北京市基本医疗保险定点医疗机构
申请书
申请单位：
申请时间：年月日
北京市人力资源和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、有关“表一”填写说明：
1、单位名称：须填写医疗单位全称。
2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。
3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。
4、机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。
5、医院等级：由医院填写至几级几等，如“三级甲等”，其他类别
的医疗机构
（如门诊部、医务所）不填写。
6、编制人数：指医疗保险管理部门编制人数。
7、实有人数：指医疗保险管理部门现有人数。
8、配置计算机数：指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。
9、主管院长：指医疗保险管理工作主管院长。
三、有关“表二”填写说明：
1、科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
2、特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成
立的特需
医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容病房）等。
3、编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位
数。
4、实有床位数：指医疗机构现有床位数。
四、有关“表三”填写说明：
１、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。
２、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院医疗费
应如实填报。
五、有关“表四”的填写说明：
申请内容：是指由医疗机构填写申请定点资格的意向。
上级主管意见：指本单位直属管理机构，如各局、总公司、各计划单列企业
