题。

而且医保基金的财务管理存在着一定程度的风险，可能会影响到职工的基本权益。

2.3 完善城镇职工基本医疗保险管理体制为了提高城镇职工基本医疗保险的管理水平，可以采取一些措施，如简化报销流程，缩短报销周期，提高医保基金的使用效率，并加强对医疗机构的监督和管理，确保医疗资源的合理利用。

3. 结语城镇职工基本医疗保险是一项涉及广大职工切身利益的社会保障制度，其发展健康稳定与否牵动着社会稳定和谐。

有必要对其现状存在的问题进行深入分析，并提出相应的解决方案。

相信随着国家政策的不断完善和实施，城镇职工基本医疗保险将迎来更加美好的发展前景。

城镇居民基本医疗保障现状问题及对策近年来，我国城镇居民基本医疗保障制度不断完善，但仍存在一些问题和挑战。

这些问题不仅影响了城镇居民医疗保障的实际效果，也制约了我国医疗卫生事业的可持续发展。

有必要对当前城镇居民基本医疗保障现状进行深入分析，并提出相应的对策，以期解决这些问题，提高城镇居民的医疗保障水平。

一、现状问题分析1. 费用负担重当前，城镇居民医疗保障制度的报销比例相对较低，使得城镇居民医疗费用负担较重。

特别是对于一些慢性病患者和重病患者来说，医疗费用占比较高，给他们的家庭经济带来了很大的压力。

有些家庭甚至因此面临贫困的风险。

2. 医保报销效率低在当前城镇居民医保制度下，报销流程繁琐、报销效率低下，导致很多患者需要长时间等待才能获得医保报销。

而且，由于报销规则的复杂性，很多患者并不清楚哪些费用可以报销、如何报销，这给他们带来了一定的困扰。

3. 医疗资源分布不均在一些发达城市，医疗资源相对充足，但在一些欠发达地区，医疗资源短缺，且医疗水平较低。

这导致了医疗资源的不均衡分布，一些患者往往需要长途跋涉才能到达医疗机构就诊，这对患者的身体和经济都带来了一定的困扰。

4. 医疗服务质量不高由于医保制度的限制和医疗资源不足，一些基层医院的医疗条件和技术水平较低，医疗服务质量也不尽如人意。

一些患者在医院就诊时可能会遇到医疗纠纷、医疗事故等问题，给患者带来了不良的医疗体验。

二、对策提出2. 简化报销流程可以通过建立电子报销系统和门户网站，简化城镇居民医保的报销流程，提高报销效率，减少患者等待的时间。

可以加强对城镇居民的医保知识宣传，让他们更加清楚和了解医保规则，减少传统纸质报销的繁琐程序。

3. 加强医疗资源配置可以通过政府投入和政策支持，加强医疗资源在城乡之间的均衡配置，优化医疗资源的布局，提高基层医疗机构的医疗水平和服务能力，让更多的患者能够享受到优质的医疗服务。

4. 提高医疗服务质量可以通过加强医疗机构的管理和监督，提高医疗人员的专业水平和服务态度，建立健全医患沟通机制，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，提高医疗服务的整体质量。

试论城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度随着我国社会经济的不断发展，人们对于医疗保险的需求越来越突出。

为了进一步加强城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立与完善，本文分别从三个方面对城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度进行分析，包括建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义、城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的具体设计原则和具体设计方案、在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践中要注意的几点问题。

标签：城镇职工基本医疗保险；门诊统筹；制度架构在我国”十二五”工作期间，对于城镇职工城镇居民基本医疗保障制度的建设作为工作重点工作得以顺利推进。

但是，我国长久以来实行的”统账结合”的医疗体系模式却阻碍了城镇职工城镇居民基本医疗保险改革的进程。

所谓的”统账结合”制度就是我国基本养老保险实行的”社会统筹与个人账户相结合”，的一种特殊模式。

而且，伴随着越来越多的城镇医疗费用的普遍增长，人们对于看病难、看病贵的的问题反映络绎不绝不断增多。

1建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的确立，对于我国基本医疗保障系统的完善与发展具有重要的作用。

主要体现在一下几个方面：1.1加快城镇职工城镇居民基本医疗保险体系的制度建立完善我国目前对于城镇职工基本医疗保险采用的补偿模式大部分为”板块式”[1]，所谓的版块式是指，统筹的基金只能够对住院治疗的费用和部分特殊门诊作为补偿，但是普通的门诊费用则没有补偿。

城镇职工城镇居民只有通过个人的账户或者使用于现金作为支付。

城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立是一项惠民利民的福利制度，城镇职工城镇居民的基本医疗保险统筹制度的确立能够确保城镇居民无论是进行门诊还是入院治疗都能够获得一定的补助。

1.2促进个人账户制度的变革我国目前对于弱化直至取代个人账户的趋势形成了共同的认识，但是在个人账户制度改革的过程中，我们必须要保证每一个参与人自身的利益不受损害，并且能够得到最大的保护。

城镇居民基本医疗保障现状问题及对策城镇居民基本医疗保障是中国政府为保障城镇居民健康而实行的医疗保障政策之一。

自2007年推出以来，其受到了广泛关注和好评。

然而，目前仍存在一些问题，需要有针对性地采取措施进行改进。

一、现状问题1. 费用补偿不足：虽然城镇居民基本医疗保障可以报销一部分医疗费用，但由于报销比例较低，加之医疗费用不断上涨，导致实际费用补偿效果有限。

2. 医疗服务质量不高：由于医疗服务市场竞争不够激烈，医院和医生的工作态度、诊疗水平存在较大差异，且药品价格过高，也影响了基本医疗保障的效果。

3. 经费来源不足：城镇居民基本医疗保障实行的资金来源主要是个人缴费和政府资助，但由于城镇居民收入普遍较低，因此个人缴费率相对较低，再加上政府对保障资金的投入不能满足需求，使城镇居民基本医疗保障面临经费不足的风险。

二、对策建议1. 加大费用补偿力度：增加城镇居民基本医疗保障的费用补偿比例，增加医疗保险种类和承保范围，减轻居民负担，提高居民医疗卫生条件。

2. 提高医疗服务质量：建立医疗服务质量评价体系，严格监管医疗服务行为，并加强医患之间的沟通交流，使医生更好地为患者服务，增加居民对医疗保障的信心。

3. 多元化筹资渠道：建立多元化筹资渠道，扩大政府的资助范围，拓宽基本医疗保障资金来源，解决经费不足问题。

4. 创新医疗保障模式：在个人缴费的基础上，可以探索引入商业保险机构参与城镇居民基本医疗保障，在风险和保险责任上实现公共与私人部门的合作，为基础医疗保障提供更多选择。

总之，城镇居民基本医疗保障在解决目前城镇居民医疗保障问题方面发挥了重要作用，但仍存在一些问题需要解决。

通过加大费用补偿力度、提高医疗服务质量、多元化筹资渠道以及创新医疗保障模式等手段，可以进一步提高城镇居民基本医疗保障的水平和效能，更好的保障城镇居民的健康和利益。