大足区医疗保险个体诊所门诊部定点办法

医保定点医疗机构管理制度第一章总则第一条目的和基本原则本规章制度的目的是规范医保定点医疗机构的管理，保障医疗服务的质量和安全，提高医保基金的使用效益。

依据国家相关法律法规和医保政策，订立本规章制度，确保医疗机构合规运营，依法参加医保定点管理。

第二条适用范围本规章制度适用于医保定点医疗机构，包含综合医院、专科医院、诊所、社区卫生服务中心等各类机构和部门。

第三条主管部门和监督机构国家卫生健康委员会负责订立医保定点医疗机构的管理政策，并引导、协调、监督各级卫生健康行政部门和医保经办机构的工作。

第四条医院管理责任医院管理负责人是医保定点医疗机构的法定代表人，对医院的日常管理和医保定点管理负有全面的责任，是医保定点管理的第一责任人。

第二章入选程序和条件第五条入选程序医保定点医疗机构须依照政府的要求，经过评审、审核、备案等程序才略入选医保定点机构。

各级卫生健康行政部门和医保经办机构负责对入选机构进行审查和检查，确保机构符合相关要求。

第六条入选条件医保定点医疗机构入选须符合以下条件： 1. 具备相应的医疗技术和设备条件； 2. 医务人员具备相应的执业资格和技术水平； 3. 符合卫生健康行政部门和医保经办机构要求的管理体制和管理本领； 4. 具备临床质量管理、医疗安全管理和医疗纠纷处理等方面的本领。

第七条入选准入和退出机制1.医保定点医疗机构在入选后，应按要求完成相应的准入手续，并按规定参加医保定点管理。

2.医保定点医疗机构不得违规操作，否则将被取消医保定点资格。

第三章服务内容和管理要求第八条服务内容医保定点医疗机构应供应包含门诊、住院、急诊等医疗服务，并按规定执行医保支出和结算等相关工作。

第九条服务质量与安全1.医保定点医疗机构应确保供应的医疗服务质量符合国家相关标准和规范。

2.医疗机构应建立健全医疗质量管理制度，定期开展医疗质量评价和医疗安全检查，及时矫正不合格行为和事故。

3.医疗机构应配备相应的安全设备和人员，确保医疗服务过程中的安全和稳定。

现将《成都市基本医疗保险定点零售药店管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附件：成都市基本医疗保险定点零售药店管理办法二○○八年十二月二十二日成都市基本医疗保险定点零售药店管理办法第一条为规范基本医疗保险定点零售药店管理，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的有关规定，制定本办法。

第二条基本医疗保险定点零售药店是指本市行政区域内符合本办法规定的条件，经劳动和社会保障行政部门审查确定的，为本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员提供基本医疗保险服务的零售药店。

第三条劳动和社会保障行政部门确定基本医疗保险定点零售药店遵循合理布局、总量控制、择优定点、保证质量、支持连锁、惠民优先、方便购药、便于管理的原则。

第四条劳动和社会保障行政部门根据基本医疗保险参保人员数量、参保人员分布情况和购药的需求，以及医疗保险计算机网络的容量等因素，统一确定全市定点零售药店的审批时间和审批数量。

除新批准的惠民药店外，每年统一审批一次。

第五条具备下列条件可以申请成都市基本医疗保险定点零售药店：（一）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）标准；（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全有效和服务质量；（三）管理规范，有健全的管理制度，供药账、票、货相符。

连锁公司门店供药由公司统一配送，非连锁零售药店供药符合药品监督管理部门的规定。

（四）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，并经物价部门监督检查合格；（五）具备及时供应基本医疗保险用药及24小时提供服务的能力；（六）配有1名以上执业药师、药师（或药士），能保证营业时间内有一名以上药师（或药士）在岗。

营业人员持有药品监督管理部门颁发的《上岗证》和劳动保障部门颁发的《国家职业资格证》；（七）营业场所整洁卫生，配有满足基本医疗保险管理需要的计算机等设备。

医保定点机构规章制度第一章总则第一条：为规范医疗服务、保障医保参保人员的合法权益，依照国家有关法律法规，结合本规章制度制定本规章制度。

第二条：本规章制度适用于所有医保定点机构，包括医院、诊所等各类医疗机构。

第三条：医保定点机构应当遵守国家有关医疗卫生和社会保障政策，确保医保参保人员享受到优质、高效、安全的医疗服务。

第四条：医保定点机构应当严格按照医保管理部门的规定开展医疗服务，不得违规开展服务，不得变相挪用医保资金。

第五条：医保定点机构应当建立健全内部管理制度，严格执行各项规章制度，保障医疗服务质量。

第六条：医保定点机构应当定期接受医保管理部门的监督检查，配合监管部门开展各项工作。

第七条：医保定点机构应当按时按质向医保管理部门报送相关信息，确保信息的真实性、准确性和完整性。

第八条：医保定点机构应当对医疗机构内部的医疗人员进行培训和考核，提高服务质量。

第二章医疗服务管理第九条：医保定点机构应当加强对医疗服务的管理，确保医疗服务的安全、有效。

第十条：医保定点机构应当建立健全医疗服务质量评价体系，定期对医疗服务进行评估，及时调整改进。

第十一条：医保定点机构应当加强对医疗器械、药品等医疗用品的管理，确保使用安全有效。

第十二条：医保定点机构应当建立医疗档案管理制度，保障医疗档案的完整性和保密性。

第十三条：医保定点机构应当建立健全医患沟通机制，及时处理医患矛盾，维护医患关系稳定。

第十四条：医保定点机构应当积极参与医保信息系统建设，提高信息化水平，为医保管理提供数据支持。

第三章费用管理第十五条：医保定点机构应当按照国家有关政策规定合理确定收费标准，不得乱收费、超收费。

第十六条：医保定点机构应当依法签订医疗服务合同，按照合同约定收费，不得擅自变更。

第十七条：医保定点机构应当严格执行医保定点机构管理规定，不得向医保参保人员收取违规费用。

第十八条：医保定点机构应当配合医保管理部门做好医疗费用的监督检查，保证费用真实性和合理性。

【医保意见】大足区医疗保险付费总额控制实施意见医疗保险付费总额控制实施意见为进一步深化医疗保险付费方式改革，加强和规范医疗保险付费总额控制工作，根据《重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市卫生和计划生育委员会关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见》（渝人社发〔2014〕93号）和《重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局关于我市城乡居民合作医疗保险基金实行统收统支管理的通知》（渝人社发〔2016〕34号），结合我区实际，现就进一步完善我区医疗保险付费总额控制提出如下实施意见。

一、基本原则（一）以收定支、略有结余；（二）科学测算、合理确定；（三）公开透明、多方参与；（四）激励约束、风险共担；（五）加强监控、保障质量。

二、总额控制基金支付范围（一）城镇职工基本医疗保险的普通住院和特殊疾病门诊统筹基金支出，大额互助医疗费用支出。

（二）城乡居民合作医疗保险的普通住院和特殊疾病中的重大疾病门诊。

（三）药事服务费按市里相关规定执行。

（四）纳入总额控制的定点医疗机构，按市人力社保局、市财政局相关规定执行。

三、成立医保基金总额控制组织机构成立由区府办、区财政局、区人力社保局、区卫生计生委、区社保局及医疗机构代表组成的总额控制领导小组，领导小组下设办公室于区社保局，负责总额控制工作的日常事务。

领导小组负责实施细则、考核办法、年终清算办法等方案的制定，负责医保基金总额控制的分配和年终清算。

四、主要内容（一）细化分解基金预算基金支出预算项目分配以市级下达的年度基金支出预算为基础，其中：城镇职工医疗保险（不含个人账户基金）支出项目包括总额控制支出、项目实付支出、一般诊疗费支出、单病种支出、其他支出；城乡居民合作医疗保险支出项目包括总额控制支出、项目实付支出、一般诊疗费支出、单病种支出、门诊个人定额包干报销支出、门诊统筹资金支出、其他支出。

（二）细化总额控制指标1﹒确定各定点医疗机构总额控制预算原则由总额控制领导小组根据前三年各定点医疗机构统筹基金指标与全区总额控制指标的占比，结合当年基金总量测算出各医疗机构总额控制指标，并参照医疗机构总额变化的主要因素，给予保底限高及特殊政策倾斜。

医疗保险定点门诊管理制度第一条根据《*市社会基本医疗保险管理办法》(*市人民政府令102号)、《关于进一步规范社会医疗保险工作的意见》，为进一步加强和规范对社会医疗保险定点门诊医疗机构的管理，特制定本办法。

第二条本办法所称定点门诊医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质，经市劳动保障行政部门审查确定定点资格，与市医疗保险基金结算中心(以下简称医保中心)签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保人员和离休干部(以下统称参保人员)提供门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构、门诊部、诊所和单位医务室等门诊医疗机构。

第三条定点门诊医疗机构必须具备以下条件:(一)遵守并执行国家和省、市相关行政部门有关医疗保险、医疗服务和药品价格的政策、法规。

(二)获得医疗执业资格并正式(搬迁)开业1年以上(社区卫生服务机构可适当放宽)，且在受理定点前1年内未受过卫生、食品药品监督、物价等管理部门的行政处罚。

非自有房屋租期不少于3年(社区卫生服务机构可适当放宽)。

(三)持有《医疗机构执业许可证》，且申请定点的地址、诊疗科目等内容与所持证照相一致。

(四)对社会服务的定点门诊医疗机构应持有《收费许可证》，执行政府药品和医用耗材集中招标采购中标的价格并采用就低原则。

药品及医用耗材必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理。

(五)符合医疗保险定点医疗机构区域设置规划和定点需要。

(六)建立完善的内部管理制度，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统;会计账簿及财务报表符合国家相关规定。

(七)从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗。

单位医务室至少有1名执业医师、1名注册护士。

(八)参加社会保险，本单位职工应保尽保并按时足额缴纳社会保险费。

第四条具备以上条件，愿意承担为参保人员(单位医务室服务对象为内部职工)提供医疗服务，可书面向市劳动保障行政部门提出定点申请，并提供以下材料:(一)执业许可证副本及复印件。

(二)收费许可证副本及复印件。

个体诊所医保管理规章制度范本第一章总则第一条为规范个体诊所的医保管理工作，保障医保资金的使用效益和安全性，制定本规章。

第二条本规章适用于所有个体诊所的医保管理工作。

第三条个体诊所应当遵守国家有关医保政策规定，按照本规章的要求开展医保管理工作。

第四条个体诊所应当建立健全医保管理制度，配备专职负责医保工作的人员，并定期对医保管理人员进行培训，提高其医保管理水平。

第五条个体诊所应当依法依规合理开展医保业务，不得私自挪用医保资金。

第六条个体诊所应当做好医保资料的保管和使用，确保医保资料的完整性和准确性。

第七条个体诊所应当定期向医保部门报送医疗服务信息，确保医疗费用结算的及时性和准确性。

第八条个体诊所应当积极响应医保部门的监督检查工作，配合医保部门对医疗服务进行核查。

第二章医保费用结算管理第九条个体诊所应当按照医保政策的规定，对参保患者的医疗服务进行统一收费，并在同一收费项目上不得重复收费。

第十条个体诊所在进行医疗费用结算时，应当核实参保患者的身份信息和参保资格，确保医疗费用结算的准确性。

第十一条个体诊所应当及时向医保部门申报医疗服务信息，确保医保资金的及时结算。

第十二条个体诊所应当定期对医疗费用结算情况进行自查自纠，发现问题及时整改，确保医保资金的安全使用。

第三章医保资金管理第十三条个体诊所应当对医保资金的使用进行严格管理，不得将医保资金用于其他用途。

第十四条个体诊所应当建立医保资金专用账户，接受医保部门的监督管理。

第十五条个体诊所应当按照医保政策的规定，规范使用医保资金，不得违规报销。

第十六条个体诊所应当建立健全医保资金监管制度，做好医保资金的跟踪使用和监督检查工作。

第四章医保信息管理第十七条个体诊所应当建立健全医保信息管理制度，确保医保信息的安全性和准确性。

第十八条个体诊所应当依法依规保护医保参保人员的隐私信息，不得泄露。

第十九条个体诊所应当定期对医保信息进行备份和存档，确保医保信息的安全性。

第二十条个体诊所应当加强对医保信息系统的维护管理，确保医保信息系统的稳定运行。

诊所医保管理规章制度一、目的与依据1.1 目的本规章制度的目的是为了规范诊所医保管理工作，加强医疗服务质量管理，提高医保服务效率，保障参保人员的合法权益。

1.2 依据本规章制度的制定依据是《中华人民共和国医疗保险法》等相关法律法规以及医保部门的规定和要求。

二、参保范围与缴费标准2.1 参保范围诊所医保管理范围包括所有通过正规渠道参保的居民和机构，包括但不限于：- 城乡居民基本医疗保险参保人员- 职工基本医疗保险参保人员- 公费医疗救助参保人员- 其他特殊参保群体2.2 缴费标准诊所医保管理对参保人员的缴费标准按照国家相关规定执行，具体缴费金额由医保部门核定，并及时通知各诊所。

三、医保服务管理流程3.1 患者就诊登记患者到诊所看病时，首先需要进行就诊登记。

具体操作流程如下：- 进行患者身份验证- 登记患者基本信息，包括姓名、身份证号等- 核对患者医保参保信息3.2 医疗费用结算诊所医保管理的核心任务是对医疗费用进行结算，确保参保人员的权益得到保障。

结算流程如下：- 根据患者就诊信息，判断是否符合医保支付范围- 按照医保支付比例和规定，对医疗费用进行结算- 生成结算单据，明确医保支付部分和患者自费部分- 准确记录医保结算信息并提交给医保部门3.3 医保审核与报销医保结算后，诊所需要将相应的结算信息报送医保部门进行审核和报销。

具体流程如下：- 提交医保结算单据和相关资料给医保部门- 医保部门进行审核，核对结算信息的真实性和准确性- 根据审核结果，进行医疗费用的报销或退款- 参保人员可以通过指定渠道查询医保报销详情四、医保管理岗位责任4.1 诊所负责人诊所负责人是医保管理的第一责任人，其职责包括但不限于：- 督促医疗服务人员严格按照规章制度履行医保管理职责- 确保医疗费用结算的准确性和及时性- 定期组织医保管理培训，提高医疗服务人员的业务水平4.2 医保管理人员医保管理人员负责具体的医保管理工作，其职责包括但不限于：- 协助诊所负责人制定医保管理制度，并监督实施- 登记和核对患者医保信息，确保准确性- 协助患者办理医保结算手续，并提供必要的解释和指导五、医保管理监督与检查为保证医保管理工作的质量和效率，医保部门将定期进行监督和检查。

大足区医疗保险个体诊所（门诊部）定点办法为了促进医疗保险事业健康平稳发展，方便参保人员就医，根据《重庆市人力资源和社会保障局关于完善医疗工伤生育保险定点医药机构协议管理有关问题的通知》（渝人社发〔2016〕94号）和《重庆市社会保险局关于完善重庆市医疗工伤生育保险定点医药机构协议管理实施办法的通知》(渝社险发〔2016〕38号文件精神，结合我区实际，现就完善我区医疗保险定点个体诊所（门诊部）协议管理办法有关事宜通知如下:一、基本原则1.坚持平等志愿规范原则。

个体诊所（门诊部）的基本医疗保险定点，本着自愿申请的原则，必须符合国家和重庆市有关定点医疗机构规定的资格条件，执行国家、市、区医疗保险政策规定。

2.坚持合理布局原则。

依据参保人员的医疗需求，科学利用现有卫生资源，因地制宜，合理布局，避免重复。

既要方便群众就医，又要便于管理。

3.坚持公开公平择优原则。

优先考虑规模大、医疗技术好、设施设备齐全、服务态度好的个体诊所（门诊部）。

二、申请定点个体诊所（门诊部）准入条件根据卫生部关于印发《诊所基本标准》的通知（卫医政发〔2010〕75号）文件精神，申请个体诊所（门诊部）医保定点应具备以下条件：1.取得《医疗机构执业许可证》；2.严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，配备了必要的管理人员和设备；3.严格执行国家和本市、本区价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；4.开展的主要医疗服务项目属于医疗保险范围；5.中医诊所业务用房使用面积不少于40 平方米，至少配备1名从事五年以上临床工作的中医注册执业医师；6.中西医结合诊所业务用房使用面积不少于40 平方米，至少配备1名从事五年以上临床工作的中西医结合注册执业医师，至少配备1名注册执业护士；7.西医诊所业务用房使用面积不少于40 平方米，设诊室、治疗室、处置室，每室独立且符合卫生学布局及流程，其中治疗室、处置室的使用面积不少于10平方米。

医保定点门诊管理制度范文第一章总则第二章定点医疗机构的资质要求第三章门诊医疗服务管理第四章定点医疗机构药品与耗材管理第五章医疗费用管理第六章绩效考核与奖惩机制第七章法律责任及监督、检查第八章附件第一章总则第一条为了规范医保定点门诊的管理，保障参保人员的权益，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和政策规定，制定本制度。

第二条本制度适用于享受医保定点门诊服务的定点医疗机构及其他相关单位和人员，包括但不限于医院、诊所、药店、保险机构等。

第三条规范医保定点门诊管理，坚持“公平、公开、公正”的原则，保障参保人员享有基本医疗保障。

第二章定点医疗机构的资质要求第四条定点医疗机构应当具有合法的医疗执业资质，并经过医保部门的审核认定，方可成为医保定点门诊。

第五条定点医疗机构应当具备一定的医疗设备、技术水平和服务能力，能够提供符合医保政策规定的门诊医疗服务。

第六条定点医疗机构应当诚信经营，严格遵守相关法律法规和医保政策，不得擅自变更服务项目或增加医疗费用。

第七条定点医疗机构应当配备专业的医疗团队，提供规范、安全、高效的医疗服务，确保参保人员的健康和权益。

第八条定点医疗机构应当建立健全的医疗质量管理体系，进行定期的内部审查和外部评估，不断提升医疗服务水平。

第三章门诊医疗服务管理第九条定点医疗机构应当根据参保人员的病情和需要，开展相应的门诊医疗服务，确保医疗过程安全、有效。

第十条参保人员在就诊时应提供有效的医保证件，如医保卡等，定点医疗机构应按规定核实其身份信息。

第十一条定点医疗机构应当严格执行医疗服务价格管理政策，按照规定收取医疗费用，不得擅自提高收费标准。

第十二条定点医疗机构应当及时、准确地报销参保人员的医疗费用，不得因各种原因拖延或拒绝报销。

第十三条参保人员对定点医疗机构提供的医疗服务有任何意见和建议，可向医保部门反映，医保部门应及时处理并给予回复。

第四章定点医疗机构药品与耗材管理第十四条定点医疗机构应按照相关规定使用和配备医保药品和医疗耗材，确保药品质量和使用安全。

贵州省医保局关于印发《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】贵州省医疗保障局•【公布日期】2021.12.17•【字号】•【施行日期】2022.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文省医保局关于印发《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知各市（自治州）医疗保障局，省医保事务中心：《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经局党组会研究同意，现印发你们，请遵照执行。

贵州省医疗保障局2021年12月17日贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法目录第一章总则第二章定点医疗机构申请和确定第三章定点医疗机构运行管理第四章经办管理服务第五章定点医疗机构监督第六章附则第一章总则第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），制定本办法。

第二条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。

经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

定点医疗机构应当遵守法律、法规、规章和医疗保障有关政策，按规定向参保人员提供医疗服务。

第二章定点医疗机构申请和确定第三条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生计划、医疗机构设置规划、管理服务需要等制定本统筹区定点医疗服务的资源配置规划。

第四条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。