《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》的解读

浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。

关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。

但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。

到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。

2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。

随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。

医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。

但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。

二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。

1、参保主动性较低。

城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。

城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。

开通门诊统筹,便民门诊设置情况及存在的问题和建议门诊统筹是指由政府或社会保障机构制定的计划，旨在为公众提供基本医疗保障，使人们能够在需要医疗服务时获得经济上的支持。

在开通门诊统筹方面，各地的具体情况可能有所不同。

一般来说，门诊统筹的开通包括以下几个方面：1. 政策制定：政府或社会保障机构需要制定相关政策和规定，明确门诊统筹的目标、范围、经费来源等。

这些政策需要考虑公众的需求和医疗资源的分配，确保门诊统筹的实施能够达到预期的效果。

2. 组织机构：门诊统筹需要建立相应的组织机构来负责统筹管理和运营。

这些机构可以包括社会保障机构、卫生健康部门等，他们负责制定具体的实施细则、管理门诊统筹的资金和资源分配等。

3. 医疗服务网络：门诊统筹需要建立一个完善的医疗服务网络，以确保人们能够方便地就近获得医疗服务。

这包括便民门诊的设置，将医疗资源更加合理地分布在社区、乡镇等基层医疗机构，使人们不需要长途跋涉就能得到基本的医疗服务。

然而，在门诊统筹的实施过程中可能存在一些问题和挑战：1. 资金不足：门诊统筹需要大量的财政资金支持，以确保人们能够获得负担得起的医疗服务。

然而，由于经济限制和其他因素，政府的财政投入可能不足，导致门诊统筹的实施受到限制。

2. 医疗资源不均衡：一些地区的医疗资源可能不足，导致人们在就医过程中面临长时间等待和医疗服务质量不稳定的问题。

这需要政府加大对基层医疗机构的支持，提高其服务水平，以确保门诊统筹的顺利实施。

3. 政策执行不到位：有时政策制定和实施之间存在差距，导致门诊统筹的具体操作不够顺畅。

政府需要建立有效的监管机制，确保门诊统筹的政策能够得到有效执行和监督。

对于以上存在的问题，我有一些建议：1. 加大财政投入：政府应该增加对门诊统筹的财政资金投入，以确保人们能够获得负担得起的医疗服务。

同时，需要建立合理的财政管理机制，确保资金的使用效益和公平性。

2. 加强医疗资源建设：政府应该加大对基层医疗机构的建设和支持力度，提高其服务能力和质量。

居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹？普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。

二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇，参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇。

三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？（一）依托基层。

普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室（所）实施。

（二）保障基本。

医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物，保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。

（三）方便就医。

参保居民就近选择定点医疗机构，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。

（四）总额控制。

医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算，实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法，建立医疗费用控制的激励约束机制。

四、普通门诊统筹基金如何筹集？普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。

所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。

普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，按每人每年70元的标准筹集使用。

五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么？（一）起付标准：一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）不设起付标准。

（二）支付比例：与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。

（三）最高支付限额：一个年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。

六、普通门诊统筹的享受期？居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第4425号（医疗体育类605号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.10.09•【文号】医保函〔2020〕109号•【施行日期】2020.10.09•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第4425号（医疗体育类605号）提案答复的函王明凡等11位委员：您们提出的关于推进跨省异地就医门诊费用直接结算的提案收悉，经商国家卫生健康委员会，现答复如下：党中央、国务院高度重视跨省异地就医直接结算工作，党的十九届四中全会明确要求“加快完善异地就医结算制度”，2020年《政府工作报告》明确提出“开展门诊费用跨省直接结算试点”，为进一步推进跨省异地就医结算工作提出新的要求。

目前跨省异地就医住院费用直接结算已经在全国普遍开展，成效显着。

截至2020年8月底，国家平台备案人数694万，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为36754家，其中二级及以下定点医疗机构33790家。

自2017年1月启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算591万人次，医疗费用1426.7亿元，基金支付842.2亿元，基金支付比例59.0%。

同时，为进一步扩大跨省异地就医直接结算的保障范围，国家医保局积极推进门诊费用跨省直接结算试点工作。

目前已经启动了京津冀、长三角、西南5省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）门诊费用跨省直接结算试点工作，截至2020年8月底，累计结算177.49万人次，医疗总费用4.32亿元，医保基金支付2.51亿元，门诊费用跨省直接结算取得初步成效。

一、关于完善异地就医结算平台，建立跨地区沟通协调机制，推进异地就医结算标准化、规范化的建议医疗保障信息系统是做好医疗保障服务工作的重要基础和支撑。

国家医保局从成立之初就把医疗保障信息系统建设作为推进医疗保障工作的一项重要任务。

国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发〔2007〕20号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。

目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。

为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。

各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。

一、目标和原则（一）试点目标。

2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则。

试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

二、参保范围和筹资水平（三）参保范围。

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（四）筹资水平。

试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（劳社厅发[2002]8号）各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。

同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。

为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。

现就有关问题提出如下意见：一、积极探索困难企业职工医疗保障办法（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法：纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。

单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。

对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。

卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销),财政部,国家中医药管理局•【公布日期】2007.09.10•【文号】卫农卫发[2007]253号•【施行日期】2007.09.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农卫发[2007]253号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、财政厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局、财务局：新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案。

完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。

为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下指导意见：一、逐步规范统筹模式根据各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。

大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。

住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。

大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。

各省（区、市）要加强对县（市、区）制定和调整统筹模式的指导，逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。

二、合理制订补偿方案新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。

新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。

已开展合作医疗的县（市、区）要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上，充分考虑农民医疗需求等因素，合理调整和完善补偿方案。

人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2016.01.13•【文号】人社部发〔2016〕6号•【施行日期】2016.01.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知人社部发〔2016〕6号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》)精神，做好整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现就有关事项通知如下：一、充分认识推进城乡居民医保制度整合的重要意义（一）整合城乡居民基本医疗保险制度，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

各地要把思想认识统一到中央决策和《意见》精神上来，充分认识整合城乡居民医保制度的重大意义，着眼于健全全民医保体系、建立更加公平更可持续的社会保障制度和推进深化医药卫生体制改革全局，统筹谋划、精心组织、扎实推进。

（二）整合城乡居民基本医疗保险制度，有利于解决城乡医保制度分割产生的待遇不均衡、政策不协调、管理效率低、基金共济能力弱等突出问题；有利于实现协调、共享发展，增进人民福祉，使城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益；有利于增强医保对医疗卫生服务的激励和制约作用，提升基金保障效能，更好发挥医保对医改的基础性作用；有利于统筹运用和发挥社会保障制度和政策，在医保脱贫方面综合施策，为消除因病致贫、因病返贫提供制度保障。

二、明确目标任务，做好统筹规划（三）要按照建立统一的城乡基本医疗保险制度的要求，明确从政策入手，推进制度整合的任务。

医保制度整合要努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效、全民医保体系持续健康发展的目标。

居民医保门诊统筹管理制度1. 绪论医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，其目的是为了保障人民群众的基本医疗需求，提高全民健康水平。

医保门诊统筹管理制度是医疗保险制度中的重要内容，是指医疗保险管理机构对医护人员、医疗机构和参保居民进行门诊统筹管理的制度。

该制度的建立和完善对于提高医疗保险的效益、提高医疗服务质量、降低医疗费用、保障参保居民的基本医疗需求具有重要意义。

本文将对居民医保门诊统筹管理制度进行深入分析，以期能为医疗保险制度的建设和完善提供一定的参考和指导。

2. 居民医保门诊统筹管理制度的意义医保门诊统筹管理制度的建立和完善对于以下几个方面有着重要的意义：提高医疗保险的效益。

通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以避免医疗资源的浪费和滥用，使医疗保险资金得到更有效的利用，提高医疗保险的效益。

提高医疗服务质量。

通过对医护人员和医疗机构进行门诊统筹管理，可以提高医疗服务的专业化水平，规范医疗行为，提高医疗服务的质量和安全水平。

降低医疗费用。

通过对医疗机构和医护人员进行门诊统筹管理，可以控制医疗费用的过度增长，降低医疗保险的负担，降低群众的医疗支出。

保障参保居民的基本医疗需求。

通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以确保医疗保险资金的合理分配，保障参保居民的基本医疗需求。

3. 居民医保门诊统筹管理制度的基本内容居民医保门诊统筹管理制度的基本内容包括以下几个方面：医疗机构的准入管理。

医保管理机构应当对医疗机构的门诊服务能力、医疗设施和医疗技术水平、医疗服务质量等进行审核和评估，合格后方可纳入医疗保险的统筹管理范围。

医疗服务的规范化管理。

医保管理机构应当建立医疗服务的质量评价标准和医疗服务的规范管理制度，对医疗服务进行全面、全程的管理。

医护人员的管理。

医保管理机构应当对医护人员的门诊服务能力、医德医风、职业规范等进行审核和评估，合格后方可从事医保门诊服务。

费用的控制管理。

医保管理机构应当建立医疗费用的控制标准和医疗费用的审查制度，严格控制医疗费用的增长。

国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第1124号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.09.07•【文号】医保函〔2021〕195号•【施行日期】2021.09.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第1124号建议的答复医保函〔2021〕195号欧阳华代表：您提出的“关于进一步完善农村大病保险的建议”收悉，经商中国银保监会，现答复如下：一、关于科学制定医保政策，完善大病保障机制国家高度重视解决包括农村居民在内的城乡居民大病医疗费用负担，持续推动健全基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，发挥梯次减负作用。

一是基本医保坚持公平普惠保障基本医疗费用负担。

职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，住院最高支付限额分别达到职工和居民年人均可支配收入的6倍左右。

在做好住院医疗费用保障的基础上，普遍开展门诊慢特病保障，把一些病期长、医疗费用高的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付。

持续抓好高血压、糖尿病门诊用药保障政策落实，截至7月底享受政策人群已超过1亿，政策范围内报销比例超过60%，患病群体减负效应明显。

二是城乡居民大病保险等补充保险进一步减轻大病患者高额医疗费用负担。

一方面，普惠性提高全民大病保险待遇水平，起付线降低到上年人均可支配收入的50%，政策范围内支付水平从50%提高到60%。

2020年，大病保险在基本医保基础上提高报销比例超过13个百分点。

另一方面，对贫困人口执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、全面取消封顶线的倾斜支付政策。

三是医疗救助夯实托底保障。

通过分类资助低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群众参加居民医疗保险，确保困难群众及时纳入基本医疗保障范围。

对经基本医保、大病保险支付后个人自负费用给予补助，并对个人负担较重的实施倾斜救助。