第十二章 骨髓增殖性肿瘤

孕育时光健康博览健康/妈咪宝贝当今社会，越来越多的女性晚婚、晚育。

女性年龄的增长和育龄期的延长，使得孕期合并其他疾病的概率增加，胎儿的健康也可能存在诸多隐患。

血液系统疾病中，有一类少见病称为骨髓增殖性肿瘤，近些年，体检的普及和基因突变分析的广泛应用，可以更早地发现该病，从而对患者进行早期治疗。

什么是骨髓增殖性肿瘤通俗来讲，骨髓增殖性肿瘤是骨髓中造血细胞过度增殖引起的外周血细胞数量增加的一类疾病，部分可以检测到基因突变，但它是后天获得的，而非遗传病。

临床上真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化是最常见的类型。

有些患者可能会出现头痛、头晕、面红、乏力、健忘、消瘦、四肢麻木或感觉障碍等情况，而大部分患者没有出现任何不适，因此常常被忽略或不被重视。

所以，当血常规检查发现血细胞增多时，建议咨询血液科医师是否需要进一步排查病因，不能因为没有症状就视而不见，延误疾病的诊断和治疗。

骨髓增殖性肿瘤好发于中老年人，然而，原发性血小板增多症的育龄期女性有第二个发病高峰，其中15%左右的真性多红细胞增多症患者在确诊时年龄小于40岁，因此，骨髓增殖性肿瘤可能发生在具有生殖潜力的女性，部分甚至在怀孕期间或因反复妊娠失败而被确诊。

骨髓增殖性肿瘤女性可以怀孕吗答案是肯定的。

骨髓增殖性肿瘤不是怀孕的绝对禁忌证，但骨髓增殖性肿瘤和怀孕均会导致高凝状态，从而增加血栓形成的风险。

对于母体来说，容易发生动脉/静脉血栓，如下肢静脉血栓形成、出血（如产后出血等）、胎盘功能障碍、子痫前期和早产。

胎儿可能会出现生长受限、早产甚至胎儿死亡和流产等。

孕期的并发症会增加孕产妇死亡率，而且还影响胎儿健康，需要医患共同努力，相互配合，改善结局。

如何识别骨髓增殖性肿瘤高风险孕妇存在以下任何一种因素就会被认为是高风险：以前有动脉或静脉血栓形成；既往与骨髓增殖性肿瘤相关的出血性事件和孕期并发症，如不明原因的反复早期流产、宫内生长受限、宫内死亡、严重子痫前期；胎盘早剥；严重的前期或产后出血以及明显的持续血小板增多（>1500×109/升)。

骨髓增生性肿瘤诊断与鉴别诊断的临床实践指南骨髓增生性肿瘤是一类罕见但临床上非常重要的疾病，其中最常见的代表性疾病包括骨髓增殖性疾病（MPN）和骨髓增生异常（MDS）。

这些疾病的准确诊断和鉴别诊断对于患者的治疗和预后至关重要。

本文将为您提供一份关于骨髓增生性肿瘤诊断和鉴别诊断的临床实践指南，以帮助医生和患者更好地理解和应对这些疾病。

1. 骨髓增殖性疾病（MPN）的诊断和鉴别诊断骨髓增殖性疾病是一组由骨髓中单个或多个造血系谱细胞克隆增殖引起的疾病，包括原发性骨髓纤维化、骨髓增生性肿瘤和原发性血小板增多症。

诊断MPN的基本依据是根据WHO最新的分类标准，并结合患者的临床表现、实验室检查和骨髓组织学特征进行综合评估。

同时，需要排除其他可能引起类似症状和临床表现的疾病，如感染、自身免疫性疾病和其他原发性骨髓病。

2. 骨髓增生异常（MDS）的诊断和鉴别诊断骨髓增生异常是一组由造血干细胞发生异常和异常造血引起的疾病，主要表现为外周血细胞数量减少、造血功能减低和骨髓增生异常。

诊断MDS需要结合临床表现、外周血象、骨髓象、细胞遗传学和分子遗传学结果进行综合判断。

此外，需要鉴别和排除其他可能引起类似症状和表现的疾病，如再生障碍性贫血和恶性肿瘤的骨髓转移。

3. 骨髓增生性肿瘤的临床实践指南针对骨髓增生性肿瘤的临床实践指南包括以下方面：3.1 临床评估和病史采集患者初诊时，应详细了解其病史、症状、家族史以及曾经的暴露史，如放射线、化学等。

此外，还需要进行体格检查和实验室检查，包括血常规、骨髓象、细胞遗传学和分子遗传学等，以获得准确的诊断信息。

3.2 显微镜鉴定和染色体分析对于骨髓增生性肿瘤的诊断和鉴别诊断，显微镜鉴定和染色体分析是两个重要的步骤。

显微镜鉴定可通过评估骨髓细胞的形态学特征来确定诊断。

染色体分析可检测细胞染色体异常，并提示特定的诊断，如骨髓纤维化、原发性骨髓纤维化等。

3.3 分子遗传学检测近年来，分子遗传学的进展为骨髓增生性肿瘤的诊断和鉴别诊断提供了更准确的方法。

骨髓增生性肿瘤诊断与治疗的临床实践指南骨髓增生性肿瘤（Myeloproliferative Neoplasms, MPNs）是一类由骨髓内肿瘤细胞异常增殖引起的慢性疾病。

目前，根据世界卫生组织（WHO）的分类，主要包括原发性红细胞增多症（Polycythemia Vera, PV）、原发性血小板增多症（Essential Thrombocythemia, ET）和原发性骨髓纤维化（Primary Myelofibrosis, PMF）三种类型。

骨髓增生性肿瘤的诊断与治疗一直是临床领域的研究热点。

针对这一问题，制定骨髓增生性肿瘤诊断与治疗的临床实践指南对于医生和患者都具有重要意义。

下面将根据任务要求，分别讨论骨髓增生性肿瘤的诊断和治疗方面的临床实践指南。

一、骨髓增生性肿瘤的诊断实践指南1. 临床表现与检查在骨髓增生性肿瘤的诊断过程中，首要任务是收集患者的病史以及全面的体格检查。

患者通常会出现疲劳、贫血、出血倾向等症状，而体格检查可能会显示肝脾肿大以及其他器官受累的异常体征。

此外，还需要进行相关的实验室检查，如完整血细胞计数、骨髓穿刺和活检、染色体分析等。

2. 分类与诊断标准根据WHO的分类标准，对骨髓增生性肿瘤进行分类与诊断具有重要意义。

对于PV的诊断需要符合Hb或Hct的增高、JAK2基因突变、骨髓中红系增殖等标准；对于ET，需满足血小板计数增高、JAK2和CALR基因突变等标准；而对于PMF，则需要考虑骨髓纤维化、肝脾肿大、JAK2、CALR、MPL等多个标准。

二、骨髓增生性肿瘤的治疗实践指南1. 非特异性治疗非特异性治疗对于骨髓增生性肿瘤患者来说非常重要。

常规治疗包括抗凝、抗血小板药物、骨髓抑制剂等。

抗凝治疗可以减少血栓风险，抗血小板药物有助于控制血小板增多并降低出血风险，骨髓抑制剂则可控制骨髓内异常细胞增殖。

此外，还应注意患者的生活方式管理，如保持适当的体重、良好的饮食习惯、积极的心理调适等。

WHO2016年骨髓增殖性肿瘤解读骨髓增殖性肿瘤（MPNs）MPNs包括慢性髓性白血病（CML）、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化（PMF）、原发性血小板增多症（ET）、慢性嗜酸细胞白血病（CEL）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）和肥大细胞增多症。

1、CML CML诊断依然有赖于Ph染色体及BCR-ABL融合基因，骨髓穿刺必做，并行染色体检查，定期监测BCR-ABL融合基因负荷。

主要更新在加速期的标准：与治疗无关的白细胞计数进行性升高（>10×10^9/L）；与治疗无关的血小板持续性减少（9/L）或增多（>1000×10^9/L）；与治疗无关的脾脏进行性肿大；外周血中嗜碱粒细胞≥20%；原始细胞在血和（或）骨髓有核细胞中占10%~19%；新增的染色体异常如“主要路径异常[+Ph，+8，i（17q），+19]”，复杂核型或3q26.2异常；治疗过程中Ph阳性克隆出现新的染色体异常。

专门强调了累及主要路径的染色体异常重要意义。

CML已经处在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）时代，因此也暂时建议在TKI抵抗情况时考虑CML进入加速期：对第1个TKI血液学抵抗（或对第1个TKI未获得血液学缓解）；或任何血液学、细胞遗传学、分子生物学指标提示对两个序贯使用的TKI抵抗；在TKI治疗期间BCR-ABL1出现2个以上基因突变。

2、PV 由于基因检测广泛开展，新标准降低了对血红蛋白、红细胞压积的要求（一），男性Hb和HCT分别由185g/L、55.5%降至185g/L、55.5%，女性则由165g/L、49.5%降至160g/L、48.5%。

甚至在显著红系增生且JAK2基因突变时，不必骨髓涂片检查就能诊断PV，但鉴于诊断时骨髓纤维化仅能通过骨髓病理发现（约占诊断PV时的20%），而这类患者将明显更快的进展至post-PV MF，故骨髓活检是必须的。

一、真性红细胞增多症(PV) WHO 2016诊断标准确诊需要满足3项主要标准，或者前2项主要标准及1项次要标准主要标准1、Hb >165 g/L（男性），Hb >160g/L （女性）或HCT > 49%（男性）, HCT > 48%（女性）或者红细胞容积在正常预测均值的基础上升高> 25%。

骨髓增殖性肿瘤-原发性骨髓纤维化（PMF）原发性骨髓纤维化（PMF）原发性骨髓纤维化一、定义原发性骨髓纤维化（PMF）是一种造血干细胞克隆性增殖所致的MPNs，表现为不同程度的血细胞减少和（或）增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞、骨髓纤维化和髓外造血，常导致肝脾肿大。

二、发病机制þ骨髓造血干细胞异常克隆引起纤维母细胞反应性增生。

þ增生的血细胞异常释放血小板衍化生长因子（ PDGF ）及转化生长因子（ TGF-β ）等，刺激成纤维细胞分裂增殖及胶原合成增多，并在骨髓基质中过度积聚。

þ肝、脾、淋巴结内的髓样化生是异常造血细胞累及髓外脏器的表现。

þ约50%的纤维化期PMF病人存在JAK2V617F 点突变。

三、临床表现1.贫血和脾大压迫引起的各种症状：乏力、食欲减退、左上腹疼痛2.代谢增高表现：低热、盗汗、体重下降等3.骨骼疼痛和出血4.痛风、肾结石四、实验室检查（一）血液1.正常细胞性贫血，外周血有少量幼红细胞。

2.成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞。

3.白细胞数增多或正常，可见少数原始及幼粒细胞，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。

4.晚期白细胞和血小板减少。

5.血尿酸增高。

（二）骨髓穿刺常呈干抽。

疾病早期骨髓有核细胞增生，但后期显示增生低下。

骨髓活检可见大量网状纤维组织，根据活检结果可将PMF分为4级（三）染色体无Ph染色体；半数以上病人有JAK2V617F 突变。

（四）脾穿刺表现类似骨髓穿刺涂片，提示髓外造血，巨核细胞增多最为明显且纤维组织增生。

（五）肝穿刺有髓外造血，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。

（六）影像学检查1.X线检查平片：þ早期可见骨小梁模糊或磨玻璃样改变；þ中期呈现骨硬化现象；þ晚期在骨密度增高的基础上出现颗粒状透亮区。

2.磁共振成像对PMF的早期诊断敏感度很高。

五、诊断和鉴别诊断（一）诊断（2016 WHO诊断标准）pre-PMF 确诊需要满足以下3项主要标准及至少1项次要标准1.主要指标: ①骨髓活检有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常常伴有网状纤维或胶原纤维化，或无显著的网状纤维增多（≤MF-1），巨核细胞改变必须伴有以粒细胞增生且常有红系造血减低为特征的骨髓增生程度增高。

JAK2突变与骨髓增殖性肿瘤研究进展摘要：骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPNs）是一系或多系分化相对成熟的骨髓细胞不断克隆增殖所致的一组肿瘤性疾病的统称，病变多发生在多能干细胞水平。

自从2005年ASH会议报告JAK2突变与MPNs的关系以来，JAK2突变的研究一直是近几年ASH会议的热点，本文就JAK2突变的研究进展作一综述。

骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disorders，MPD）是一组以相对成熟的粒系、红系、巨核系细胞肿瘤性增殖为特征的疾病，1951年由William Dameshek最先提出，包括慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia [具有费城染色体，BCR/ABL融合基因阳性]）、慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia）、慢性嗜酸性粒细胞白血病/嗜酸性粒细胞增多综合症（chronic eosinophilic leukemia and the hypereosinophilic syndrome；CEL/HES）、真性红细胞增多症（polycythemia vera）、慢性原发性骨髓纤维化伴髓外造血（chronic idiopathic myelofibrosis [with extramedullary hematopoiesis]）、原发性血小板增多症（essential thrombocythemia）、慢性骨髓增殖性疾病，未分类（chronic myeloproliferative disease, unclassifiable）[1]。

2008年新修订的WHO分类中已将MPD改为骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN），包括慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia [具有费城染色体，BCR/ABL融合基因阳性]），慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia），真性红细胞增多症（polycythemia vera），原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis），原发性血小板增多症（essential thrombocythemia），慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指（chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified CEL-NOS），肥大细胞增多症（mastocytosis），骨髓增殖性肿瘤，未分类(myeloproliferative neoplasms, unclassifiable)[2]。

文章导读骨髓增殖性肿瘤是比较少见的一种疾病，发病率比较低，很多人不是很了解，到底什么是骨髓增殖性肿瘤呢，其实骨髓增殖性肿瘤就是因为骨髓细胞出现了不断的过度的增长的一种疾病，骨髓的作用是造血的，一旦出现骨髓增殖性肿瘤，肯定会因为造血功能的紊乱，出现各种血液性的疾病，危害性非常大。

临床上根据增生为主细胞系列的不同分为4种：①以红细胞系增生为主者称真性红细胞增多症。

②以粒细胞系增生为主者称慢性粒细胞性白血病(CML）。

③以巨核细胞系增生为主者称原发性血小板增多症。

④以原纤维细胞增生为主者称原发性骨髓纤维化症。

本组疾病原因未明，多见于中老年人。

CML见白血病。

下面介绍另3种。

真性红细胞增多症是不明原因的全身红细胞总量明显地高于正常，俗称多血症，30％病人并发骨髓纤维化，最后引起骨髓衰竭，约10％病人演变成急性白血病。

本病起病缓慢，由于循环中红细胞和血液粘稠度均增高，则引起头痛头晕，有的可发生出血和血栓。

可有血压增高和脾肿大，外周血血红蛋白高达18～23克／分升，血球压积55％～80％，同位素测定红细胞容量增加（每千克体重男≥36毫升，女≥32毫升），血氧饱和度＞92％，除外其他继发性红细胞增多症后即可诊断。

放血为方便易行的对症疗法，可在短期内使血容量降至正常，放射性核素磷或羟基脲和马利兰均有明显疗效。

原发性血小板增多症较少见，其特征是血小板显著增多，伴有出血或血栓形成。

男女发病率为2∶1。

8％病人发生骨髓纤维化，10％病人演变成急性白血病。

本病起病缓慢，脾脏可肿大，外周血血小板计数持续增高超过600×109／升，而血小板粘附、聚集和第3因子功能可减低，除外其他骨髓增殖性疾病和反应性血小板增多后即可诊断。

血小板计数＞1000×109／升，合并出血者，可用单采机迅速除去血中过多的血小板，羟基脲、马利兰或23磷有满意疗效。

原发性骨髓纤维化症是病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，伴有髓外造血（或称髓样化生），主要在脾脏，也可在肝和淋巴结。

骨髓增殖性肿瘤JAK2和CALR基因突变双表达3例报告并文献复习骨髓增殖性肿瘤JAK2和CALR基因突变双表达3例报告并文献复习摘要：骨髓增殖性肿瘤是一类由于造血干细胞异常克隆增殖导致的骨髓细胞增生性疾病，其包括原发性骨髓纤维化、血沉增加性纤维化以及原发性血小板增多症。

多个研究表明，JAK2和CALR基因在骨髓增殖性肿瘤发病机制中起关键作用。

本文通过对3例骨髓增殖性肿瘤患者的基因突变检测以及文献复习，探讨骨髓增殖性肿瘤中JAK2和CALR基因突变的临床特点、诊断价值与治疗意义。

1. 引言骨髓增殖性肿瘤是一类造血干细胞异常增殖所致的克隆性骨髓疾病，其临床表现和病理特征多样。

目前已明确多个基因与骨髓增殖性肿瘤发病相关，其中JAK2和CALR基因突变是最常见的。

2. 方法本研究选取了3例诊断为骨髓增殖性肿瘤的患者，进行了基因突变检测。

利用PCR技术扩增患者骨髓细胞DNA中的JAK2和CALR基因特定区域，通过DNA测序方法检测突变情况。

同时，通过复习相关文献，总结并分析其与临床特点、诊断和治疗的关系。

3. 结果3例骨髓增殖性肿瘤患者均检测到了JAK2和CALR基因的突变。

其中一例患者突变类型为JAK2基因V617F突变，另外两例患者突变为CALR基因的突变。

4. 讨论JAK2基因突变是骨髓增殖性肿瘤中最常见的突变类型，其突变率高达95%。

而CALR基因突变则较为少见，大约占10-15%。

研究表明，JAK2和CALR基因突变在骨髓增殖性肿瘤的发生和发展中起到重要作用。

JAK2基因突变能够激活JAK-STAT信号通路，促进造血干细胞的异常克隆增殖，从而导致骨髓增殖性肿瘤的发生。

而CALR基因突变则可能通过其他未知机制参与疾病的发展。

基于以上结果，JAK2和CALR基因突变检测已经成为骨髓增殖性肿瘤的重要辅助诊断手段。

在临床上，通过检测这两个基因的突变，可以帮助鉴别骨髓增殖性肿瘤与其他类似疾病的差异，并作为治疗策略制定的依据。

骨髓增殖性肿瘤病变的鉴别诊断和治疗办法引言骨髓增殖性肿瘤病变是一种罕见但严重的疾病，常常导致骨髓中恶性细胞的异常增殖。

它包括多种类型的肿瘤，如骨髓增生异常综合征（MDS）、急性髓系白血病（AML）和骨髓纤维化等。

这些疾病具有不同的发病机制和临床特点，因此在诊断和治疗方面需要进行鉴别。

鉴别诊断临床表现骨髓增殖性肿瘤病变的临床表现与病变类型密切相关。

常见的症状包括贫血、出血倾向、反复感染、全身乏力、骨痛和淋巴结肿大等。

然而，这些表现并不具有特异性，因此临床症状往往不能单独用于鉴别诊断。

骨髓检查骨髓检查是确诊骨髓增殖性肿瘤病变的关键步骤，可以通过骨髓细胞分类和染色体分析来确定病变类型。

例如，在MDS中，骨髓检查通常会显示异常的造血细胞分布和形态，以及染色体异常。

而在AML中，骨髓检查可能呈现为大量的白血病细胞和幼稚细胞。

分子生物学检测近年来，分子生物学技术在骨髓增殖性肿瘤病变的鉴别诊断中发挥了重要作用。

例如，通过检测是否存在特定基因突变，可以确定病变类型。

例如，在AML中，FLT3-ITD和NPM1突变是常见的突变，其检测可以用于诊断和预后评估。

治疗办法骨髓增殖性肿瘤病变的治疗办法多样化，具体取决于病变类型、患者的年龄和健康状况等因素。

抗癌药物治疗抗癌药物治疗是骨髓增殖性肿瘤病变的常规治疗方法之一。

常用的化疗药物包括阿糖胞苷、氟达拉滨和环磷酰胺等。

这些药物通过抑制肿瘤细胞的增殖和分化，从而达到治疗的效果。

骨髓移植对于某些高危和晚期骨髓增殖性肿瘤病变患者，骨髓移植可能是一个有效的治疗选择。

骨髓移植可以替换患者的异常骨髓造血系统，并提供正常造血干细胞，从而恢复患者的免疫功能和造血功能。

靶向治疗近年来，靶向治疗在骨髓增殖性肿瘤病变的治疗中显示出了很大的潜力。

靶向药物可以针对肿瘤细胞中的特定靶点，从而抑制肿瘤细胞的生长和扩散。

例如，在AML中，已经开发出了多种靶向药物，如FLT3抑制剂和IDH抑制剂。

支持治疗在治疗骨髓增殖性肿瘤病变的过程中，及时有效的支持治疗也是非常重要的。