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医疗机构（一级及以下医院）医疗保障定点评估表医疗机构（盖章）：评估时间：
备注：
1.评分分数以满分100算，85分及以上视为评估合格，评估不合格的，整改3个月后再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
2.带“*”指标不得分的，总考核评分为零分；信息存在真实性问题直接不计分数。
附件6
非住院类医疗机构医疗保障定点评估表
医疗机构（盖章）：评估时间：
1.评分分数以满分100算，85分及以上视为评估合格，评估不合格的，整改3个月后再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
2.带“*”指标不得分的，总考核评分为零分；信息存在真实性问题直接不计分数。
11。
医保自查自纠表格为了确保医保事务的合规性和稳定性，医疗机构应建立健全的自查自纠制度，定期进行内部审核和改进。
下面是一份医保自查自纠表格，供各医疗机构参考使用。
一、医疗服务项目自查自纠1. 请核对医疗服务项目收费是否合规，是否存在价格超标、重复收费等问题。
2. 是否存在医疗服务项目开立虚假处方、虚假病历等行为。
3. 是否存在医疗服务项目过度医疗、虚假诊断等问题。
4. 是否存在医疗服务项目与药品搭售、服务转嫁等问题。
二、医疗费用报销自查自纠1. 请核对医疗费用报销凭证是否真实有效，是否存在虚假发票等问题。
2. 是否存在医疗费用报销时填写资料错误、遗漏等问题。
3. 是否存在医疗费用报销审核流程不规范、操作失误等问题。
4. 是否存在医疗费用报销时未按规定收取自付部分等问题。
三、基金使用自查自纠1. 是否基金使用透明度不高，存在挪用、骗取等问题。
2. 是否基金使用管理不规范，存在滥用、浪费等问题。
3. 是否基金使用存在审批程序不明确、监督不到位等问题。
4. 是否基金使用存在违规套取、挪用资金等情况。
四、权益维护自查自纠1. 是否医保权益维护工作不到位，存在违规收费、拒绝报销等情况。
2. 是否医保权益维护工作缺乏宣传、培训等措施。
3. 是否医保权益维护工作存在监管不力、投诉处理不及时等问题。
4. 是否医保权益维护工作中存在腐败、失职等现象。
五、其他自查自纠1. 请描述其他可能存在的医保问题，例如药品管理、医疗器械使用等。
2. 请列出可能存在的医保风险点，并提出改进措施。
3. 请说明医保自查自纠的具体方法和流程，以及相关部门和人员的责任分工。
4. 请检查医保自查自纠记录的保管和归档情况，确保信息安全和审计可追溯性。
在医保自查自纠工作中，医疗机构需逐项核实问题并及时整改，建立健全长效机制，确保医保事务的规范和稳定。
只有通过不断自查自纠，医疗机构才能提高医保管理水平，为广大患者提供更好的医疗服务。
希望各医疗机构严格执行医保自查自纠表格，并持续改进完善工作，共同维护医保制度的公平、公正和公开。
医疗机构监督检查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医疗机构监督检查表机构名称地址法定代表人联系陪同检查人：检查人：检查时间：设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明附件3★是为合格；否★★是为合格；否★★是为合格；否★★是为合格；否★。
医保定点医疗机构基本情况表医保定点医疗机构基本情况表┌──────┬───────┬─────────────────┬─────────────┐│医疗机构名称││第二名称││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医疗机构地址││邮政编码││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│ 所有制形式││是否非营利性│是否││││医疗机构││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│执业许可证号││医院等级││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│机构代码││医保交易代码││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│ 法定代表人│姓名│联系电话││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医保分管领导│姓名│联系电话││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医保职能部门│负责人│联系电话│││├───────┼─────────────────┼─────────────┤││专职人数│兼职人数││├──────┼───────┼───────────┬─────┼───────┬─────┤│ 核定床位数││实际开放床位数││特需床位数││├──────┼───────┴───────────┴─────┴───────┴─────┤│具有医保定点│机构名称││ 资格的分支├───────────────────────────────────────┤│机构情况│机构地址││├──────────┬───────────┬────────────┬───┤││负责人姓名││联系电话│││├──────────┼───────────┼────────────┼───┤││执业许可证号││医保交易代码│││├──────────┼───────────┼────────────┼───┤││设定床位数目││实际开放床位数││├──────┴──────────┴───────────┴────────────┴───┤│其它分支机构或执业点情况│├─┬───────┬─┬───────────┬─────┬─────┬─┬────────┤│名│分支机构或执业│地│执业许│是否医保联│ 医保交│负│ 联系电话│││点││可证号│网│ 易代码│责│││称││址││││人││├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│││││││││├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│││││││││├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│││││││││├─┴───────┴─┴───────────┴─────┴─────┴─┴────────┤│社区卫生服务站开设情况│├────┬─┬─────────────┬────────┬─────┬──────────┤│ 名称│地│是否│环线位置│有否医疗功│与本部距离││││医保││能││││址│联网││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││└────┴─┴─────────────┴────────┴─────┴──────────┘单位盖章：填表日期：年月日填表说明： 1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。
12021年度普通门诊统筹定点医疗机构年终检查评分表２2021年度门诊统筹定点医疗机构日常检查评分表定点单位名称：(上、下)半年３2021年度门诊统筹定点机构考核名单注：医保部门抽查以上定点单位填写任何一项，发现实际情况与自查情况不符的,该项内容不得分。
请XX 定点服务单位于每年7月3０日(3１日)或次年1月30日（31日)前将上（下）半年日常检查表报送市XX 保险基金管理中心医保科.超时报送的,自查情况不得分。
该表格可从市劳动和XX 保障网下载。
４门诊统筹XX策知识题库(一）1、门诊统筹可以单独参加吗?答:不可以。
只有参加XX基本医疗保险后才纳入门诊统筹。
2、门诊统筹基金的筹资标准是多少？答:每人每年100园。
３、参保人急诊或经同意转诊所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用,门诊统筹基金支付比例是多少？答:门诊统筹基金支付30%.4、参保人一个社保年度内可以选定几家门诊统筹定点医疗机构作为其门诊统筹就医机构？答：1家。
5、门诊统筹参保人办理了常住异地就医的，其普通门诊费用如何解决？答:参保人经核准办理了常住异地就医的,其门诊统筹筹XX额包干给个人使用。
(二）１、参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用,个人自付比例是多少？答：30％。
２、参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保的,其门诊统筹待遇可否继续享受?答：可以享受至该社保年度末。
３、社保年度内参保人户口迁离本市,门诊统筹费退还吗?答:不退还.4、哪些人属于门诊统筹的保障对象?答:本市XX基本医疗保险参保人.具体有：(1）职工医疗保险参保人.（２）外来劳务人员大病医疗保险参保人。
(3）未成年人医疗保险参保人.(4)城乡居民基本医疗保险参保人.５、普通门诊统筹医疗保险参保人急诊所发生的符合规定的医疗费用,如何处理?答：先由个人垫付，然后回其选定的门诊定点机构按规定报销。
(三)１、职工医疗保险参保人在社保年度内办理停保的,还能享受该年度门诊统筹待遇吗?答：该社保年度门诊统筹待遇继续享受。
附件1医疗保险定点医疗机构检查表序号检查项目具体内容检查方式存在问题备注一医保管理制度建立情况1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度现场查验医院及其科室签署医保协议以来建立的医保相关文件罗列出缺少的制度等重复处方指参保人门(急)诊就医时，同一2.开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延统计出各种违规情况的百分比等天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方门、急诊就超限级（制）开药的界定应组织处方专家二医管理情况3.用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等评审；超量开药指处方用药急性疾病超过3日量、普通慢性疾病超过7日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过日量304.急诊留观的病人管理是否符合医政要求抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出不符要求的百分比等病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参三住院就医管理情况5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力三住院就医管理情况6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。
