药剂科持续改进案例之令狐采学创编

药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理.药剂科全面质量管理方案如下:（一)药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组.组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员,下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心,由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实;定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是:定期（每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品;定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

(二）全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际.制定质量管理考核指标；1、药学工作质量考核主要治疗(1）调剂：处方合格率≥95%(抽查100张处方)；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5％；划价准确率≥98％。

（2)药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。

严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（3)库房财务：账目清楚、数据真实可靠。

药剂科全面质量管理与持续改进方案Revised by Jack on December 14,2020药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。

药剂科全面质量管理方案如下：（一）药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。

组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

（二）全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。

制定质量管理考核指标；1、药学工作质量考核主要治疗（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。

（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。

地方中心卫生院
令狐文艳
超常用药的干预和改进措施
医院由药事管理与药物治疗学委员会、医务科负责对全院药品使用情况进行动态管理和超常规的预警工作。

一、药剂科每季度对药品使用情况进行统计，统计结果报药事管理与药物治疗学委员会和医务科。

（一）医务科负责公示使用金额排序前十位的药品及相对应药品用量排序前十位医师情况；
（二）医务科负责公示使用金额排序前十位的抗菌药物及相对应药物用量排序前十位医师情况；
（三）医务科负责公示全院、科室和医师抗菌药物使用量、使用率和使用强度等排序情况。

二、医院对以下药品进行重点监测：
（一）本季度使用量前三位的药品。

（二）连续两季度用量前五位的药品。

（三）连续三季度用量前十位的药品。

（四）频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。

（五）药品不良反应频繁发生的抗菌药物。

（六）每季度使用金额排序前十位中的辅助用药、特殊使用的抗菌药物。

（七）每季度使用金额排序前十位的药品、排序前十位的抗菌药物，与上季度相比使用量明显增加、增幅达50%以上者。

对符合上述条件之一的药品或其它可疑药品，上报药事管理与药物治疗学委员会，药事管理与药物治疗学委员会结合疾病流行状态、科室用量走势、病种用量走势等进行综合分析，采取通报、停用、清理等措施进行干预。

药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。

药剂科全面质量管理方案如下：(一）药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下,成立药剂科全面质量管理小组．组长由科主任担任,副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心,由分管调剂工作的科副主任任组长,各班组组长为成员,主要任务时:定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实;定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见,介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量,促进临床用药安全、合理．3、药品质量管理小组以药检室为中心,由分管药检室的科副主任任组长,各班组组长为成员,主要任务是:定期(每月一次）检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况,有无“三无”药品，有无假、劣药品;定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

（二）全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求,结合本科工作实际。

制定质量管理考核指标;1、药学工作质量考核主要治疗(1）调剂:处方合格率≥95%(抽查100张处方);处方出门差错率＜1/１0000；饮片中药处方称量误差＜5％;划价准确率≥9８%。

(2)药品库房：主渠道进药，无“三无”(无生产日期、无批准文号、无有效期)药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。

严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

(３）库房财务:账目清楚、数据真实可靠。

药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。

药剂科全面质量管理方案如下：（一）药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。

组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

（二）全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。

制定质量管理考核指标；1、药学工作质量考核主要治疗（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。

（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。

严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。

药剂科医疗质量、安全管理持续改进实施方案清晨的阳光透过窗户洒在药剂科的档案柜上，映照着那些承载着医疗质量和安全管理重要文件的身影。

思绪如潮水般涌来，关于药剂科医疗质量和安全管理的持续改进实施方案，便在这一刻跃然纸上。

一、现状分析过去几年，我们药剂科在医疗质量和安全管理方面取得了一定的成绩，但仍有诸多不足。

从药品采购、储存、调配到用药指导，每一个环节都存在一定的风险。

尤其是在信息化建设、人员培训、药品质量管理等方面，仍有很大的提升空间。

二、改进目标1.提高药品采购的透明度和合理性，确保药品质量。

2.加强药品储存管理，确保药品安全。

3.优化药品调配流程，提高工作效率。

4.提升用药指导水平，确保患者用药安全。

5.提高药剂科人员业务素质，提升整体服务质量。

三、具体措施1.药品采购（1）建立完善的药品采购制度，确保采购过程的公开、公平、公正。

（2）加强供应商管理，选择信誉好、质量高的供应商合作。

（3）定期开展药品采购培训，提高采购人员业务素质。

2.药品储存（1）设立专门的药品储存区域，确保药品储存环境符合规定。

（2）建立健全药品储存管理制度，定期检查药品质量。

（3）加强药品储存设施建设，提高药品储存安全性。

3.药品调配（1）优化药品调配流程，提高调配效率。

（2）加强药品调配人员培训，提高业务水平。

（3）引入信息化管理系统，实现药品调配的自动化、智能化。

4.用药指导（1）开展用药指导培训，提高药剂科人员用药指导能力。

（2）制定用药指导手册，方便患者查阅。

（3）加强与临床科室的沟通，确保用药安全。

5.人员培训（1）定期开展业务培训，提高药剂科人员业务素质。

（2）组织参观学习，借鉴先进的管理经验。

（3）建立激励机制，鼓励优秀人才脱颖而出。

四、实施步骤1.成立工作小组，明确责任分工。

2.开展现状分析，找出存在的问题。

3.制定改进措施，分解任务目标。

4.实施改进措施，定期检查进度。

五、预期效果1.提高药品采购透明度和合理性，降低药品成本。

令狐文艳药房和药库管理质量可对医院医疗活动产生直接影响。

药房和药库PDCA循环管理系统分为计划P（plan）、执行D （do）、检查C（check）、行动A（action）等4个阶段，能促进医院药房和药库管理由原来的经验式管理转向科学管理。

以往管理模式：临床医师开具处方并存入电脑系统→药师审核处方并配置相关药物→药师再次核对→发放药物。

一、查找处方调配失误原因可能的原因包括：医师开具医嘱及处方差错、药师调配差错（如药名、规格、剂型、包装相似，数量错发等）。

在处方审核中因某些原因，不能及时发现和纠正错误处方，这反映出药房管理制度有不完善之处。

1 制订对策1）加强药品准入管理：所选药品均为医院临床必需用药且甘肃省药品集中采购平台能点配送的品种，确保用药安全、有效。

药师药品调配、使用的管理中，应监管药品质量，定期反馈；必要时到病区核查，核查项目有药物的数量、品种、外观、质量、有效期等。

2）提高人员素质：严格执行《处方管理办法》规定，确保具有药师以上职称的人员负责处方的审核、评估及指导安全用药，处方调配工作由药士职称人员承担。

药品采购人员除应具备主管药师及以上职称外，还需要有较强的责任心，熟悉国家药品管理相关法律，了解药品市场行情，具备药品鉴别能力。

3）严格处方的审核：审核处方的基本前提是保证处方基本信息，如患者姓名、性别、年龄、临床诊断等填写完整。

通过患者临床诊断，判断处方中药物的配伍、用量的合理性。

审核处方中是否药物配伍禁忌，药物的用法、用量是否在合理区间，并及时与开方医生沟通。

4）严把调配关：尤其要注意名称相近似药物的调配。

一种药物会有不同的生产厂家，其规格、剂量可能大相径庭，如果调配错误，不但不能起到治疗作用，有时更会带来严重不良反应，甚至危及患者生命。

中药的调配同样如此，甚至同一种药物，炮制方法不同，其作用、疗效完全不同；另外，中药配方一定要准确称量，如处方中有需要特殊煎服的药物，如单煎、先下、后下、包煎、冲服的饮片要正确调配。

药剂科质量安全管理与持续改进方案令狐文艳检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。

定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。

处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。

检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。

药剂科全面质量管理方案如下：（一）药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。

组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

（二）全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。

制定质量管理考核指标；1、药学工作质量考核主要治疗（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。

（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。

严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。